肺结核患者生活质量及影响因素的研究状况

顾艳楣 庄园 茅欣欣 陈昊洋 沈碧玉

结核病（TB）是一种严重危害人类健康的慢性传染病,结核菌可侵犯人体全身各个器官及系统，主要累及肺部。肺结核（PTB）可表现为长期反复咳嗽、咳痰、低热、咯血、胸闷、呼吸困难等，治疗周期长达6～36个月，严重影响着患者的生活质量[1-3]。长期的治疗以及疾病容易复发也给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担。有研究表明[4]，肺结核患者的生活质量明显低于健康人群，而随着经济的发展，在治疗疾病的过程中，越来越多的肺结核患者也重视生活质量的保障。医护人员在关注治疗效果的同时，也应该更加关注患者的生理心理状况，帮助他们保持良好的心理状态，重返社会。本文就PTB患者生活质量现状及影响因素的研究进展进行综述，为提高PTB患者生活质量提供科学依据。

1 PTB患者生活质量现状

1.1 生活质量的定义

生活质量也被称作生命质量，1993年，世界卫生组织（WHO）将生命质量[5]定义为处于不同文化和价值体系中的个体对与他们有关的生存状况的体验,其中包括身体、心理、社会、生活环境以及个体对自身价值和自我实现的认知,以及对社会的责任和义务。它最早起源于社会指标，后经Karnofsky等[6]的研究与应用，开创了生活质量在医学领域的研究与应用的先例。

1.2 生活质量测评工具

PTB患者生活质量测量工具通过生活质量量表来测评。一般可分为普适性量表与疾病特异性生活质量量表。目前我国尚无统一针对结核病的专用测评量表。现在广泛性应用于临床信效度较高的量表有美国简明生活质量量表（SF-36），症状自评量表（SCL-90）等。我国针对结核病的特色自评量表一般都是由我国学者直接翻译国外量表并结合我国国情修改而来，如2008年杨本付等[7]研制的我国首个用于测量和评价结核病患者生活质量的量表—结核病患者生存质量测评工具 (QLI-TBV1.0)，虽然也能反映结核病患者的生活质量，但与SF-36相比其使用面仍待推广，信效度仍待检验。陈留萍等[8]研制的肺结核病患者生命质量测定量表（QLICD-PT），采用了慢性病共性模块与特异性模块相结合的方法。经初步考评具有良好的信度，效度中有较少的模块存在相关系数较低的情况。

1.3 国外PTB患者生活质量现状

美国一项研究[9]显示，肺结核作为长期存在的慢性传染病，已经影响了患者生活质量的所有方面，包括一般健康认知、躯体感觉、心理健康、精神健康以及身体、社会和角色功能。尽管目前的医疗水平足以使结核病得以控制与好转，其对患者生活质量仍存在长期或短期的影响。后期相关团队在对60篇文献做的一篇综述[10]中也提到，发达国家PTB患者由于受疾病的影响往往找不到好的工作，经济受到影响，以及肺结核的传染性，使患者及家人遭到排斥，患者的生活质量明显下降。在印度尼西亚，Ika Sartika等[11]应用WHO的生存质量测定量表简表（QOL-BREF）对81例正在接受肺结核治疗的患者进行了调查，结果表明，PTB患者生活质量普遍很低，超过一半的患者自我感觉生活质量很低，不到1/5的患者表示只对自己的一般生活质量满意。在印度的一篇综述[12]中也提到，结核病患者的生活质量明显下降，且生活质量的下降也会增加患者的发病率。可见，在国外无论是在发达国家还是发展中国家，肺结核患者的生活质量均下降。

1.4 国内PTB患者生活质量现状

在我国，众多学者采用各种量表分析了不同地区PTB患者的生活质量现状，发现PTB患者的生活质量均明显低于正常人。在上海，王功琪等[13]通过美国简明生活质量量表（SF-36）调查了206例PTB初治患者，通过与健康对照人群的对比发现，患者生活质量方面生理总分与心理总分均低于正常人群。吕嘉春等[14]通过对PTB患者的调查研究发现，PTB患者无论是生理状况还是心理状况方面的生活质量明显下降。陈留萍等[15]运用肺结核患者生命质量量表（QLICD-PT）评估患者的生活质量现状，发现PTB患者生活质量也明显低于常人。可见国内PTB患者生活质量现状也同样不乐观。一项meta分析[16]表明，在全球范围内PTB患者的生活质量全面下降，无论是生理方面还是心理方面，患者的生活质量评分都较低。综上可知，国内外PTB患者生活质量下降是一个普遍存在的现状且对患者的生理心理均造成了一系列的影响，医护人员有必要探寻导致患者生活质量下降的影响因素。

2 PTB患者生活质量影响因素

2.1 社会人口学因素

PTB患者生活质量下降与患者社会人口学因素息息相关。国外学者[17]经研究发现PTB患者的生活质量与患者的年龄、体质量指数（BMI）、社会支持、运动都具有相关性，但性别差异对患者生活质量并无太大影响。在我国深圳，研究者也发现年龄、职业类别、体质量与PTB患者的生活质量显著相关[18]，并且性别也是影响患者生活质量的相关因素。不同的研究结果对性别与生活质量影响的结论存在差别，可能与研究的测评工具不一致有关。这些文献中均提到了PTB患者的生活质量与患者的年龄存在相关性，且普遍是年龄越大，患者生活质量越低，这可能与患者随着年龄的增长对社会的满意度下降有关。且患者的生活质量与职业类别存在相关性，也从侧面反映了经济水平是影响患者生活质量的因素。PTB患者治疗周期6～18个月，长期服药是一笔较大的开销，且患者的工作受到影响，长期不工作收入减少必会降低患者的生活质量。国内外也有研究[19-20]表明，社会人口学因素中的受教育程度也是影响PTB患者生活质量的因素之一，由于受教育程度高的患者接触的知识面较广，能正确认识结核病并给予自己相关的护理，往往能保持相对较高的生活质量。而受教育程度低的患者对疾病的认识不够正确、全面，容易出现轻视疾病或者无法坚持完治疗全程的情况，最终导致疾病反复甚至耐药，生活质量越来越低。其次由于受教育程度高的患者工作相对优越，医疗有保障故经济影响较小，对生活质量的影响也相对较小。社会支持也是影响PTB患者生活质量的相关因素，家人如能给予患者一定的情感支持与物质支持，患者将能保持愉悦的心情与信心安心治病，也是改善患者生活质量的重要方面。因此，我们有必要关注患者的家庭社会背景，深入了解患者，改善患者生活质量，帮助患者早日树立重返社会的信心。

2.2 疾病相关因素

PTB患者的病程、初复治情况、合并疾病、合并症状、痰菌情况均是影响患者生活质量的因素[21-23]。Takahito等[24]发现，痰菌阳性的患者生理、心理、社会关系方面的得分比痰菌阴性的患者均低，这与痰菌阳性的患者传染性大、患者担心将疾病传染给家人及与其接触的同事等有关。一旦患者痰菌转阴，即证明患者治疗效果好转，将疾病传染给家人的风险降低，心理负担减轻，更有利于患者疾病的恢复。Masumoto等[25]发现，咳嗽、咳痰作为PTB患者最主要的症状之一，会大大降低患者的生活质量。持续咳嗽、咳痰会导致患者睡眠紊乱，长期睡眠不足会进一步加重患者疲乏症状，大大降低患者生活质量，随着治疗的推进，患者咳嗽、咳痰症状得到改善后其生活质量会明显提高。国外的一项研究[26]发现，患者白细胞数目下降是生活质量下降的主要因素，这与王卫华等[27]的研究结果一致。白细胞是反映人体免疫状况的指标，白细胞下降，一方面说明患者机体免疫力低下；另一方面说明由于抗结核药物的影响，患者无法耐受，因此会影响治疗效果，导致生活质量下降。医护人员需定期监测患者外周血细胞计数，及早发现问题，尽早进行药物干预。此外，结核复治[28]患者的生活质量要明显低于结核初治患者。这与结核复治患者心理压力大、治疗有难度有关。大量研究[29-32]指出，耐多药肺结核治愈率比较低，也会对患者的生活质量造成很大的负性影响，医务人员要多多关注耐多药PTB患者的心理状态，精心护理，帮助患者树立积极治疗的信心，从而提高生活质量。除此之外，糖尿病及艾滋病是PTB发病的危险因素，PTB合并糖尿病的患者生活质量明显低于一般PTB患者，这与糖尿病需控制饮食而PTB需要丰富饮食之间的矛盾有关，这在给治疗增加难度的同时，也是对患者的挑战，患者往往由于难以达到平衡点或治疗效果不佳造成生活质量的下降。PTB合并艾滋病更加增大了治疗的难度，双重打击会给患者的身心带来严重的影响，疾病的羞耻感会使患者更加自卑，甚至不愿与家人诉说，这类患者的生活质量中生理心理得分均明显低于一般PTB患者[33-34]。

2.3 治疗因素

2.3.1 药物的不良反应结核药种类较多，无论哪种结核药，都存在一定的不良反应[35]。国外一项研究[36]就指出，在他们的治疗机构中，一线抗结核药物不良反应的发生率高达60%。这就意味着，在抗结核治疗过程中，半数以上患者会产生药物不良反应。常见的包括胃肠道不适、肝损害，过敏反应如药物热、皮疹等，尿酸升高引起的关节痛等[37-39]。这些不舒适的体验极易引起患者对药物的抗拒，造成治疗的中断，加重病灶的进展，进一步降低患者的生活质量。有关药物不良反应的研究较多，护理人员要及时发现患者出现药物不良反应的征兆，汇报医师，提前采取相应的干预措施，尽量减少药物不良反应对患者生活质量的影响。

2.3.2 服药的依从性结核病治疗的五大原则即早期、联合、适量、规律、全程[40]。可见规律全程服药对于疾病的好转有重要影响，然而由于治疗周期延长、药物存在不良反应等因素，患者服药依从性较差，而不规律用药极易导致肺结核复发、耐药、治疗失败等不良后果。Pefura Yone等[41]的研究中就指出，在非洲，停药的发生率相当高，患者在离院后普遍存在不按时服药甚至擅自停药等行为。Kastien Hilka等[42]经研究就发现，患者服药依从性影响其生活质量。服药依从性高的患者生活质量量表生理心理方面评分明显高于服药依从性低的患者，而生活质量高也会促进患者的治愈转归。

2.4 心理因素

由于肺结核的传染性、治疗周期长、治疗过程中不良反应发生率较高等影响，PTB患者焦虑、抑郁的发生率较高[43]。中国一项有关PTB患者焦虑、抑郁现状的研究[44]中发现，PTB患者的焦虑、抑郁症状占比很高，且焦虑、抑郁状态会影响患者的治疗效果，对患者的生活质量产生负面影响，这个研究结果与国外学者Ana Paula Ceré Dos Santos[45]的研究结果一致，他们普遍认为，焦虑、抑郁作为PTB患者发生率较高的心理状态，会影响患者的生活质量，从而影响治疗的转归，医务人员要重视患者的心理状态，及早干预，改善疾病转归。

2.5 睡眠质量

睡眠障碍是影响PTB患者生活质量的一个重要因素[46]。在PTB患者中睡眠障碍的发生率较高[47-48]，这可能与肺结核属于呼吸系统疾病，疾病本身对人体造成的伤害有关，也有大部分患者由于情绪因素导致入眠困难，夜间睡眠效率较低。有研究[49]指出，睡眠障碍会直接导致患者生活质量的下降，生活质量下降后，进一步加剧患者睡眠障碍，如此恶性循环。因此，我们有必要适时评估患者的睡眠状况，保证患者的睡眠质量，提高生活质量，促进疾病的恢复。

3 小结

综上所述，PTB患者生活质量普遍偏低，由于生活质量是一个广泛而多维的概念，其影响因素也相当多，包括年龄、性别、职业情况、经济状况、受教育程度、痰菌情况、病程、患者的焦虑、抑郁程度、主观睡眠质量、睡眠紊乱、睡眠总状况、疲劳、药物不良反应、服药依从性等。目前对PTB患者生活质量的研究多处于横断面研究阶段，护理人员后期还需将重点放在提供干预措施降低相关因素对生活质量的影响上，真正将患者的需求落实到具体的方面。这需要加大对干预措施的随机对照试验研究，最终能减少相关因素对生活质量的影响，真正做到改善患者治疗过程中及治疗后的生活质量，提高护理满意度。