南征教授运用药对治疗慢性肾脏病经验

于 敏，刘世林，李安冬，南 征

（1.解放军总医院第五医学中心肾脏病科，北京 100071；2.长春中医药大学，长春 130017；3.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

慢性肾脏病（CKD）是指肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）≥3 个月，可以有或无肾小球滤过率下降，常见血尿、蛋白尿、水肿、高血压、肾功能异常等临床表现，是原发性和各种继发性肾脏疾病以及各种先天、遗传性肾脏疾病的临床统称[1]。文献报道，全球的CKD 发病率为11%～13%[2]，我国本病的发病率也呈上升趋势，为9.4%～12.1%[1]。本病的治疗难度较大，目前尚无根治手段，如果不及时有效治疗，常进展为终末期肾脏病（ESRD）。近年来中医药治疗本病取得较大的进展，尤其在减轻患者症状，降低尿蛋白，改善影响肾小球硬化、肾间质纤维化以及延缓肾脏病进展等方面的优势日益凸显[3]。“药对”是中药方剂配伍中最核心的组方形式[4]，也是临床常用且相对固定的中药配伍基本形式[5]。具有用药配伍精简、病证针对性强的特点。

南征教授系首届全国名中医，全国名老中医药专家学术经验继承指导老师，卫生部、国家中医药管理局糖尿病重点专科、学科学术带头人，享受国务院政府特殊津贴，长春中医药大学附属医院主任医师，教授，博士研究生导师，从事中医内科临证、科研、教学56年有余，运用中医药治疗慢性肾脏病经验丰富，尤其擅长采用药对治疗慢性肾脏病，疗效显著。现将南征运用药对治疗慢性肾脏病经验总结如下，供同道参考。

1 病因病机

慢性肾脏病的病情复杂，发病率较高，治疗难度相对较大。现代多数医家将本病归属于中医的“水肿”“关格”“癃闭”“水毒证”[6]等疾病范畴。南征认为本病的发生和发展应当责之于先天禀赋不足，肾精亏虚，肾中阴阳水火失衡；或过饥、过饱、五味偏嗜等饮食失宜，过饥则后天脾胃气血之化源不足无以濡养先天之精，久必肾中精气不足，过饱、五味偏嗜则损伤脾胃，土虚水竭，进而及肾；或痰湿内生，阻滞气血，壅遏阳气，不能下济于肾，致肾精不足，命火衰耗；或劳倦过度，耗精伤肾，致精亏火衰；或七情不节，郁而生毒，耗伤肾精；或外感六淫所伤，邪毒久蕴，毒随少阴经脉下犯肾之膜原、肾络，致病情加重；或久治不愈或失治误治，而致病情迁延。气滞、痰凝、血瘀、湿浊等病理产物久积体内，合而成毒，进而损伤肾络，肾间动气大伤，肾之阴阳体用皆损，久伏膜络，盘踞膜原，致脏腑虚损，肾阳衰微，真阴亏耗，命门火衰发为本病。本病虚实夹杂，病情复杂，毒损肾络、命门火衰是本病的病机关键。脾肺肾受损，水液代谢失常，升降失度，气化失司，故见尿少、浮肿、气短、头晕；脾不运化，气血耗伤，湿浊内生，胃气上逆，故见恶心、呕吐、乏力等；肾失封藏，肾精闭藏失度外溢，或风毒伤肾，精微物质随尿液排出体外，出现蛋白尿、血尿等；肾阳衰微，命门火衰，水毒益甚，故见大便溏薄、四肢厥冷等；脾肾衰败，水毒潴留，真阴衰竭，肾水枯竭，木失水养，厥阴化风，则见四肢震颤，或见水毒凌心射肺、惊厥之危象。南征根据本病的病因病机，确立了益肾解毒通络的治疗大法，用药精炼，药对配伍，疗效显著。

2 药对在治疗慢性肾脏病中的应用

2.1 补气益肾药对黄芪-黄精、黄芪-党参 黄芪，甘，微温，《神农本草经疏》“黄芪……益气，利阴气”，《本草经解》“黄芪，气味甘温。温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也”，《本草经解》“黄芪气味甘温，温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也”，具有补气益精、利尿消肿的作用，归肺脾肾经。上入于肺，有养阴润肺之功，中入于脾，有滋养脾阴之效，下入于肾，能补阴血填精髓、理虚弱，且能通调水道，利尿消肿[7]。现代药理研究表明，黄芪能调节水和电解质平衡，保护肾脏微组织结构而减少蛋白尿，缓解水肿症状[8]，具有抗炎作用，可调节糖、脂代谢，抑制纤维化等[9]。黄精，甘平，养阴润肺，补脾益气，滋肾填精，《日华子》“补五劳七伤，助筋骨，止饥，耐寒暑，益脾胃，润心肺。单服九蒸九暴，食之驻颜”，《本草易读》“补中气而安五脏，益脾胃而润心肺，填精髓而助筋骨”。Chen Y 等[10]从现代药理作用的角度分析了黄精具有抗糖尿病、保护肾脏等作用。黄精多糖、黄精皂苷[11]具有降血脂、降血糖及抗病毒、抗炎作用。仝小林院士[12]运用黄芪、熟地黄、黄精三味药配伍治疗多种慢性疾病气血精阴亏虚之证。南征常选用黄芪50 g、黄精50 g 配伍，以补气益肾养阴，治疗慢性肾脏病。本病为慢性虚损性疾病，本虚标实，气血不足，肾精亏耗为本病的核心。南征主张“虚则补之”，强调“补气益肾”，选用黄芪和黄精作为调节气血不足、肾精亏耗的基本药对，协同增效，又常配伍党参、人参、熟地黄等增加补气益精的功效，或配伍覆盆子、五倍子等滋养肝肾，收敛涩精，配伍紫河车粉补气益精血，滋补虚损，正如《本草求真》所云：“紫河车，专入肝肾……凡一切虚劳损极，恍惚失志，癫痫肌肉羸等症，用之极为得宜。”

2.2 清热解毒药对土茯苓-白茅根、土茯苓-酒大黄、蚤休-爵床 土茯苓-白茅根、土茯苓-酒大黄：土茯苓，甘淡渗利，《本草正义》“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒”，《本草求真》“功有等于萆薢，治能除湿消水”。现代研究表明，土茯苓具有利尿[13]，改善糖代谢和肾功能及保护肾脏的作用[14]。白茅根，味甘性寒，《神农本草经》“主劳伤虚羸，补中益气，除瘀血、血闭、寒热，利下便”，《本草纲目》“止吐衄诸血，伤寒哕逆，肺热喘急，水肿，黄疸，解酒毒”。白茅根能清热利尿，而达利水消肿、利尿通淋之功，具有显著的降压和利尿作用[15]，还能减少血尿、蛋白尿，减轻病理改变和改善肾功能[16]。赵振昌[17]善用二药配伍治疗慢性肾衰，尤其治疗湿热偏盛者。张佩青[18]运用二药配伍自拟肾炎消白方治疗蛋白尿。南征倡导“从毒论治”本病，认为本病的病机关键为“毒损肾络、命门火衰”，故重用二药土茯苓60 g，白茅根50 g，配伍其他中药水煎口服，清热解毒除湿。南征强调内外同治，在口服汤药的同时选用土茯苓100 g 配伍酒大黄10 g 等自拟外用灌肠方进行治疗。大黄苦寒，行气通腑，泄热排毒。土茯苓和大黄配伍，祛瘀泄浊，取自《内经》“清阳出上窍，浊阴出下窍”之义，使浊毒从下窍而出，给毒邪以出路，清升浊降，促使机体恢复生理平衡，瘀毒化则病解，邪去则正安。郑丽莉等[19]认为大黄配伍土茯苓能够增强降浊利湿之功，能有效治疗慢性肾衰竭。同时南征还指出大黄为攻下驱邪之品，久用易损耗正气，故宜酒制，增加解毒通络之功效，并当分清病人体质状态，或见到因灌肠而导致大便水泻不适等应当酌情调量或中病即止，临床中须灵活使用。

蚤休-爵床：蚤休，又名重楼，苦微寒，能清热解毒，消肿止痛。《本草求原》：“活血，止血，消肿，解毒。”黄谷香等[20-21]研究重楼对肾脏疾病的作用，发现重楼具有保护肾脏和防止肾脏纤维化发生作用。爵床，微苦，寒，具有清热解毒、利湿消肿、活血止痛之功，《闽东本草》“退寒热，利水湿”，《本经逢原》“爵床，善通血脉”。陈清杰[22]采用系统溶剂法对爵床的抗肾炎活性进行筛选研究，得出其主要成分石油醚、乙酸乙酯和水具有明显抗肾炎活性作用。南征常将蚤休5 g、爵床10 g 配伍使用，以清热解毒，利尿通淋，治疗慢性肾炎之水肿、尿蛋白、尿隐血。临床中常常发现患者出现咽喉红肿热痛等症状，常加金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶、马勃、郁金等清热解毒利咽，清上治下，上下同治，以增药效。尿酸增高或有痛风石可增加猫爪草、山慈菇清热解毒消肿，秦艽、秦皮除湿通利。

2.3 通络

2.3.1 祛风通络药对全蝎-核桃、蝉蜕-僵蚕 全蝎-核桃：全蝎，味甘辛，有毒。《神农本草经》记载：“入足厥阴经……非辛温走散之性，则不能祛风逐邪，兼引诸风药入达病所也。”《本草纲目》：“蝎乃治风要药，俱宜加而用之。”《本草征要》：“善逐肝风，深透筋骨。……独入厥阴，为风家要药，全用者谓之全蝎。”《玉楸药解》：“全蝎……穿筋透骨，逐湿除风。”全蝎专入肝经，性善走窜，善于搜风，通络止痛，且能解毒而散结消肿。研究表明，全蝎能够增强小鼠的免疫机能[23]，具有抗炎作用[24]。王勃等[25]通过临床观察发现全蝎能有效改善症状，减少蛋白尿，对于治疗慢性肾炎蛋白尿有较好的作用。核桃，甘温，归肾、肺、大肠经，具有补肾固精、温肺定喘之功效。《本草汇言》：“气薄味厚沉而降，阴中之阳。入手足厥阴经血分。”《医学衷中参西录》：“多含油质，将油榨出，须臾即变黑色。为滋补肝肾、强健筋骨之要药。”《普济方·卷九十三》诸风门中将全蝎和核桃肉同用治“中风手足不遂，肢节疼痛”。《仁斋直指方》风缓证治中在蝎附散中加入核桃肉治疗肝肾气虚、风入筋骨、手足缓弱者。南征倡导“久病入络”思想，认为慢性肾脏病蛋白尿的出现常因风邪内扰，肾络受损，肾失封藏，故常选用全蝎3 g，核桃2 个（带壳打碎），二药配伍，搜风通络，兼能益肾固精。

蝉蜕-僵蚕：蝉蜕，甘寒质轻，具有疏散风热之功效。《玉楸药解》：“蝉蜕……发表祛风，退翳消肿。”《本草类要》：“味辛、气平，入手太阴肺经，发表祛风，退翳消肿。”王好古：“蝉性蜕而退翳，蛇性穿而祛风，因其性而为用。”研究表明，二药配伍具有抗感染、抗氧化的作用，能够改善脂质代谢，减少蛋白尿，抑制肾小球系膜细胞的增殖[26]。僵蚕，咸、辛，具有息风止痉、祛风止痛、化痰散结之功，《玉楸药解》“僵蚕……活络通经，祛风开痹”，《本草思辨录》“僵蚕劫痰湿而散肝风”，《神农本草经疏》“僵蚕，性辛温，辛能散，其功长于祛风化痰，散有余之邪”。蝉蜕和僵蚕均为虫类药，在临床中应用广泛，这一药对最早出自于杨栗山《伤寒瘟疫条辨》所创的升降散，具有疏散风热、息风止痉等功效。张宗礼[27]常运用僵蚕、蝉蜕治疗顽固性蛋白尿。汪慧惠[28]通过实验研究表明，蝉蜕和僵蚕均能有效降低系膜增生性肾小球肾炎大鼠24 h尿蛋白。杜雅静[29]通过观察蝉蜕、僵蚕治疗系膜增生性肾炎模型大鼠的效果发现，该药对亦能减少蛋白尿，减轻系膜基质积聚，抑制肾小球系膜细胞的增殖。南征常用蝉蜕10 g、僵蚕10 g 治疗慢性肾脏疾病顽固性蛋白尿者，认为二药均为虫类药，为血肉有情之品，易于人体吸收，且能祛风通络，正如叶天士所说“病久则邪风混处其间，草木不能见其效，当以虫蚁疏络逐邪”，吴鞠通所言“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破”。

2.3.2 活血化瘀通络药对穿山甲（甲珠）-血竭、桃仁-红花、益母草-丹参 穿山甲（甲珠）-血竭：穿山甲，咸，微寒，善于走窜，行散走窜，活血散瘀，通行经络。《本草纲目》：“除痰疟寒热，风痹强直疼痛，通经脉。”《本草再新》：“搜风去湿，解热败毒。”《医学衷中参西录》：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之。”穿山甲具有降低血液黏稠度和抗炎的作用[30]。血竭活血化瘀止痛，止血。《本草纲目》：“如人之膏血，其味甘咸而走血，盖手足厥阴药也，肝与心包皆主血故尔。河间刘氏云，血竭除血痛，为和血之圣药是矣。”《本经逢原》：“血竭……取以调和血气，而无留滞壅毒之患。”研究发现，血竭素高氯酸盐可以抑制高糖诱导的人肾小球系膜细胞结缔组织生长因子的表达[31]，抑制高糖/SGK1 通路，防治糖尿病肾病肾纤维化，保护肾脏功能[32]。南征常选用穿山甲6 g，血竭3 g 配伍使用，活血化瘀止血，通行经络。常配伍生地炭、艾叶炭、蒲黄炭、血余炭、侧柏炭等收敛止血药，或配伍小蓟、茜草、地榆、藕节、仙鹤草等凉血止血，治疗慢性肾脏病尿隐血严重者。2020 年6 月5 日，穿山甲被升为国家一级保护野生动物，其后《中国药典》（2020 年版）中未被继续收载，故南征在临床中常将穿山甲用土鳖虫5 g 代替。

桃仁-红花：二药均有活血通经、化瘀止痛的功效，用于多种血瘀证。《本经逢原》：“桃仁，入手足厥阴血分，为血瘀、血闭之专药，苦以泄滞血，甘以生新血。”《本草正》：“红花，味甘，微苦，气微凉。阴中微阳，惟入血脉，少用可活血引经，多用能破血通瘀。”《汤液本草》“桃仁，主瘀血闭，症瘕邪气”，《本草征要》“红花，通调血脉，去瘀生新”。桃仁具有抗纤维化作用[33]，能够减缓肾间质的纤维化，保护肾脏[34]；红花黄色素能够抗氧化、抑制炎症反应[35]，减少尿蛋白排泄量，对肾脏有一定的保护作用[36]，二药在临床中常常配伍使用。《医林改错》中共记载方剂33 首，其中桃仁、红花配伍使用的高达12首。侯君等[37]研究桃仁红花煎对肾损伤的影响，发现其能够抑制肾脏Wnt/β-catenin 信号通路，对大鼠肾脏损伤具有改善作用。南征常用桃仁10 g、红花10 g 配伍应用，活血通络，化瘀止痛，治疗慢性肾脏病，瘀血较重者可以选用三棱，莪术。

益母草-丹参：益母草苦辛，微寒，能够活血调经，利尿消肿，清热解毒。研究发现，益母草能够明显改善环孢素A 引起的肾功能损害[38]，改善肾内血流动力学，增加肾血流量[39]。曹宗新等[40]通过对41例难治性肾病综合征合并高凝状态的患儿进行随机对照临床试验研究，结果显示治疗组明显优于对照组，益母草注射液治疗难治性肾病综合征合并高凝状态疗效优于双嘧达莫。丹参，苦，微寒，《日华子本草》“养神定志，通利关脉”，《本草纲目》“活血，通心包络”，丹参具有抗氧化、抗纤维化作用[41]。丹参酮ⅡA 可有效改善慢性肾衰大鼠肾病理损伤，延缓肾间质纤维化进展，改善大鼠肾功能[42]。南征常用益母草10 g，丹参10 g 活血化瘀，治疗慢性肾脏病。西医学认为，肾脏疾病过程中有机体血液的“浓、黏、聚、凝”的特征，这一病理过程当属于中医学的血瘀范畴[43]。叶天士《临证指南医案》提出：“大凡经主气，络主血，久病血瘀。”南征倡导叶天士“久病入络”“久病血瘀”思想，在临床中运用活血化瘀的中药配伍，善用药对，以达活血化瘀、通达肾络之功。

3 病案举例

王某，男，51 岁，2010 年5 月9 日初诊。主诉：间断乏力3 年，加重伴眼睑浮肿4 d。3 年前无明显诱因出现乏力症状，自行休息和口服中成药（具体不详）后症状稍有缓解，其后反复间断性出现乏力、晨起眼睑浮肿症状，未予重视和治疗。4 d 前无明显诱因上症加重，并伴眼睑浮肿，为求中医药系统治疗，今日来诊。现症：乏力，眼睑浮肿，尿少，怕冷，手足心热，偶有头晕耳鸣，恶心，胃胀，反酸，食欲尚可，眠差，大便稀、日行1 次，舌淡暗苔少，脉沉细。尿常规：隐血（-），蛋白（3+）；肾功能：尿素氮7.20 mmol/L，肌酐253.00 μmol/L，尿酸433.00 μmol/L。血压：140/90 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）。既往史：高尿酸血症2 年，高血压病5 年，现规律口服厄贝沙坦，晨起1 片口服。中医诊断：慢性肾衰，气阴两虚兼瘀毒证。西医诊断：慢性肾功能衰竭，高尿酸血症，高血压病。治以益气养阴、益肾解毒通络。处方：1）人参10 g（包煎），黄芪50 g，黄精50 g，熟地黄15 g，穿山甲6 g（先煎），血竭3 g（冲服），蝉蜕10 g，僵蚕10 g，络石藤10 g，土茯苓60 g，白茅根50 g，槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g，益母草10 g，丹参10 g，猫爪草10 g，山慈菇10 g，12 剂，每日1 剂，120 mL，日3 次，水煎饭后口服。2）土茯苓100 g，酒大黄10 g，厚朴10 g，枳实10 g，牡蛎50 g（先煎），黄芪50 g，制附子5 g（先煎），金银花20 g，6 剂，水煎取汁200 mL，每剂2 d，每次100 mL，睡前保留灌肠。3）紫河车3 g，日3 次冲服；西洋参，每次5 g 加生姜3 片水煎代茶饮，每日1 300 mL 左右。4）金水宝胶囊，6 粒，日3 次，口服；碳酸氢钠片，5 片，日3 次，口服。嘱患者注意休息，低优蛋白、低嘌呤、低盐饮食，严格遵守一则八法。

2010 年5 月22 日2 诊。乏力减轻，眼睑浮肿好转，余症状均有所缓解，舌淡暗苔少，脉沉细。患者仍感胃胀、反酸，予上方加焦山楂、神曲、麦芽各30 g，炒鸡内金10 g，柴胡10 g，紫苏叶10 g，12 剂，水煎口服。余照服。

2010 年6 月3 日3 诊。乏力明显好转，眼睑浮肿消失，胃胀、反酸减轻。舌暗红、苔微黄，脉沉。尿常规：隐血（-），蛋白（2+）；肾功能：尿素氮6.40 mmoL/L，肌酐198.00 μmoL/L，尿酸323.00 μmmoL/L。血压：130/80 mm Hg。上方去焦山楂、神曲、麦芽，加秦艽10 g，秦皮10 g，12 剂，水煎口服。余照服。

2010年6月15日4诊。无乏力症状，余症状均好转。舌红苔白，脉弦。尿常规：隐血（-），蛋白（-）；肾功能：尿素氮6.1 mmol/L，肌酐79.00 μmmol/L，尿酸181 μmol/L。血压：125/80 mm Hg。予首方加秦艽10 g，秦皮10 g，6 剂，3 剂研面，加紫河车粉300 g，混合均匀，炒香封存，每次3 g，日3 次，西洋参水冲服。嘱患者注意休息，控制饮食，规律作息，避免劳累，避风寒，严守一则八法。随访半年，病情稳定，基本痊愈。

按：患者年过半百，肾气耗伤，加之多年高血压病史，故该患者以气阴两虚为本，随着病变的进展，湿瘀蕴毒，产生浊毒之邪，湿浊瘀毒之邪贯穿病程始终，弥漫三焦，终致肾精不足，毒损肾络，命门火衰，发为慢性肾脏病。在治疗上针对以上病机变化，以益气养阴、益肾解毒通络作为本病的根本大法。《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”对于本病本虚的实质，应用药对黄芪-黄精补气益肾，配伍人参、熟地黄以增强益肾气养肾精之功效，增用紫河车粉以滋补虚损。对于肌酐、尿素氮、尿酸等“浊毒”之邪，选用药对土茯苓-白茅根、猫爪草-山慈菇、秦皮-秦艽清热解毒，除湿利尿，结合土茯苓-酒大黄配伍的外用灌肠方达到通腑解毒、祛瘀化浊之目的。根据“久病入络”“久病必瘀”的特点，佐以穿山甲-血竭、蝉蜕-僵蚕、络石藤、益母草-丹参等，将活血化瘀药和虫类药以及藤类药相结合使用，增强活血化瘀通络之力。毒邪久居，伏于肾络、膜络，当以“达原饮”以透达膜原经络，故选用草果、槟榔、厚朴，三味协同增效，直达病所，使邪气溃败。病程中对于患者出现的症状还需要加减用药，灵活处理。胃胀不适者加焦山楂、神曲、麦芽、炒鸡内金消食化积，或加柴胡行气除热，疏畅气机，恶心较重者加紫苏叶、黄连等。综合全方，南征运用不同功效的药对组合，结合本病的“毒损肾络，命门火衰”的核心病机，充分体现了“益肾解毒通络”疗法的精髓。