从“肝胃不和”论治情志胃痛

王海若，常静玲，阎明源，傅 嘉，高梦霞，刘凤智，温春丽，朱陵群,*

（1.北京中医药大学东直门医院中医内科学教育部重点实验室和北京市重点实验室，北京 100700 2.北京中医药大学东直门医院脑病科，北京 100700）

胃痛，又称为“胃脘痛”，是指以上腹（胃脘部）近心窝处疼痛为主症的疾病。胃脘痛之名最早记载于《黄帝内经》，“胃病者，腹胀，胃脘当心而痛。”金元时期李杲在《兰室秘藏》中首立“胃脘痛”，将胃脘痛和心痛明确区分；明清时代《医学正传》进一步提出了治法：“古方九种心痛……详其所由，皆在胃脘，而实不在于心也。”[1]胃痛的病因主要有外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅、劳逸过度以及素体脾胃虚弱，病位虽然在脾胃，但和肝密切相关[2]。本文主要探讨情志失常所致的胃痛，临床以胃脘部胀痛、刺痛、灼痛、隐痛为主，常伴纳差，恶心呕吐，胁肋部胀满不适，反酸，嗳气等症状[3]。临床研究显示肝胃不和型胃痛患者占总数的50.6%[4-6]。现代临床疾病中，各种类型的胃炎，十二指肠炎，胃、十二指肠溃疡，胃食管反流病以及胃癌，凡以上腹部疼痛为主要症状的疾病，均属于胃脘痛的范畴[7]。现代社会人们生活节奏快，工作压力大，出现很多情志方面的问题，而胃痛的发病率也逐年上升，并显示出与情志有很强的相关性[8]。本文从中医病因、病机、辨证论治的角度分析情志所致胃痛的治法。

1 肝与胃的关系

肝、胃在生理功能上彼此促进[9]。肝胃之间，木土相克。肝在五行属木，性喜条达而恶抑郁。脾胃属土，《景岳全书·饮食门》云：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气。”故脾胃为气血生化之源，后天之本。肝主疏泄，疏通、畅达全身气机，调畅情志，调畅血和津液的运行输布。《血证论·脏腑病机论》说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化。”肝的疏泄功能正常，五脏六腑的气机通畅，经络之气运行无阻，则脾气正常上升，胃气正常通降，一升一降，相互协调。脾胃升降协调平衡，则脾胃正常纳运，饮食物得以消化，水谷精微在肝气的推动下输布全身[10]。脾胃化生的血液循于常道，化生的津液正常输布代谢，也有赖于肝气的调控。脾胃在肝的疏泄作用下才得以正常纳运，化生精气，故言“土得木而达”。脾胃纳运正常，则水谷精微充足，肝体得以濡养。肝质柔和，肝气冲和条达，疏泄机能才得以发挥，故言“木赖土以培之”。叶天士认为“阳明胃土，独挡木火之侵辱，所以制其冲逆之威也”，故胃的通降作用可防止肝气疏泄太过，化火犯胃[11]。

2 情志胃痛与肝胃不和

七情是指喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志，《素问·阴阳应象大论》说：“怒伤肝”“喜伤心”“思伤脾”“忧伤肺”“恐伤肾”，由此可见，情志与脏腑关系密切，情志可直接作用于脏腑致病。《素问·举痛论》指出：“百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”指出七情致病，是情志导致气机逆乱[12]，作用于脏腑，从而致病，而气机逆乱的本质是气机郁结。徐春甫《古今医统·郁证门》云：“郁为七情不舒，遂成郁结。”说明了七情与郁的关系。清·沈金鳌《杂病源流犀烛》中云：“诸郁，脏气病也。”提出郁与脏腑的关系。朱震亨《丹溪心法·六郁》[13]曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”说明了郁的致病在于气血的不冲和。可见七情不舒，使气机郁结，致“郁”，而肝主疏泄，调畅全身气机，调畅情志，故与“郁”相关的脏腑主要为肝，“脏气病”即为“肝气病”，所以情志不畅，使肝气郁结，肝主疏泄功能失常，从而致病。

肝主疏泄功能的失常主要表现为肝气的疏泄不及和肝气疏泄太过两个方面。《素问·六元纪大论》记载：“木郁发之，民病胃脘当心而痛。”提出了肝气郁结所致的胃痛。情志抑郁，气机郁滞，导致肝气疏泄不及，调畅全身气机功能减弱，调畅情志功能失调，肝气郁结，木郁克土，横逆犯胃，使中焦气机阻滞，中焦气机受阻，“不通则痛”[9]，故发为胃痛；《杂病源流犀烛·胃病源流》云：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”提出了肝气亢逆乘脾，导致的胃脘疼痛。暴怒或者气郁日久化热、化火，火、热之邪使肝疏泄太过，肝气亢逆，横逆犯胃，致中焦气机受阻，胃失和降，发为胃痛。肝疏泄功能失常，气机阻滞，影响胃气降浊，致胃通降功能失常，胃气上逆，引发胃痛，此为“肝胃不和”[14]。

3 从“肝胃不和”治疗情志所致胃痛

陈士铎强调“肝主痛，诸痛治肝”，提出从肝治疗痛症。夏应堂指出：“胃脘痛大都不离于肝，故胃病治肝，本是成法。”[15]进一步提出了从肝治疗胃痛。“木郁达之”，情志致病本质在肝气的郁结，故治疗应以疏理肝气，调畅气机为主要治法。

3.1 疏肝和胃止痛 对于情志导致肝气疏泄不及，肝气郁滞引起的胃痛，治疗上应以疏肝解郁、和胃止痛为主[16-18]。

四逆散是最早的疏肝经方，善于调理肝气止痛，用于治疗肝脾不和证与阳郁厥逆证。《伤寒论》曰：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”肝气郁滞，木郁乘土，见脘腹疼痛，胁肋胀痛，脉弦，属肝脾不和证。阳气内郁不达四末，手足不温，气郁中脘，胃气不降，见胃脘疼痛，属阳郁厥逆证。李中梓云：“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷。”应与胃中实寒相鉴别。方中仅有柴胡、芍药、枳实、炙甘草四味药，柴胡入肝胆经，疏肝解郁；白芍敛阴柔肝，与柴胡配伍，既能养肝之体，又能利肝之用，补养肝血的同时条达肝气，柴胡发挥升散作用又不致耗伤阴血；枳实理气解郁，助柴胡疏畅气机，又有泄郁热之效；甘草调和诸药，与白芍相伍又能酸甘化阴，缓急止痛。四药配伍，调和肝脾，透邪解郁，使气机通畅而痛止[14]。

若患者胁肋和脘腹疼痛明显，性情急躁易怒，善太息，脉弦，证属肝气郁滞，可予疏肝解郁的代表方柴胡疏肝散[19]。柴胡疏肝散出自《证治准绳》，是在四逆散的基础上去枳实，加香附、陈皮、枳壳、川芎而成。香附入肝经，善疏肝行气止痛；川芎行气止痛又能发挥活血之功效，止痛作用更强，两药助柴胡疏解肝经之郁滞，行气止痛之效显著，陈皮理气，健被克之脾土，诸药合用，疏肝行气，又长于活血止痛[20]。

肝郁日久伤阴耗血[21]，木病及土，肝血亏虚导致脾气不足，胃脘失于荣养，发为胃痛，此属肝郁血虚脾弱证，治予逍遥散。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，书中云：“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧，及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又疗室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸。”是疏肝解郁，养血健脾的代表方，善于治疗肝郁血虚脾弱引起的诸多症状。逍遥散是在四逆散的基础上去枳实，加入当归、白术和茯苓。当归助白芍养血柔肝，补血活血，白术、茯苓健脾益气，诸药合用，使肝体得以濡养，脾弱得复，胃痛自止。

《临证指南医案·胃脘痛》曰：“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。”胃痛发于中焦气机的阻滞，气机郁结日久，可引起其他诸郁，若出现气、血、痰、火、湿、食郁，可予越鞠丸治之。《删补名医方论》曰：“以气为本，若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧患无度，使冲利之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐、恶心，吞酸、吐酸、嘈杂、嗳气，百病丛生……故用香附以开气郁，苍术以除湿郁，抚芎以行血郁，山栀以清火郁，神曲以消食郁。此朱震亨因五郁之法，而变通者也。五药相须，共收五郁之效。”虽诸法并举，究其根本还是调理气机，气机通畅，则血得以行，湿得以除，热得以清，食得以消，痛得以止。

3.2 泄肝和胃止痛 因肝气疏泄太过，肝郁化火、气机不利所致的胃痛，治疗应以疏肝泄热、和胃止痛为基本准则。

左金丸是治疗肝经火郁，肝火犯胃证的代表方。肝经火郁见胁肋胀痛，肝火犯胃致胃脘疼痛，胃失和降则嘈杂吞酸、呕吐口苦，肝经实火见舌红苔黄，脉象弦数。《医宗金鉴》曰：“此泻肝火之正剂。独用黄连为君，以实则泻子之法，以直折其上炎之势；吴茱萸从类相求，引热下行，并以辛温开其郁结，惩其汗格，故以为佐。然必木气实而土不虚者，庶可相宜。左金者，木从左，而制从金也。”黄连、吴茱萸6:1配伍，重用黄连一入肝经清肝火，二清胃热，三泻心火，少佐辛热之吴茱萸以防折伤中阳，助黄连降逆，引黄连入肝经，二药共奏清肝泻火、降逆止呕之效[14]。

若肝火亢盛，火热之邪传营动血，引起烦热和出血，则治以化肝煎。化肝煎虽治疗肝郁化火证，却善清烦热，止血、止痛。化肝煎出自《景岳全书》，药物组成是青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、炒栀子、泽泻和贝母，其中陈皮理气健脾，青皮归肝、胆、胃经，疏肝破气，二药合用，调理肝气作用显著；芍药缓急止痛，养血柔肝；牡丹皮、栀子共同清泄肝热、凉血，牡丹皮善化行于常道外的瘀血，栀子可止血、止痛，泽泻、贝母加强牡丹皮、栀子泄热之效，诸药合用，肝气之郁得解，郁火得散，气逆得平，胃痛得止。

若火邪由肝扰胆，胆热犯胃，中焦气机受阻，痰热互结于胃脘，引发胃痛，属胆胃不和、痰热内扰证，治以温胆汤。胆经郁热，见胆怯易惊，虚烦多梦；胃气上逆可见呕吐痰涎；痰热内结，见苔腻微黄，脉弦滑。温胆汤首载于《备急千金要方·胆腑篇》，组成为半夏、竹茹、枳实、陈皮、茯苓和甘草，是在二陈汤的基础上加竹茹和枳实而来，《时方歌括》云：“二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹清隔上之虚热，枳实除三焦之痰壅，热除痰清而胆自宁和。”半夏、竹茹和胃止呕，燥湿化痰，竹茹入胆经，清胆除烦，枳实、陈皮理气除痰，茯苓健脾以杜生痰之源，诸药合用，共奏清胆和中、理气化痰、除烦止呕之功。

胃痛日久，耗伤胃阴，肝火郁久则耗伤阴血，损及肝肾，属肝肾阴虚，肝气郁滞证，可予一贯煎养阴滋液、疏肝调气。肝肾阴虚，津液不能上乘，可见咽干口燥、舌红少津。一贯煎由清代医家魏之琇创制，首见于《续名医类案·心胃痛门》，由北沙参、麦冬、地黄、当归、枸杞子、川楝子组成，方中重用生地黄滋养肝阴，涵养肝木，清热生津，以枸杞子滋养肝肾之阴，当归补养肝血，沙参、麦冬滋养胃阴生津，川楝子疏肝泄热，理气止痛[14]，诸药共用，滋水涵木，肝肾之阴得养，肝气得疏，胃痛得止。

4 小结

情志胃痛病位在胃，与肝、脾密切相关。在生理功能上，肝属木，性喜条达而主疏泄；脾胃属土，胃喜润而主受纳，脾喜燥而主运化。肝疏通、畅达全身气机，气机通畅，脾胃纳运正常，则饮食物得以消化吸收，水谷精微在肝气的推动和调控下输布全身。水谷精微输布于肝，濡养肝体，使肝气冲和，正常发挥疏泄功能。从病理上看，情志致病，使气机郁结，影响肝主疏泄的功能，肝气疏泄不及导致肝气郁滞，肝气疏泄太过导致肝气亢逆化火，郁气、郁火横逆犯胃，导致胃的通降功能失常，引发胃痛，此为“肝胃不和”。“肝胃不和”主要有肝气郁滞和肝郁化火两大主证，故治疗予疏肝和胃止痛和泄肝和胃止痛。

综上所述，从“肝胃不和”论治情志胃痛，治疗应着眼于调理肝气，清泄肝之郁火，兼以健被克之脾土，明确寒热虚实及兼证，辨证施治。本文具有情志胃痛的临床治疗意义，值得联系临床治疗效果进一步研究，以期为今后临床处方用药提供指导。