CRRT联合血浆置换对AAV肾损害的护理1例

曹东 单文娟 冯晓悦

抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)相关性血管炎(AAV)是一种累及多系统的小血管炎症性疾病，包括三个亚组，即肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎和嗜酸性肉芽肿性多血管炎[1]。其特征是产生丝氨酸蛋白酶-3(PR3-ANCA)或髓过氧化物酶(MPO-ANCA)自身抗体。由于肾脏血流丰富，因此是最常见的受损器官。当肾、肺、心脏同时受累到一定程度时，病情发展迅速，甚至危及生命。急诊ICU危重患者大多采用连续性肾脏替代治疗（CRRT），其提供了缓慢且相对温和的治疗，并在血液动力学不稳定和脑水肿患者中得到了应用。CRRT通过减缓血液和透析液流速，采用对流或弥散方式，交换溶质，净化血流，以及联合血浆置换可以高效快速清除血管腔内循环自身抗体和其他体液因子，能够发挥各自的优势，具有显著治疗效果[2]。

1 病例介绍

患者，女，71岁，因“咳嗽咳痰伴胸闷气喘1个月”于2021年5月1日收入我院呼吸与危重症医学科，患者1个月前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，痰液性状为白粘痰，伴胸闷气喘，无胸痛咯血，于2021年4月20日就诊于上海肺科医院，查胸部CT示左下肺少许胸腔积液，肺部占位，予以抗感染等治疗后，症状未见明显缓解，查血常规示Hb 90 g/L，白细胞16.7×109/L、中性粒细胞百分比90.4%，肝功能示转氨酶正常，白蛋白26 g/L，血糖12 mmol/L，尿素氮14.3 mmol/L，肌酐187 mmol/L，CT下行左肺病灶穿刺及彩超下胸腔闭式引流，病理回报阴性。2021年5月1日于我院急诊查血常规：红细胞1.78×1012/L、血红蛋白56 g/L、白细胞22.15×109/L、中性粒细胞百分比95.1%、血小板24×109/L；大生化：白蛋白26.9 g/L、尿酸569 μmol/L、尿素26.06 mmol/L、肌酐621 μmol/L、二氧化碳16.7 mmol/L、钾3.17 mmol/L、钠128.0 mmol/L、氯97.0 mmol/L；C-反应蛋白（CRP）54.13mg/L,N末端B型钠尿肽原41 600 pg/ml,急诊拟“左肺肺部阴影”收治于呼吸与危重症医学科，5月7日患者因“肌酐进行性升高、脑钠肽（BNP）明显升高”转入急诊重症监护室，予以重症监护、经鼻高流量氧疗、哌拉西林他唑巴坦抗感染，因心力衰竭、肾衰、少尿，予放置右颈血滤管行CRRT治疗改善肾功能、减轻心脏负荷、纠正电解质紊乱；复查血红蛋白66 g/L，予预约输注3 U悬浮少白细胞红细胞纠正贫血；复查白蛋白26.9 g/L，予静脉补充白蛋白、加强肠内营养支持以及抑酸盐酸罗沙替丁醋酸酯护胃等对症支持治疗。5月8日患者查抗髓过氧化物酶抗体58.31 RU/ml较前升高，抗蛋白酶3抗体：0.26 RU/ml，C-ANCA（-），P-ANCA（+）；自身抗体阴性。请风湿科会诊，考虑ANCA相关性血管炎肾功能不全；可考虑激素冲击治疗，血浆置换清除体内有害抗原抗体，环磷酰胺（CTX）治疗。患者治疗后ANCA、肌酐、尿素、CRP显著下降，尿量增多，予暂停CRRT和血浆置换治疗，均未出现导管感染、溶血以及破膜等不良反应，患者转入风湿免疫科进行专科治疗。

2 护理

2.1 病情观察

ANCA相关性血管炎的发病机制复杂而独特，不同类型的AAV具有全身性炎症的非特异性症状，例如发热、体质量减轻、全身不适、疲劳、关节痛和肌痛，好发于老年人，虽然各个系统都会受累，但肺部和肾脏受到的影响最为严重。患者转入急诊重症监护室，予特级护理，责任护士密切监测患者神志、瞳孔、生命体征、面色和末梢循环温度的变化，同时密切观察患者病情变化，在病情急性发作期，有发热的患者应注意通过物理方法降低体温，同时监测患者体温变化。记录24 h出入量、尿量、尿液颜色的变化，观察有无蛋白尿、血尿、各种管型；观察患者有无皮肤瘀斑、紫癜或溃疡、关节和肌肉疼痛、下肢水肿等全身症状；有无呼吸道症状，如咳嗽、过敏性鼻炎、鼻窦炎、支气管哮喘、痰中带血甚至咯血等;有无激烈而持久的胸痛，有无腹痛、腹泻、腹部包块、便血等消化系统症状，血容量不足、心律失常引起的心肌梗死、低血压、休克等。遵医嘱按时复查心电图、尿常规、血常规，定期检查肺部情况，详细记录各项监测指标，为明确诊断及治疗和护理提供可靠的临床资料。

2.2 心理护理

ANCA相关性血管炎的诊断会对患者产生生理和心理方面的影响。大约10%的患者可能会出现与该种疾病相关的并发症，如中风、心肌梗死、肾衰竭、癌症、失明、胃溃疡等，患者在面对该种疾病并发症时都面临着一系列挑战，包括疾病的严重性、各种心理症状和感受（出现焦虑、恐惧、悲伤等不良情绪）、ICU综合征（如幻觉、妄想狂、噩梦），我们运用认知行为疗法(CBT)可有效减轻心理负担及心理健康环境中的幻觉和偏执妄想。我们还通过虚拟现实 (VR)技术等传递积极乐观向上的心理内容，VR 环境创造了身临其境和多感官的体验。开发有效的分心策略并重塑疼痛感知，VR 技术已经在其他医院环境中的成人案例中证明了其有效性，例如烧伤病房或癌症病房[3]。

责任护士向患者及其家属详细解释病情、血浆置换和CRRT的原理及效果、注意事项和可能出现的不良反应。根据患者需求调整健康教育计划，营造良好的就医氛围，针对患者的不同情绪状态，可鼓励患者采取听音乐、看视频、聊天等形式缓解负性情绪，争取患者家属及社会的支持。大多数患者都会经历一个漫长而痛苦的治疗过程，疾病、高昂的医疗费用、对死亡的恐惧，都会带来无形的精神负担。因此，治疗过程中责任护士可以联系患者家属或支持单位（通过电话、家庭随访等方式），根据患者的心理问题与其沟通，缓解其负面情绪[4]，从而提高服务满意度。

2.3 CRRT和血浆置换运行管理

2.3.1 监测生命体征充足的血容量是CRRT正常运行的前提条件[5]。密切监测患者生命体征、血氧饱和度等，一旦出现异常，及时通知医生处理，严格执行补液措施，减慢CRRT和血浆置换的滤出量。记录24 h出入量，及时留取血标本，做好凝血、电解质等各项指标监测，警惕并发症先兆反应，发现后及时采取干预措施；治疗过程中，责任护士密切监测机器的跨膜压、静脉压与动脉压等参数。责任护士密切关注各管路压力变化，动态比较各参数变化的意义，合理设置报警范围，及时处理高压报警。予以生理盐水冲洗，可有效降低滤器跨膜压（TMP）。责任护士密切关注滤器凝血情况，防止破膜。未出现CRRT压力过高导致运行暂停等情况。

2.3.2 容量管理危重患者中体液超负荷与死亡率增加有关，还会导致多种并发症，如肺水肿、心力衰竭、伤口愈合延迟、组织破裂和肠道功能受损[6]。因此，容量状态的评估对于危重患者的早期管理至关重要。为了恢复心输出量、血压和肾灌注，充分的液体复苏是必不可少的。实现适当水平的容量管理需要了解潜在的病理生理学、容量状态评估、选择适当的容量补充解决方案以及组织灌注的维持和调节。成功的液体超负荷治疗取决于对个体容量状态的精确评估、了解超滤液体管理的原则以及明确的治疗目标。CRRT和血浆置换期间的容量管理是一个动态过程，包括3个相互关联的目标：维持CRRT和血浆置换管路的通畅性，等离子体电解质的维持和酸碱稳态以及患者体液平衡的调节[7]。责任护士和医生通过监测患者CVP水平和利用B超监测下腔静脉宽度等方法共同综合评估患者液体水平，其中下腔静脉（IVC）直径的测量也可以用于评估容量状态。IVC的正常直径为1.5～2.1 cm，如果IVC直径<1.5 cm，则认为容量减少，而IVC直径>2.1 cm，则表明容量过多。结合患者容量状态的精确评估个体化制订液体管理目标，通过输注泵和微量泵严格控制输注液体量，统计每小时液体出入量，从而计算出患者每小时CRRT脱水量、补液量。而血浆置换通过要交换的血浆量决定滤出液的量。通过有效去除液体而不损害有效循环液体量来优化液体平衡，从而保持组织灌注。患者在CRRT联合血浆置换治疗期间，患者未出现低血压等组织灌注不足情况。

2.3.3 抗凝管理抗凝的目的是使患者并发症最小化的同时保持体外循环的通畅。适当的抗凝作用是凝血和出血之间的微妙平衡。目前，CRRT有多种全身和局部抗凝模式。在世界范围内，普通肝素是使用最广泛的抗凝剂，所有全身性抗凝模式均有明显的不良反应，其中最严重不良反应的是肝素诱导的血小板减少症（HIT-II）和出血，其次还有促炎作用以及由于肝素耐药性导致的无效抗凝作用。预防凝血的策略包括一般措施，例如盐水冲洗和在线预稀释，以及不同的抗凝剂，例如未分级的低分子量肝素，肝素涂层的膜（例如oXiris）和局部柠檬酸盐抗凝（RCA）。大多数ICU患者局部柠檬酸盐抗凝治疗对CRRT的抗凝治疗是安全有效的[8]。局部柠檬酸盐通过结合和螯合游离的钙离子来防止体外循环中凝血的能力，游离钙是内在和外在凝血级联中的关键辅助因素。一分子柠檬酸盐结合两个钙阳离子，形成柠檬酸钙复合物。局部柠檬酸盐对体外回路进行抗凝，对患者没有抗凝作用。与全身性抗凝相比，RCA可以延长过滤器的运行时间，减少出血，有效控制酸碱状态，并减少诸如HIT-II的不良事件[9]。此患者通过精准化抗凝管理未发生出血和过滤器凝血情况。

2.3.4 体温管理体温过低是CRRT常见的并发症，可增加ICU死亡率。CRRT期间患者的体温调节受到损害，导致体外血液循环造成的热损失增加。密切监测患者的体温以及标准化体温测量在预防体温过低中起着关键作用。我们也要早期识别体温过低的症状和导致体温过低的危险因素。其中潜在的内分泌失调（甲状腺功能低下症，低血糖症和糖尿病性酮症酸中毒），可能诱发或加剧体温过低的症状，以及血液重新进入患者体内的温度还受透析液温度、环境温度、体外管路的长度和体外循环的热导率的影响。我们除了精确测量体温并密切监测呼吸和心脏状况，还将EICU室温保持在22～24℃，同时应用升温毯帮助患者快速升温，以维持患者体温为36.5～37.0℃，患者经过早期保暖干预，CRRT联合血浆置换期间未出现低体温现象。

2.3.5 预防感染该例为老年患者，应用激素和免疫抑制类药物，易致白细胞和中性粒细胞降低，患者身上管路多，免疫力低下，做好导管相关血流感染的预防显得尤为重要。科室成立感染控制专职团队，严格无菌操作，做好手卫生，预防交叉感染，同时避免各种导管长时间暴露，每日予置管部位换药，尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖，定期更换置管穿刺点覆盖的敷料，无菌纱布每2 d更换1次，无菌透明敷料每周更换1～2次，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应立即更换，并观察局部有无红、肿、热、痛、分泌物情况，保持导管连接端口的清洁，注射药物前应采用75%乙醇或含碘消毒剂消毒，待干后方可注射药物，如有血迹等污染时立即更换，责任护士每天评估保留导管的必要性，不需要时提醒医生尽早拔除导管，预防感染。

2.4 CRRT和血浆置换并发症的护理

2.4.1 低血压CRRT主要并发症之一是低血压,即CRRT中或CRRT后立即出现收缩压下降<20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或平均动脉压下降10 mmHg，表现为头晕、肌肉痉挛、恶心、呕吐、呼吸困难以及迷走神经症状（如打哈欠、叹息、声音嘶哑等），其可能与几种不同的机制有关，包括血容量不足、心肌功能改变、全身血管阻力变化和心律失常[10]。尽管《肾脏疾病改善全球疗效指南》建议对血流动力学不稳定的患者使用CRRT而不是间歇性血液透析，但仍需要采取一些预防措施以降低CRRT期间发生低血压的风险。

CRRT中低血压的急症处理主要包括以下情况：①根据低血压的严重程度动态调整超滤速度；②给患者摆头低足高位，躯体保持水平，但双下肢要比头部高15°～30°；③需要尽快补液，给予250～500 ml生理盐水快速补液，生理盐水或白蛋白均可；④给予吸氧；⑤立即协助医师对患者进行心、肺听诊，腹部触诊以及血管通路查体，再做床边心电图，排除有无急性心肌梗死或恶性心律失常等；⑥低血压无法用生理盐水补液纠正的患者，如同时存在发热、寒战、胸痛、腹痛或呼吸困难，应立即进一步检查治疗。

2.4.2 代谢并发症有严重肝功能衰竭、乳酸性酸中毒休克、严重低氧血症的患者存在柠檬酸盐蓄积的风险。RCA可能导致两种不同的情况：柠檬酸盐超载和柠檬酸盐蓄积，分别对应的是代谢性碱中毒和代谢性酸中毒，这种情况下评估氯离子和乳酸水平以排除其参与代谢性酸中毒至关重要。这种情况有时需要停止柠檬酸盐给药，并增加体外回路对柠檬酸钙复合物的清除率。RCA的监视包括测量离子钙和总钙的含量，以确定[总钙/游离钙]的比例并遵循其动力学。在前一天的24 h内比率显著增加或比率超过2.5，则表明柠檬酸盐蓄积，在补充钙的过程中来纠正难治性离子性低钙血症也易导致柠檬酸盐的积累。柠檬酸盐超载是常见且可纠正的，可以通过降低CRRT血流速度抑制血液的流速，而血流速度通过柠檬酸盐泵的自动控制直接与柠檬酸盐摄入量螯合。为了去除柠檬酸钙复合物，可能有必要提高滤出液流速（透析液或超滤流速取决于所采用的CRRT方式），使用低钠和/或富氯的透析液或替代溶液也可以防止柠檬酸盐超载。

2.4.3 电解质紊乱电解质紊乱也是RCA的常见现象。如果使用不当，柠檬酸盐对阳离子钙的螯合以及在废液中去除钙会导致低钙血症和低镁血症。重要的是，必须在开始RCA之前检查游离钙水平，以正确应用已建立的RCA方案。尽管有足够的外周钙静脉泵入，但持续的游离性低钙血症应被视为柠檬酸盐蓄积的警告信号。如果增加钙的泵入剂量不会改变离子钙，这可能意味着新添加的钙被柠檬酸盐螯合。总钙水平将由于不再代谢的柠檬酸钙复合物的增加而增加。因此，定期遵循[总钙/游离钙]比率的变化，该变化保持在2.5以下。低镁血症的发生机制与低钙血症相同，镁也被柠檬酸盐螯合，尽管亲和力较低。因此，有必要补偿镁的剂量或含镁的替代液。在柠檬酸盐超负荷的情况下会发生高钠血症，肾脏替代疗法可使钠水平恢复到其生理范围。如果发生严重低钠血症（<125 mmol/L），建议在最初24 h内不要将钠水平增加超过10 mmol/L，这意味着要密切监测血钠水平。

2.4.4 出血透析导管置入过程中可能会出现出血并发症，特别是置管过程中意外损伤动脉情况下，这可能会导致穿刺部位出血或血肿，并伴有局部并发症（动静脉、气道或神经压迫）。另外休克和凝血功能异常（凝血因子消耗、肝衰竭）、血小板减少、体外循环中的血小板破坏以及抗凝药物选择不当也会增加出血风险。该患者出血并发症已大大减少，主要有两个原因：使用超声引导放置透析导管，以及使用RCA代替全身性肝素抗凝治疗。

2.4.5 血浆置换血浆置换最常见的并发症是瘙痒和荨麻疹[11],在输注新鲜血浆后出现，首先减慢血浆输注速度，其次使用糖皮质激素和抗过敏药物，该患者瘙痒和荨麻疹症状较前减轻。

3 小结

ANCA相关性血管炎常起病快，进展迅速，可累及多系统器官甚至死亡。既往对于ANCA相关性血管炎的治疗很局限，基本沿用常规的免疫抑制药如糖皮质激素、环磷酰胺等，这些药物作用广泛，不良反应较多，疗效也并不理想。此患者应用CRRT和血浆置换，不仅可以实现持续缓慢超滤和自身抗体以及溶质清除，还有助于清除炎症介质，包括促炎细胞因子、趋化因子和补体。CRRT和血浆置换在ANCA相关性血管炎支持治疗中发挥着重要作用，能改善肾功能、减轻心脏负荷、纠正电解质紊乱，特别是对ANCA相关性血管炎肾损害患者，疗效显著，能够降低病死率。