基于象思维运用乌梅丸治疗儿科疾病验案三则

张晶晶 李冠霆 陈倩 王瀚东 赖嘉纬 白雪 崔霞

象思维作为中国传统文化最具特色的思维方式之一，是中医学探究、认识人体生命的重要工具，凝聚着中华民族深邃的哲学智慧。《周易·系辞上》：“河出图，洛出书，圣人则之[1]”“易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦[2]”。从最初的物象，再到意象，再到蕴含哲理的卦象，这些物象和现象在人们脑海中进行加工、整合、提炼，把具有共同特征的事物进行概括和总结，按照主体的目的重新被提炼出来以反映事物的本质，以达到“立象尽意”。老子继承并发展了《周易》中的象思维，《道德经》二十一章提到：“道之为物，惟恍惟惚。惚兮恍兮，其中有象；恍兮惚兮，其中有物[3]”，揭示了万物皆从无到有，由无形之道生阴阳二象。

随着不断发展延伸，通过象思维这一中国传统文化最具特色的思维方式，先人们创立了阴阳五行学说、藏象学说及气血津液等多种理论，丰富完善了中医学的发展。乌梅丸作为《伤寒论》厥阴病篇首方，在临床上应用广泛。本文基于象思维角度重新审视乌梅丸，创造性运用乌梅丸之“蛔象”辨病，即时动时静，动时既可上冲，亦可横逆，发作须臾后可止，一旦受到各种刺激又可伺机而动。发作时病者烦，发作止病者静[4]。从乌梅丸治疗咳嗽变异性哮喘、注意缺陷多动障碍、睡眠障碍三则儿童常见病证入手，取象比类，异病同治，以飨同道。

1 咳嗽变异性哮喘案

患儿，女，4岁。2021年1月4日初诊，以“反复咳嗽1月半余”为主诉就诊。患者1月半余前外感后出现咳嗽，外院就诊口服感冒药(具体不详)后症状改善不明显。后就诊于某专科行支气管舒张试验，结果回报阳性，诊断为“咳嗽变异性哮喘”，予孟鲁司特钠咀嚼片、氯雷他定口服后症状稍有减轻。现为求进一步治疗，遂于我院儿科门诊就诊。刻下症：阵发性、痉挛性咳嗽，晨起、凌晨发作明显，咽痒，鼻塞、流涕，无痰，无喷嚏，纳可，眠安，大便偏干，2日一行。查体：神清，精神可，咽稍红，双扁无肿大，心肺听诊未见明显异常，舌红，苔薄白。中医诊断：风咳；西医诊断：咳嗽变异性哮喘。治以安蛔止咳，方药以乌梅丸加减，具体药物如下：乌梅12 g、干姜2 g、花椒2 g、当归5 g、黄柏3 g、黄连2 g、太子参8 g、旋覆花包煎10 g、钩藤8 g、枳壳6 g、川贝3 g、炒蒺藜5 g、蝉蜕6 g、防风6 g、天花粉6 g，10剂，水煎服，日二服。

2021年1月14日二诊，药后咳嗽频次较前明显减少。上方去旋覆花，加桔梗，再服10剂。

2021年1月24日三诊，药后咳嗽明显减轻，舌淡红，苔薄白。上方去天花粉，加赤芍6 g、杏仁8 g，继服7剂。

随访3月未再服用抗过敏西药，咳嗽症状明显减少，咽痒未作。

按 咳嗽变异性哮喘是儿科常见疾病，大多数学者认为本病内有脏腑失和，外有邪气侵袭，宿根是“伏痰”，病理产物是“瘀血”，具有体质易感性，常因各种诱因导致反复迁延难愈。治疗多从调理脏腑，分期、分证辨治为主。此案患儿反复咳嗽1月半余，病程迁延。病始于外感，咳嗽、咽痒，流涕，舌红苔薄白，按常规辨证当属风热犯肺，肺失宣降，引发咳症。但细究之下，患儿咳嗽已1月半余，口服感冒药未见明显好转，咳嗽呈阵发性、痉挛样，晨起、凌晨明显，大便偏干，似与风热犯肺相矛盾，又与常规咳证相异。仔细考虑后认为应从象思维角度出发，辨治此病为宜。患儿现主症是咳嗽呈阵发性、痉挛样，酷似《伤寒论》及《金匮要略》对于乌梅丸的描述，即“气上撞心、心中疼热、须臾复止”，类似腹中有虫上扰于胸膈之中，而晨起、凌晨明显，与“厥阴，两阴交尽也。阴尽阳生，由阴出阳，子时为一阳来复之时，厥阴欲解则为丑至卯上(凌晨1时至7时)”相合。故以安蛔止咳为法，予乌梅丸加减：乌梅丸安蛔止痉止咳，加旋覆花、枳壳、川贝降气止咳；钩藤、蝉蜕、炒蒺藜、防风脱敏止咳；天花粉清热润肺生津止咳。故二诊咳嗽频次较前明显减少。上方去旋覆花，加桔梗宣肺宽胸理气。肺为娇脏，易伤难愈，且久病入络，久病必瘀，至三诊加杏仁润肺补气，赤芍活血化瘀。后随访3月未再服用抗过敏西药，咳嗽症状明显减少，咽痒未作。

2 注意缺陷多动障碍案

患儿，男，6岁。2020年12月19日初诊。以“发现注意力不集中1年”为主诉就诊。患者平素注意力不集中，老师及家长诉上课难以静坐，多动不宁。指正后可以控制片刻，稍后动作反复。严重时可有肢体冲突。素性情急躁，难以有效完成规定学习任务，做事拖拉，为求进一步诊治，于我院儿科门诊就诊。刻下症见：注意力不集中，多动不宁，难以与医生安静沟通，难以静坐，突然起身，不时张望，纳差，夜寐不安，大便稀，不成型，每天2～3次，精神一般，咽扁无肿大，心肺查体未见明显异常，舌红，苔薄白，略腻。中医诊断：儿童多动症，辨证：上热下寒证；西医诊断：注意缺陷多动障碍。治以安蛔潜降，清上温下为法。方药以乌梅丸加减，具体药物如下：乌梅10 g、佩兰8 g、干姜3 g、花椒3 g、黄连3 g、黄柏6 g、当归6 g、桂枝5 g、太子参8 g、陈皮5 g、生龙骨15 g、石菖蒲6 g、制远志6 g、炒鸡内金10 g、六神曲10 g、醋龟甲10 g，14剂，水煎服，日二服。同时配合外治调神推拿疗法，调神推拿穴位组成及手法：揉百会、四神聪、本神、神庭、头维、太阳、印堂、风池、头部颞侧扫散。200次/穴，每日一次。

2021年1月2日二诊，药后注意力不集中较前改善，仍不能按时完成作业，做事拖拉。饮食明显改善，睡眠较前安稳，二便尚可。舌红，苔薄白。上方加佛手、桑葚、酒女贞子、柴胡、熟地黄，桂枝改肉桂，去鸡内金、佩兰、干姜、花椒，再服14剂。

2021年1月16日三诊，药后注意力不能集中改善明显，纳眠可，偶有疲乏。上方加砂仁、胆南星、山药、炒苍术，减乌梅、桑葚、女贞子、熟地黄，续服14剂。

后随访三月，症状明显减轻，嘱逐渐减量至停药，疗效巩固。

按 注意缺陷多动障碍是儿童及青少年时期常见的神经发育障碍性疾病。多数研究者认为，本病存在虚实两方面，精血亏虚，阴阳失调为虚，心肝火旺，痰火扰心为实，治疗多从补益肝肾、填精益髓、清肝泻火逐痰辨治。此案患儿发现注意力不集中1年，病程日久，属于慢性起病。病始于平素注意力不集中，难以静坐，多动不宁，性情急躁，做事拖拉，舌红，按常规辨证归属心肝火旺，火热邪气，上扰脑窍，但细察之，患儿有纳差，大便稀，不成型，每天2～3次，精神一般，苔薄白略腻，是与实热相矛盾的症状。故仔细思索后，认为可从象思维角度出发，辨治此病。患儿目前注意力不集中，多动不宁，突然起身，不时张望，类似体内有虫，向上窜扰心、脑之中，影响思维活动；向下叨扰脊柱四肢，影响肌肉运动。又舌红、大便稀，存在上热下寒之势。故以安蛔潜降，清上温下为宜，择乌梅丸加减。乌梅丸安蛔潜降，使虫安神静，机体和合，又可上清燥扰窜动之势，下温脾肾先后天之本；加石菖蒲、制远志、生龙骨、醋龟甲四者，为手足少阴药，开聪明而强记忆；佩兰辛温芳香开脑窍；陈皮理脾胃气；炒鸡内金、六神曲健脾胃；中轴运，四轮转，脑清明，肌强健。同时配合外治调神推拿疗法，二诊时注意力不集中较前改善，饮食、睡眠也有所好转。故去掉鸡内金、佩兰、干姜、花椒，加佛手、桑葚、酒女贞子、柴胡、熟地黄，桂枝改肉桂，以加强补肾精作用。三诊症状明显改善，减乌梅、桑葚、女贞子、熟地黄，加砂仁、胆南星、山药、炒苍术，续服14剂。后随访三月，嘱逐渐减量至停药，同时配合外治推拿疗法，巩固疗效。

3 睡眠障碍案

患儿，女，6岁。2021年3月31日初诊，以“入睡困难1个月”为主诉就诊。患儿无明显诱因出现夜间入睡困难，每于在校、做作业时困倦、频繁入睡，夜寐不安，性情急躁，口干，喜热水，纳食不馨，大便偏稀，每日2次。既往夜啼病史，口服西药、清心安神中药对症治疗后夜间哭闹消失，仍有夜卧不安。查体神清，精神倦怠，四肢乏力，咽部无充血水肿，双侧扁桃体无肿大，心肺听诊未见明显异常，舌红绛，苔薄白，脉弦滑。辅助检查：脑电图未见明显异常。初步诊断：睡眠障碍，辨证为脾肾阳虚，虚火上炎，治以补益脾肾、敛降心火。方以乌梅丸加减，具体方剂如下：乌梅10 g、淡附片3 g、花椒3 g、干姜3 g、肉桂5 g、细辛2 g、黄连3 g、黄柏5 g、太子参8 g、当归8 g、石菖蒲6 g、制远志8 g、生甘草5 g、酒黄精8 g，14剂，每日一剂，水煎服，日二次。

2021年4月14日二诊，药后夜间睡眠较前改善，偶有注意力不集中，日间困倦明显，余无明显不适，上方加盐益智仁15 g，14剂，水煎服，日二次。

2021年4月28日三诊，药后症状基本稳定，偶有早醒，注意力明显改善，纳可，大便偏干，成球状，2日一行。上方减细辛加牛膝、生地黄，14剂，水煎服。服上药后，夜间睡眠良好，日间困倦未复见，注意力尚可，纳食调，继服5剂诸症平。

按 睡眠障碍是睡眠障碍性疾病的总称，近年来逐渐成为儿童常见疾病。目前众多医家认为本病的发生是内外因相合所致，内因责之脏腑失和、情志内伤，外因赖于外邪侵袭，阴阳营卫失衡，具有体质易感性。治疗多从脾胃虚寒、心经积热、食积、胆虚等方面着手[5]。此案患儿入睡困难1个月，病程迁延，属慢性起病。患儿曾有夜啼病史，现出现入睡困难，夜寐不安，性情急躁，口干，舌红绛，按常规辨证当为心经积热，热则生惊，又心为火，热则火旺，故热邪燥甚，影响睡眠，出现入睡困难。但纳食不馨，大便偏稀，苔薄白，脉弦滑，又与之相悖，有失偏颇。慎思之后认为当从象思维角度出发，治疗此病。患儿既往夜啼病史，本为阳亢之体，又先后经西药、清心安神中药等过于伐克寒凉的治疗，损伤脾肾阳气，格阳于上，形成脾肾阳虚，上热下寒之象。基于象思维，“蛔”遇寒则动，得温则安，喜温恶寒，当脏腑阳气虚衰，迫使其窜动上扰，在心性情急躁，在胃纳食不馨，在肠大便偏稀，口干，喜热水乃格阳在上，阳虚为本的表现。“阳气者，精则养神”，虚则养神不精，故精神倦怠、四肢乏力，仍予乌梅丸加减，温补脾肾，收敛上炎虚火。石菖蒲芳香开窍、制远志交通心肾，酒黄精健脾补肾精。二诊临床表现减轻。加盐益智仁增强补肾精作用。三诊药后症状基本稳定，偶有早醒，减细辛加牛膝、生地黄，续服14剂后，夜间睡眠良好，继服5剂诸症平。笔者认为患儿所患疾病及治疗经过不容忽视，这些都会促成患儿的体质状态，临床上需紧密结合患儿体质化裁用药，不可随意处之。

4 结语

本文三则医案，一种属肺系疾病，余两种属脑窍疾病，本属两个系统疾病，此为异病含义之一。此外，三者病位、相关病变的脏腑、及其兼夹病理因素等均有不同，咳嗽变异性哮喘内有“伏痰”，与外邪引动发病；注意缺陷多动障碍则强调精血亏虚、阴阳失调为虚，心肝火旺、痰火扰心为实致病；睡眠障碍责之脏腑失和、情志内伤，兼夹外邪侵袭，致机体阴阳营卫失衡患病，此为异病内涵之二。另外，对于肺系疾病的认识结合发病、加重时间，即丑至卯上(凌晨1时至7时)，而脑窍疾病则侧重上热下寒的病机，此为异病含义之三。但总的来看三者共同基于象思维考虑，即临床症状发作时类属“蛔动”，安静时“蛔静”，动静反复，遇刺激加重，均符合“蛔虫”致病特点，取象比类。故采用乌梅丸为主方，体现了中医学异病同治的特点，又师古而不泥古，随症化裁，加减得宜，灵活运用，取得了良好效果。