从“五脏使人痿”探讨糖皮质激素性骨质疏松症的病机及辨治

刘雨 孙理军 胡勇 李翠娟 张惜燕

糖皮质激素性骨质疏松症(glucocorticoid induced osteoporosis，GIOP)是一种最常见的继发性骨质疏松症，常由于外源性糖皮质激素(glucocorticoid，GC)的应用而导致骨量减少、骨细微结构变化，骨脆性增加而容易发生骨折[1]。目前由于GC在临床治疗中的广泛运用，致使GIOP的发病率逐渐升高，该病发病较为隐匿也是导致该病难以防治的关键[2]，而对于该病的发病机理尚未完全明晰，治疗仍多以双磷酸盐类为主，以改善症状[3]，GIOP仍是亟待解决的难题。

中医并无“糖皮质激素性骨质疏松症”的记载，但根据其病症，常将其归为“骨痿”“骨枯”等疾病范畴。中医认为GIOP的发病受GC阳热之性影响[4]，用药后发生“壮火食气”，邪热扰乱脏腑机能[5]，五脏气热发为痿病，诚如《备急千金要方》所言“药势有所偏助，令人脏气不平”，此正与《素问·痿论篇》中“五脏使人痿”理论相对应，故本文基于GC对五脏病机的影响，从五脏分别探讨GIOP中医病机演变及辨治规律,为中医药防治GIOP提供理论依据。

1 以肾为本，肾虚精亏，治当调补阴阳，兼顾他脏

肾主骨生髓，骨病与肾密不可分。GIOP发病初期，因过量使用GC，邪热直中肾脏，打破肾中阴阳平衡，阳气内伐，发越肾气，使肾失封藏，火热销铄肾精，精亏髓空骨不能实，如《素问·痿论篇》言“肾者，水脏，今水不胜火，则骨枯而髓消”，肾亏为病之先，阴阳和则肾精充。疾病初期多为肾阴亏虚，治当以补阴为先，滋阴补肾，益精充髓，方可选六味地黄丸、左归丸等加减，取壮水之主，育阴以涵阳之意，调补肾中元阴，使阴阳平和，精充而骨生。龚延贤在《寿世保元》中亦用六味地黄丸治疗该病，更在滋阴补肾的基础上，加知母、黄柏以达清热降火，祛除邪热之效。临床观察发现，左归丸可有效减轻骨质疏松患者病痛，改善生活质量[6]。

在撤激素减量阶段，用药日久，阴损及阳，此时治疗当以温煦为主，补益肾阳，同时兼顾肾阴，方可选金匮肾气丸、右归丸等进行治疗。临床研究发现[7]，金匮肾气丸可改善患者骨代谢相关指标，提高骨密度，达到治疗目的。运用右归丸配合针刺治疗肾阳虚证的激素性骨病，亦显著疗效[8]。朴勇洙等[9]以刘完素所创金刚丸加味，以肉苁蓉、菟丝子、杜仲等补益肾阳，亦可达生精起痿之效。

邪热耗伤肾精后还会影响脾胃后天运化，不能互为补充；乙癸同源，肾虚则肝无以受益；子病及母，肾虚则肺金亦虚；水火既济，肾水亏则无以制心火。故结合脏腑间的联系，在治疗时当审其病症，补肾同时兼顾他脏，非独治肾。

2 以脾为枢，脾气失运，治当脾胃同治，复其健运

脾胃为后天之本，二者共主运化水谷精微，《灵枢·决气》有言“谷入气满，淖泽注于骨”，脾胃健运则谷气充盛，方可荣润筋骨。过用GC使胃阴亏虚，虚火炽盛导致消谷善饥等胃肠道症状，不仅会销铄津液，亦会约束脾脏，不得为胃行其津液，以濡润宗筋，正如《素问·痿论篇》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”治疗上当清泄阳明胃热，恢复脾之健运，热祛津复而骨荣。GC用药后，初起为胃阴虚证，虚火旺盛，脾失健运，治可清疏中焦，滋阴以降火，如伍炳彩教授常用东垣方之清暑益气汤加减，以达健脾益胃，益气养阴生津之效，亦可用程钟龄之五痿汤，同样起清热养阴，恢复脾胃健运之功[10]。熊继柏教授认为痿由津伤，责本在肺，但胃为气血津液化生之源，清热同时兼以养阴生津，濡润宗筋，故可用益胃汤加减治疗此类痿病[11]。

疾病日久，胃强而脾弱，致脾阳虚衰，脾虚则无力运化，清阳不能实四肢，散精于肾，后天无以充养先天，亦致痿而不用。如《脾胃论·脾胃盛衰论》所说：“脾病则下流乘肾……是为骨蚀，令人骨髓空虚，足不能履地。”治当以健脾和胃，补益中焦，脾肾同补，扶正祛邪以养骨。方可用补中益气汤加减[12]，使运化如常，清阳得升，四肢以实，亦可用补阳还五汤治疗，以方中重用黄芪大补脾胃之气，兼以桃仁、红花、地龙等活血通络之品以助骨生。此外在补脾同时更应兼顾清热利湿，以助脾运。

《灵枢·九针论》有言“刺阳明出气血”，故在健脾和胃的基础上还可配合针刺治疗，临床常选用太溪、足三里，三阴交，脾俞等穴进行针刺，患者骨密度均有改善[13-14]，以达到防治GIOP的目的。此遵内经之意补其荥而通其输，气血出则津液足、宗筋润则筋骨强。

3 以肺为要，肺热叶焦，治当养阴清热，调畅气机

肺可宣降一身之气机，行荣卫以治阴阳，布散气血津液濡润全身，如《灵枢·决气》所言：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”GC用药后，肺热叶焦，则宣降不及，津液失于输布，皮毛干枯而筋骨失养[15]，如《素问·痿论篇》所言：“肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄著，则生痿躄也。”治必清其热，养其阴，调畅气机，以恢复肺之宣降。初起热盛，方可用清燥救肺汤或清燥汤合二妙丸加减[16]，先去其热，防止热盛伤津，干枯不能濡养。

热久而津亏，阴液不足，不能滋养，可用朱丹溪之大补阴丸加减[17]，养阴益气，上清肺热，下滋肾水，肺肾同治取其金水相生之意，精充骨生而痿病自除。又如陈士铎用生津起痿汤，叶天士用沙参麦冬饮治疗此类病症时皆不离养阴清肺之则，多用石斛、麦冬、菊花、玄参等，使肺安而热祛津生，骨濡而强。

邪热亦使全身气机失调，如王清任所言“痿证乃气虚不能周流于下，治当用益气之药”，张琪教授亦取该法，重视补气，针对痿病多施以重剂参芪之品，以助气机调畅，荣养筋骨[18]。

4 以肝为重，肝血不荣，治当柔筋养血，肝肾并重

肝主疏泄，可调畅全身气血运行，则疏泄有序，气血循经而行，濡养一身筋膜。GC邪热耗伤精血，久则邪气入里，由气入血，病情转归加重，耗伤肝阴，筋膜失养，终致筋脉拘紧而关节不利[19]，正如《素问·痿论篇》曰“肝气热……筋膜干则筋急而挛，发为筋痿。”筋病及骨，亦使骨不能用。故在初起治疗时当注重调畅肝气兼以清热，方可用逍遥散加减进行治疗，但疏肝理气之药性味多辛散，如柴胡等常会耗伤阴液加重病情，治疗时当应谨慎把握用量，同时佐以丹皮、栀子等清热之品以祛邪热。

邪热郁积，久则元气败伤，热入血分，此时治疗更应重视养血，肝肾同源，精充则血荣，王旭高[20]认为肝脏受损，治当遵从“虚则补其母，实则泻其子”的五行生化原则，补肾养肝则相火安居其位，邪火不犯。故治疗上当肝肾并重，如章次公以健步虎潜丸加减，肝肾同补，多见良效[21]；王任之[22]取叶天士“阳内化风”之说，善用淫羊藿、肉苁蓉、巴戟天、牛膝等培补肝肾，以固其本，使风定热祛，精充血荣；原明忠教授[23]常用经验方加味金刚丸治疗痿病，方中杜仲、肉苁蓉、萆薢、牛膝、菟丝子、木瓜合而为用，皆不离肝肾同补之则，以复其痿。

5 以心为辅，心血失养，治当清心凉血，通脉和营

心主一身之血脉，既可生血又可行血，血生则骨得以生，血行则骨得以养。疾病后期GC火热之性致使肾水枯竭，无以蒸腾上济心火，邪热郁积上位，则下位失守，久而伤血入络，络脉受邪，则血失濡养，骨亦失荣[24]，诚如《素问·痿论篇》所言：“心气热，则下脉厥而上，上则下脉虚，虚则生脉痿，枢折挈，胫纵而不任地也。”

故治疗上可采用泻南补北法，清泻心火，滋补肾阴，以达阴阳平和，血脉通畅而骨得以生，故费伯雄[25]在《医醇賸义》中用调营通脉汤，可加龙胆草、苦参、秦艽、白鲜皮、牡丹皮、地骨皮等共奏清热养阴，通脉养血之功，使骨得血脉濡养而复生。明代医家秦昌遇治疗心气热而痿时，则用导赤各半汤加减，亦取清心火，则热祛脉通之意；并兼顾补肾，合用六味地黄丸或大补丸加减，使水火既济，阴阳平衡而痿痹自除。

6 以痰瘀为标，痹阻经络，治当化瘀祛痰，标本兼顾

长期受GC邪热影响，终使五脏受损，气血不得正常运行，无力运化输布而致饮留成痰，血滞成瘀，瘀血和痰浊可相互胶结，亦可相互转化，痹阻经络影响气血运行。治疗当取活血化瘀，豁痰通络之法。张锡纯常用活络效灵丹，或振颓汤等，治疗以瘀为主之废痿不用。临床研究发现[26]，在运用活血化瘀之法时兼顾滋补肾精之本，以活络效灵丹合左归丸治疗骨质疏松症，可明显改善骨代谢指标，提高骨密度，收效显著。陈亦人教授[27]治疗痿病，顾护真元同时，用化瘀除湿、清热和络之法以治该病，常选用黄芪开瘀络，忍冬藤畅通经脉，再以桑寄生活血益肾，再佐土元、当归、白芍等标本兼顾，经脉通利，骨髓得养则筋强骨壮。

唐容川在《血证论·瘀血》中指出：“血瘀既久,亦能化为痰水。”以痰饮为主所致痿病时，当治痰同时兼顾祛瘀，邓铁涛教授在治疗此类痰瘀互结证时，痰浊较甚者,常以温胆汤化痰理气，再加三棱、莪术等破血行气或以虫类药等血肉有情之品，使痰祛血行，脉络通利以濡养全身[28]。

7 结语

GIOP的发生，以GC邪热导致五脏失和，而后产生痰瘀等病理因素加重病情。治疗上从五脏辨治，抓其核心，兼而调和五脏，总体上使气血阴阳平和，骨髓得养则骨强而不痿。如《灵枢·本脏》所言：“是故气血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”目前针对该病的治疗仍是亟待解决的难题，现代医学已制定明确指南及标准对其进行防治，而中医药防治GIOP虽具有独特优势，通过实验及临床研究结果发现中医药治疗均有显著疗效，但中医药治疗并未能针对该病做出统一规范。此前针对GIOP的研究多从脾肾入手，而忽略了内经之旨，故基于《黄帝内经》“五脏使人痿”的理论对该病进行探析，从中医整体观念出发，综合调整脏腑功能，分型辨治，以提高中医治疗GIOP的临床疗效，为今后GIOP的治疗提供更为开阔的诊疗思路。