李文泉对瓜蒌薤白类方的认识及临床运用

朱宏勋 解晓静 曹锐

李文泉教授为首都国医名师，师从国医大师方和谦，为第五、六批国家级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，擅长治疗心脑血管疾病。笔者跟随李文泉教授抄方学习期间，对其使用瓜蒌薤白类方的病案进行了整理及数据分析，结合李文泉教授平素的临床实践指导，总结了李文泉教授对胸痹“阳微阴弦”病机的认识及瓜蒌薤白类方的理解、临床组方加减、应用的范围、相关药物的配伍等，对瓜蒌薤白类方的临床应用有一定的借鉴作用。

1 “阳微阴弦”解释为“上焦阳位虚损，阴邪上乘阳位”

瓜蒌薤白类方源于汉代张仲景的《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》，该篇首次提出胸痹的名称，认为其病机是“阳微阴弦”，根据这一病机，结合不同辨证特点，乃立“瓜蒌薤白白酒汤”“瓜蒌薤白半夏汤”“枳实薤白桂枝汤”三张经方，用于治疗胸痹，三方皆有宣阳通痹之功效，又各有特点。张仲景胸痹三方均用瓜蒌、薤白，其意在于理气宽胸、祛痰通阳，合称为瓜蒌薤白类方。

瓜蒌薤白类方针对胸痹“阳微阴弦”之病机，胸痹“阳微”之病机，古今医家各有认识[1-4]，多数医家认为胸痹是因为上焦心阳虚衰，导致痰浊、寒凝、气滞、血瘀等病理变化，引起胸阳痹阻，出现胸痹痛证。有人认为“阳微阴弦”一词，当看作偏义复词，意义主在“阴弦”，胸痹的根本病机是寒邪、痰浊、瘀血等导致“胸阳不宣”或“清阳失旷”；也有人认为“阳微阴弦”指的是脉，“阳”是指寸口脉，“阴”是指关、尺脉，阳微阴弦脉就是寸脉弱，关、尺脉一点也不弱，甚至还弦而有力；还有学者认为“阳微”是阳位的虚衰，也就是上焦心肺的虚损。“阴弦”是病理产物或病理状态，包括水湿、痰浊、寒凝、血瘀、气滞等。当代医学大家邓铁涛教授[5]也强调“阳微阴弦”是胸痹的基本病机，指出“阳微阴弦”是指胸中阳气不足，下焦阴盛( 痰浊瘀血等)，指出冠心病系阳虚或痰涎水饮为病，治疗以除痰通阳为主，同时邓铁涛教授也认为心虚必累及阴阳气血，轻则气虚血瘀，重则为阴虚阳虚。尉中民教授[6]亦谨守《金匮要略》“阳微阴弦”之病机，认为胸痹的发生，是因为心肺脾肾阳虚，导致寒邪内生，阴盛之邪上乘阳虚之上焦，而成胸痹心痛。但临床患者情况复杂，辨证时上焦不仅阳气虚，常常存在气阴两虚，因此尉中民教授临证常用生脉散为主方治疗胸痹。

李文泉教授认为“阳微阴弦”是胸痹心痛疾病发生过程中起了决定性作用的病理机制。“阳微”首先是指上焦阳气相对于病邪来说是虚衰的，“阴弦”则是指阴寒、痰饮、瘀血、气滞等病邪或病理产物，上乘于胸，从而导致胸痹心痛。然而临床实际情况中，“阳微”又不仅仅限于上焦阳气亏虚，还包括上焦心肺的气、血和阴液等的亏虚，常常与上焦阳虚共同存在。因此“阳微”应理解为上焦阳位的虚损，包含阳虚，又不限于上焦阳虚，还可能有上焦心肺的气、血和阴液等的亏虚。现代临床流行病学调查统计了冠心病的中医证候特征，结果亦验证了此观点[7]，因此治疗上当用温通类药物针对其关键病机，如果患者有阴血亏虚的症状，也不排斥滋阴养血类药物，如有热象，也可适当应用清热药物，瓜蒌薤白类方中瓜蒌本身亦有清热化痰之功效，因此临证时不必拘泥，当认识病机，并结合当时辨证来处方用药。

2 结合“安和五脏，权衡缓急”思想，应用瓜蒌薤白类方治疗胸痹

李文泉教授对于胸痹的治疗，提出“安和五脏，权衡缓急”的辨治思路[8]，其辨证思想与处方用药同周仲瑛教授从五脏相关诊治胸痹[9]有所不同，周仲瑛教授诊治胸痹,分别从心肺同病,痰瘀闭阻、心肾两虚, 阴阳失调、心脾同病,中阳不足、心肝同病，气血不利论治。而李文泉教授提出的“安和五脏”是指辨证论治时要以心脏为核心，且要调整心与其他四脏间的虚实关系，要调节阴阳平衡，强调“以平为期”。心与其他四脏并非简单的关联关系，其他四脏在心病的发病过程中也有虚实和正邪偏盛之差异。所谓“五脏六腑皆可致心痛，非独心也”，因此治法上有从心、从肝、从脾、从肺、从肾论治之不同，以“心”为中心，五脏同调，根据病情的缓急，扶正祛邪，调整身体阴阳失衡状态，恢复脏腑阴阳气血的平衡，使五脏安和而病情痊愈。李文泉教授运用“安和五脏，权衡缓急”的治疗思路，结合“阳微阴弦”的病机认识，对瓜蒌薤白类方进行加减，创立五张胸痹心痛经验方。

2.1 从“心”论治，予益气养心通络方

从“心”论治，是因为心主血脉，心气虚则鼓动无力，导致心血不足或血行不畅，瘀阻心络，不通则痛或不荣则痛。心气亏虚是胸痹的病机关键，心气虚贯穿于胸痹心痛发生发展的全过程。李文泉教授治疗胸痹心痛创立的基础核心处方“益气养心通络方”，此方以瓜蒌薤白汤合生脉饮与丹参饮加减组成。

方剂组成：全瓜蒌、薤白、党参(人参或太子参)、麦冬、五味子、茯苓、丹参、黄芪、红景天、檀香、三七粉、炙甘草。

此方以瓜蒌、薤白为君，瓜蒌能宽胸理气，涤痰散结，薤白能温通心阳，理气祛痰。以生脉饮合丹参饮为臣，生脉饮中人参大补心气，麦冬养阴益胃生津，五味子敛肺滋肾，三药一补一润一敛，益气养阴生津复脉；丹参饮中丹参、檀香活血祛瘀，温中止痛。佐以黄芪、茯苓健脾补中，红景天益气活血通脉；三七粉活血补血，以炙甘草为使，缓急止痛调和诸药。全方益气养心通络，使心气得补，痰瘀得化，心脉得通，心痛得止。

2.2 从“脾”论治，予养心化痰通络方

从“脾”论治，脾主运化，饮食不当，过食肥甘生冷或嗜酒，以致脾胃损伤而聚湿成痰，痰阻脉络则导致气滞血瘀发为胸痹心痛。痰、瘀、湿、浊是胸痹心痛的基本病因，瘀是病理基础，痰瘀互结，阻于络脉，形成微型癥瘕，就是常说的动脉粥样硬化斑块形成，久治不愈造成心梗。由于内伤之痰源于脾虚，化痰湿之法必以健脾补气为先，佐以化痰祛湿活血通络。此类患者胸痹心痛辨为脾虚失运，痰湿阻络之证候，临床采用心脾同治用健脾化痰通络的方法来治疗。李文泉教授组方“养心化痰通络方”，此方由瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减组成。

方剂组成：全瓜蒌、薤白、法半夏、党参、黄芪、陈皮、茯苓、丹参、浙贝母、荷叶、泽泻、焦山楂。

医圣张仲景《金匮要略》曰“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，半夏辛散消痞，化痰散结，瓜蒌配半夏，化痰消痞，相辅相成，则痰化痞消，宽胸散结的作用显著。二陈汤的功效是燥湿化痰，理气和中，脾失健运，湿无以化，湿聚成痰，阻于胸膈，脉络气机不畅致胸痹心痛。方中陈皮合半夏，君臣相配不仅增强了燥湿化痰之力，又体现了治痰先理气、气顺则痰消之意，佐以茯苓、甘草健脾渗湿和中以杜绝生痰之根源。二陈汤是健脾化痰的主要方剂，有很好的调理脾胃的作用。

2.3 从“肝”论治，予养心解郁通络方

从“肝”论治，肝藏血、主疏泄，而心主血、主行血，肝脏有疏泄气机、助心行血的功能。肝主情志，肝藏魂，心藏神，肝和心在情志活动和血液运行方面有着很紧密的联系。肝藏血，心行之，肝血不足，则心血不充，产生血瘀；肝气郁滞，气郁不行则动力不足，所谓气滞则血瘀，出现经络不畅或不通；肝脏体阴用阳，如果肝用太过，耗伤肝阴，导致肝血减少，影响心脉气血运行，导致心脉气血运行不畅而患胸痹心痛。近代医家也有主张肝失疏泄，气血瘀滞为胸痹心痛发病的根本原因。临床采用心肝同治，用疏肝理气解郁的方法来治疗。李文泉教授组方“养心解郁通络方”，方由瓜蒌薤白半夏汤合柴胡疏肝散加减而成。

方剂组成：全瓜蒌、薤白、法半夏、太子参(或党参)、丹参、柴胡、黄芩、枳壳、香附、郁金、赤芍、炙甘草。

本方在基础方中加柴胡疏肝散疏肝理气，活血止痛。柴胡疏肝散是在四逆散的基础上化裁而来，四逆散有柴胡、枳壳、赤芍、甘草四个药，加川芎、香附二药，加强理气活血的作用。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，解表退热，枳壳具有消积化痰、理气宽中、行滞消胀的作用。香附可以疏肝解郁、行气宽中、活血止痛。枳壳配香附，二药合用加强了疏肝理气止痛的功效。

2.4 从“肺”论治，予养心补肺通络方

从“肺”论治，是因为心主血，肺主气，气为血之帅，若肺气虚弱，宗气不足，则血运无力，导致血行不畅，或肺气宣降输布失常，痰湿内停瘀阻心脉则发为胸痹心痛。此类多为老年患者，并多伴有慢性支气管炎、哮喘病、肺心病，治疗采用心肺同治益气补肺法，李文泉教授组方用“养心补肺通络方”。方由瓜蒌薤白半夏汤合生脉饮、保元汤加减组成。

方剂组成：全瓜蒌、薤白、法半夏、黄芪、党参、麦冬、五味子、茯苓、丹参、苏子、葶苈子、杏仁、炙甘草。

保元汤由党参、黄芪、炙甘草组成，是补肺气、补脾气的首选方剂。此方加入“益气养心通络方”中，心肺脾同补，心脉温通，瘀血祛、心痛止。

2.5 从“肾”论治，予养心滋肾通络方

从“肾”论治，肾藏精为先天之本，人体阴阳之根，藏真阴，寓真阳，为机体一切生命活动提供阴精和阳气。心为阳主火，肾为阴主水。心得肾水滋润则精神充沛，肾得心火温暖则泉源不竭。正常人应心肾相交，水火既济。如肾阴肾阳虚衰，心肾失交，都可以影响心脏血液的充盈及脉络的通行，导致胸痹心痛的发生，因此肾虚是胸痹心痛发病的重要病因。此类多为老年患者并多伴有各种慢性病，如糖尿病、高血压等。此类患者胸痹心痛辨为心肾失交，脉络痹阻之证候，治疗采用心肾同治、益气滋肾法，李文泉教授组方用“养心滋肾通络方”。方由瓜蒌薤白合生脉饮、六味地黄丸与二至丸加减组成。

方剂组成：全瓜蒌、薤白、太子参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、生地、山萸肉、丹皮、茯苓、女贞子、旱莲草。

“六味地黄丸”是滋补肾阴的经典方剂，可治疗头晕、耳鸣、盗汗、腰膝酸软等症。“二至丸”由女贞子、旱莲草二药组成。女贞子为冬至日采，而旱莲草为夏至日采，冬至一阳生，夏至一阴生，取冬夏二至，故名“二至丸”，有阳生阴长阴阳平衡的作用。其药有滋补肝肾、安眠乌发的作用。二方加入益气养心通络方中达心肾同治的目的。

3 应用瓜蒌薤白类方治疗心悸、咳嗽、喘病、郁病等

笔者统计了李文泉教授的286例使用瓜蒌薤白类方的医案，出现频数最多的前5种中医病名依次为：胸痹心痛、心悸、咳嗽、喘病、郁病。李文泉教授将瓜蒌薤白类方运用于心悸、咳嗽、喘病、郁病等，皆因这类疾病中有部分患者存在“阳微阴弦”之病机。如心悸之患者，或因虚损，如气血阴阳不足；或因邪实，如痰饮瘀血阻滞，导致心失所养而见心悸。临床则常常可见虚实夹杂之患者，存在“阳微阴弦”之病机，因此，对于心悸为主症，伴有胸闷、胸痛患者，李文泉教授常在瓜蒌薤白类方基础上，根据患者虚实情况，予以益气、养血、滋阴、温阳、理气、活血、化痰、祛饮等药物，同时用安神定悸类药物。老年咳嗽、喘病患者，其上焦肺脏本就存在肺气虚或气阴两虚之证候，因外感或内伤导致痰饮阻滞、肺失宣肃、胸阳不振，常常出现胸闷、憋气、喘息的症状，对于此类患者，李文泉教授认为存在“阳微阴弦”之病机，可以予以瓜蒌薤白半夏汤结合二陈汤加减治疗。李文泉教授还将瓜蒌薤白类方运用于郁病患者，皆因这类疾病中有部分患者存在“阳微阴弦”之病机，治疗上于瓜蒌薤白类方基础上加用舒肝解郁类药物，具有较好的疗效，体现了李文泉教授辨证与辨病机相结合的治疗思想。

4 应用瓜蒌薤白类方与他药配伍的经验

4.1 单味中药配伍应用

笔者统计李文泉教授使用瓜蒌薤白类方的医案，发现李文泉教授应用瓜蒌薤白类方时，常常配合使用苏梗(使用率94.4%)，李文泉教授使用苏梗，取其宽胸利膈顺气之功效，加入苏梗，使阳气通达的同时，让气机运行起来，能通心阳、散痰结，行气郁，不论对于胸痹心痛，还是对于心悸、咳嗽、喘病、郁病等，都有治疗效果。陆进辉等[10]总结了瓜蒌薤白半夏汤经过加减用于治疗心、肺疾病，临床报道多为胸部疾病，虽病种繁多，但多因胸中大气运转失调所致，胸中大气恢复运转，诸症渐消，正如张仲景在《金匮要略·水气病脉证治》篇中说到“阴阳相得,其气乃行，大气一转,其气乃散”，亦为强调人体气机运转正常,则阴寒邪气自行消散，加入苏梗正是为了促进气机之运转。瓜蒌薤白加苏梗是李文泉教授在瓜蒌薤白类方认识的基础上的临床发挥。

李文泉教授应用瓜蒌薤白类方时，配伍使用率50%以上的还有炙黄芪(使用率70.3%)、炙甘草(使用率69.2%)、丹参(使用率68.9%)、红景天(使用率65.7%)，考虑主要是应用于胸痹心痛的患者，针对大多数患者存在气虚血瘀证候，因此予以益气活血治疗。

4.2 药对配伍应用

李文泉教授使用瓜蒌薤白类方时，根据中医证候及不同病机，常常配伍使用不同药对。患者若胸痛剧烈，或刺痛有定处，或舌质暗有瘀斑，考虑瘀血阻滞者，常用降香+丹参、红花+桃仁或丹参+红花+桃仁；患者血瘀证，伴见气短倦怠，乏力懒言，或自汗等气虚症状者，常常加用炙黄芪+红景天；患者若见气阴两虚相关症状，则常加用太子参+麦冬+五味子，取生脉饮之意，以太子参代替人参，虽然补气功效不如人参，但是加强了养阴生津的功效，反映了李文泉教授益气养阴并重的思想；患者若是伴有失眠惊悸等症状，则常常予以煅龙骨+煅牡蛎，以重镇安神定悸，并常用柏子仁+炒枣仁，以养心安神；患者若出现腰膝酸软，常常加用炒杜仲+桑寄生，益肾壮腰。患者若脾虚痰湿较重，则常常予以炒苍术+白豆蔻，以健脾祛湿治疗。痰盛患者，常配二陈汤；肺热患者常用炙桑皮+地骨皮清肺热，滋阴患者常加用女贞子+旱莲草。

5 验案析评

5.1 胸痹病案

患者，女，60岁。2012年8月14日初诊。患者胸部阵发性疼痛3个月。牵涉至咽部噎堵感，每次发作后休息约30分钟后可自行缓解，伴困倦乏力，饮食可，睡眠不实，二便调。既往2010年右肾切除术，高血压病史10年。舌质暗，苔薄白，脉沉细。心电图:v5、v6导联ST段下移0.05 mv。西医诊断：冠状动脉供血不足。中医诊断：胸痹；胸阳不振、气虚血瘀。治法：宽胸理气，益气活血。处方：全瓜蒌20 g、薤白15 g、苏梗10 g、丹参15 g、檀香6 g、合欢花15 g、桃仁10 g、太子参10 g、麦冬10 g、五味子10 g、炙甘草10 g。7剂水煎服，日1剂，每日两次。二诊：2012年8月21日，患者诉症状减轻明显，胸痛发作持续时间及发作次数均较前减少。咽部噎堵感消失，乏力症状亦有缓解。舌质暗，苔薄白，脉沉细。处方：全瓜蒌10 g、薤白6 g、苏梗10 g、丹参10 g、檀香3 g、合欢花6 g、太子参15 g、麦冬10 g、五味子10 g、炙甘草10 g。14剂水煎服，日1剂，每日两次。

按 此病案患者发作性胸痛，休息后缓解，结合心电图表现，中医诊断胸痹，现代医学诊断冠状动脉供血不足明确。患者同时伴有咽部噎堵感，为胸阳不振导致气郁咽喉，患者发作性胸痛，休息后缓解，乏力，脉沉细为心气不足之症，舌暗为瘀血阻滞之象。因此中医辨证为胸阳不振、气虚血瘀。本案为虚实夹杂之证，即《金匮要略》之“阳微阴弦”病机所在，李文泉教授以瓜蒌薤白汤宣痹通阳、宽胸理气，同时兼以生脉饮补益气阴，予以丹参饮加减活血化瘀，对于虚实互见的胸痹临床收效明显。尤其在复诊时针对患者邪实渐轻而以正虚为主的病机特点，加强益气养心药的剂量，减少活血化瘀类药，以防耗伤气血，体现了中病即止、顾护正气为主的治疗思路。

5.2 咳嗽病案

患者，女，84岁。2020年1月7日初诊。患者咳嗽胸闷半个月。半月前因受凉出现发热，肺部CT提示肺部感染，用消炎药物一周，诸症减轻，但仍咳嗽，自觉胸闷憋气，痰不易咳出，咽中不适，夜间憋气，纳便可。舌质红，苔薄黄，脉细略数。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：咳嗽；痰湿阻肺，肺气不利，胸阳不振。治则：通阳宽胸，祛痰止咳。方药：全瓜蒌15 g、薤白15 g、苏梗10 g、丝瓜络10 g、陈皮15 g、法半夏10 g、浙贝15 g、茯苓20 g、胆南星10 g、杏仁10 g、炙桑皮20 g、地骨皮10 g、黄芩15 g、鱼腥草20 g、连翘20 g、牛蒡子10 g、射干10 g、桔梗10 g、生甘草10 g。汤药7剂，日1剂，水煎服，并嘱患者清淡饮食，忌辛辣发物。2020年1月14日复诊。患者咳嗽胸闷减轻，咽中不适缓解，舌质淡红，苔薄黄，脉细。前方减鱼腥草、连翘、牛蒡子，继服汤药7剂。患者服药后咳嗽渐好，之后在社区就诊，调药治疗后渐愈。

按 本案患者为肺部感染后咳嗽未愈，中医诊断咳嗽明确。此患者外感寒邪，经治疗表证已解，患者仍咳嗽伴胸闷憋气，此为外感后痰湿内生，痰湿阻肺，肺气不利，胸阳不振之症；咽中不适，夜间憋气，为痰阻气道，肺失宣肃；舌质红，苔薄黄，乃内有痰热郁阻之征。脉细略数，为虚实夹杂之象。患者年老体弱，胸中阳气不振，邪欲去而正不复，清阳不展，阴乘阳位，用瓜蒌薤白剂治疗正合方义。故李文泉教授予以瓜蒌薤白半夏汤合二陈汤加减治疗，宽胸理气，化痰止咳，予泻白散加减清肺热，取得较好疗效。