“吐法”治疗黄疸探析

袁倩 鄢梁裕 崔为

黄疸是以目黄、身黄、小便黄为主要症状的一种病证。在现代医学中，黄疸并不是一个独立疾病，而是一种体征，是由于血液中胆红素浓度增高，引起巩膜、粘膜、皮肤和全身其他组织变黄的病理过程。现代医学中的很多疾病都可以出现黄疸的症状，治疗也多从原发病着手。而中医对黄疸认识已久，马王堆汉墓出土的帛书上就有“目黄”“瘅”等字眼，“瘅”字含义虽多，但有学者举证考释，证明此处的“瘅”即为“疸”，故而早在先秦就有关于黄疸病名的记载[1]。《黄帝内经》载“溺黄赤、安卧者，黄疸”“目黄者曰黄疸”“齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”，描述了该病的主要症状并奠定了其作为独立疾病的基础。《金匮要略》中有《黄疸病脉证并治第十五》一篇专论黄疸，载“谷疸”“酒疸”“女劳疸”“黑疸”等不同证候，开黄疸辨证论治之先河。篇中载“夫病酒黄疸，必小便不利……其脉浮者先吐之”“酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈”，指出可用吐法治疗黄疸，故现从理论上探讨黄疸可用吐法治疗，以期更好地指导临床应用。

1 历代中医诸家对黄疸病机的认识

关于黄疸的病因病机，历代医家论述甚多，从汉代张仲景以“湿、热、瘀”立论开始，后世医家不断丰富发展，提出“风邪、时行热毒、脾虚、胆伤、酒毒、天行疫疠”等病因，黄疸发生的机制也有诸多学说，现总结论述如下。

1.1 湿热蕴蒸

关于湿热蕴蒸而致发黄，《内经》中早有记载。《素问·六元正纪大论篇》载“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿”，提出外感湿热相交可致黄疸。至宋金元时期，湿热蕴蒸致黄一说盛行。《仁斋直指方论》载“湿与热郁蒸于脾，面目肢体为之发黄，此即疸也”，明确提出黄疸的病机为湿热蕴蒸于脾，并提出“湿也、热也，又岂无轻重之别乎”[2]，描述了湿盛与热盛的不同表现。这种湿热轻重的划分影响了后世对黄疸的论治分型，表现为黄疸热重于湿与湿重于热的不同证治。成无己继承张仲景的思想，认为黄疸的病机是“脾经为湿热蒸之，则色见于外”，但同时他也认为“黄家为热盛”，所以在治法上根据热的不同而主张“泄涤其热”或“解散其热”[3]。朱丹溪则提出“疸不用分其五，同是湿热，如盦曲相似”[4]114，强调了黄疸病因中湿热因素的影响。现代医家周仲瑛教授亦是如此，他认为湿热是黄疸肝炎的病理基础，贯穿于疾病的全过程，无论何种证候，清热祛湿为其基本治法[5]。湿热蕴蒸致黄一说，历代诸家沿用至今，已成为黄疸病机的重要部分。

1.2 寒湿内滞

寒湿内滞致黄由张仲景首先明确提出，《伤寒论》曰“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也”[6]。后世医家多在此基础上发展论述，如宋·韩祗和[7]见有黄证之人以热汤浴之而愈，又闻张仲景“于寒湿中求之”之言，提出了“阴黄”一说，在治疗上用茵陈加以温药治之。《医学心悟》指出“寒湿亦令人发黄”“寒湿之黄……名阴黄”，治疗阴黄主张用茵陈五苓散或茵陈姜附汤[8]。至近现代，徐仲才[9]临床观察发现，黄疸属于寒湿者并不少见，提示当代医家不可拘泥于“黄疸属湿热”之说。《中医内科学》教材在编写中也将寒湿阻遏作为证候之一，主张温中化湿以退黄[10]，说明寒湿内滞亦是黄疸病机的重要部分。

1.3 血分瘀热

血分瘀热致黄的理论也源自于张仲景，《伤寒论》曰“瘀热在里，身必发黄”[6]-51，《金匮要略》言“脾色必黄，瘀热以行”[11]，提示了瘀热也是黄疸发生的关键因素。《医学心悟》提出“瘀血发黄”乃“瘀血与积热熏蒸”所致，主张“去瘀生新，而黄自退”[8]。唐容川在《金匮要略浅注补正》中说“按瘀热以行一瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热，不得称瘀”[12]，指出黄疸发于血分，茵陈汤、硝石栀子猪膏等治黄之方，皆治血分。周学海认为黄疸发黄乃是“血分湿热熏蒸”，血渗出与液相杂而成，在治疗上也应“佐入行瘀之品”[13]。现代医家关幼波先生[14]认为黄疸虽本于湿，但湿热必蕴血分，必久羁成毒，必生痰瘀，在治疗上主张辨证后加以治血、解毒、治痰；汪承柏教授[15]临床观察发现重症黄疸多以瘀热胶结为基本病因病机，故而治疗上主张“凉血活血”，重用赤芍。可见血分瘀热致黄一说对临床治疗黄疸具有重要启示。

1.4 脏腑虚损

宋金元时期的医家开始重视黄疸病因中本虚的因素，韩祗和《伤寒微旨论·阴黄证篇》载“伤寒病发黄，本自脾弱，水来凌犯”[7]；窦材在《扁鹊心书》中言“脾气虚脱，浊气停于中焦，不得升降，故眼目遍身皆黄”[16]。二者皆认为黄疸一证是脾虚为本，在治疗中重视顾护脾胃。明代张景岳认为“胆黄”一证“皆因伤胆，盖胆伤则胆气败而胆液泄”[17]551-552，提出了胆伤致黄之说。同此说者如近代医家张锡纯，提出了黄疸是“脾土伤湿，而累及胆与小肠”[18]，胆汁外溢于血分所致。除此之外，刘完素提出了血虚燥热致黄的理论，张景岳论及阴黄治法当“调补心脾肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退”[17]。脏腑虚损是黄疸病机中的一个重要原因，黄疸病位在脾胃，亦波及肝、胆、肺等脏，实邪伤正，脏腑虚损必不可避。

1.5 外感疫毒

《诸病源候论》中将外感热毒所致的黄疸称为急黄，以示证候之危急，孙思邈在《千金翼方》中也提到了黄疸病因中时行热病的因素，沈金鳌在《杂病源流犀烛·诸疸源流》提到“又有天行疫病，以致发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急”，同时也认识到这种天行疫病所致的急黄，具有起病急骤、病情重笃、传染性强的特点。

总之，随着时代的发展和临床实践的总结，医家们对黄疸的认识也不断发展和深化，对黄疸的治疗方法也在不断地丰富，最常用的治法如清代医家黄元御总结为“四路涤清”，即用汗法祛经络之邪，利尿法清膀胱之瘀，涌吐法除胸膈之积腐，下法排肠中之陈宿，条理清晰，切于实用。除此之外，明代赵献可提出了从郁论治法则，戴思恭补充了从肺论治法则[1]。至现代，对黄疸辨证治疗的方法有涌吐逐邪、疏表解热、清热利湿、利湿化浊、攻泄通里、清热解毒凉血、疏肝解郁、温阳化湿、温中益气、活血化瘀、化痰行瘀、养阴柔肝等多至数十种[19]。

2 吐法治疗黄疸的理论分析

吐法作为中医治疗疾病的方法之一，是后世医家从《黄帝内经》中“其高者，因而越之”“上之”等理论中总结得出，多指病位在上的实邪，通过引导上行，使之从身体中排出，从而达到邪去而正安的一种“因势利导”的治疗方法。“吐”从口，土声，本义指东西从口腔中涌出。自汉后，诸多医家有载“涌吐”之方，却未对“吐法”加以论述。直至金元，张子和对吐法有了明确的定义，《儒门事亲》言：“引涎、漉涎、嚏气、追泪，凡上行者，皆吐法也”[20]59，极大地丰富了吐法的涵义，并配合其他治法，治疗咳嗽、癫狂、黄疸等多种病证。故而吐法不仅仅是指“涌吐”，其机理与功效也实为广泛，下面基于对吐法的认识，详细分析其治疗黄疸的机理。

2.1 吐法可逐实邪

《圣济总录》载“病在胸中，上焦气塞，必因其高而越之。所以去邪实而导正气也”[21]，张景岳亦有言“上焦有滞，或食或痰，结聚胸膈而邪不得散者，当吐也”[17]83，秦之桢《伤寒大白》曰“宜吐法者，邪结中脘，食填太仓，痰饮内伏”[22]。吐法可驱逐停滞在人体中上焦的痰湿、宿食、瘀血、热毒等有形实邪，使邪去而正气自安。

《金匮要略》载“夫病酒黄疸，……其脉浮者先吐之”“酒疸，心中热，欲呕者，吐之愈”[11]，明确指明了论治酒黄证候，邪在上或中焦者，当先用吐法。《肘后备急方·治卒发黄疸诸黄病第三十一》中载一治黄疸方，单用涌吐药藜芦半钱匕，小吐数服即可。《备急千金要方》中载有瓜蒂等药吹鼻治疗黄疸方，并言明“须臾当出黄汁或从口中出汁升余则愈”，亦有苦参散口服大吐以疗“已服诸汤散余热不除，久黄者”[23]。宋代《太平圣惠方》指明“治黄疸，热毒结在膈上壅烦闷，目赤口干，宜服藜芦散吐之方”“面目爪甲皆黄，心膈躁闷，宜用瓜蒂吹鼻散方”，以及“面目尽黄，昏重不能眠卧”，用苦葫芦瓢等药纳鼻治疗[24]，皆是治疗实邪在上之黄疸。至金元，张子和[20]235曾治一男子患“食劳黄”病“善食而瘦，四肢不举，面黄无力”，先予涌剂，吐积痰宿水一斗，再用下法等汤药，后“五六日黄退力生”。可见，对于痰热实邪，又位于胸胁及以上者，最宜先以吐法逐邪存正。

2.2 吐法可启枢机

枢机，即气机之枢纽，是联系气机升降出入的中心环节。《素问·六微旨大论篇》曰：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”气的升降出入是人体生命活动的根本。吐法有升举之功，可启气机升降之枢，如张景岳所言：“凡气实等证，无如吐之妙者，譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利。盖有升则有降，无升则无降，此理势之使然也。”[17]603。吐法亦可疏解肝郁气滞，唐代王冰在注解《素问·六元正纪大论篇》“木郁达之”时说：“达谓吐之，令其条达也。”[25]指出肝郁之证可用吐法来令其条达。后世医家刘完素用吐治疗筋病，张子和用吐治惊风痫病，皆言“吐之令其条达”也。

“黄家所得，从湿得之”“(疸)不必分五，同是湿热”湿邪是黄疸发生的重要因素。湿性粘滞，易阻碍气机，影响脾输布津液与肝主疏泄的功能。黄疸一证，病位在脾胃，亦波及肝胆。吐法可启枢机，复脾胃升降之性，亦可疏肝解郁，条达肝木之性。明代医家赵献可曾说“有湿热发黄者，当从郁治”[26]，故若遇气机郁滞，或邪郁于肝木之黄疸，应可加用吐法。

2.3 吐法可宣郁滞

吐法可宣畅上焦，开通玄府。《素问·阴阳应象大论篇》曰“因其轻而扬之”，指病邪浮浅的表证，可用发散宣扬的方法。张子和对此的理解是“扬者，发扬也。吐汗发扬寒热之邪”[20]143，他认为吐法和汗法一样，也有发散宣扬之功，并用探吐法治一酒病患者，使其汗出而愈[20]67。陆廷珍论治中暑时曰“用指探吐，以宣上焦也”“盖吐中即有发散之意也”[27]与张子和意同。

《临证指南医案·卷四·疸》载“夏秋疸病，湿热气蒸而成，治法必用气分宣通自效”[28]，而吐法即有宣通上焦之功。《伤寒九十论》中载一高师病黄[29]，许叔微辨其病位在清道中，“清道者，华盖肺之经也”，随即用瓜蒂散搐鼻，黄水尽出而愈。可见从肺治黄，用吐治黄也确有其效。

2.4 吐法可激正气

贯穿于疾病的始终，决定着疾病的发生、发展和变化的主要因素是邪气与正气的关系。邪正相搏，邪胜则发病，正胜则不发病。吐法不仅可直接驱逐实邪，起到削弱邪气的作用，亦可升发气机，增强身体的正气，为正气胜邪创造条件。正如张子和所言“真气上涌，邪气自出”[20]347。此外，从现代医学角度来看，呕吐作为一种复杂的反射性活动，可激发神经-内分泌调节，对疾病状态下的机体免疫、修复等机能产生激活和调节作用[30]。金元著名医家朱丹溪用“倒仓法”治疗瘫劳蛊癞等虚劳顽证，高嘉骏[31]用轻涌之法治愈虚证两例，足以见吐法确有激发正气之功。

《景岳全书》中说吐法有急吐和缓吐，缓吐“可兼不足之百病”[17]532，故张景岳先君常行吐法养生，愈老愈健。黄疸证候多为本虚标实，而缓吐之法既可祛邪，又可扶正，若能量其病情而用，当可见效。

3 当代用吐治黄的临床研究

当代用吐法治疗黄疸的理论研究不深，大多认为涌吐逐邪仅可治疗实邪停滞于上所致的黄疸，且涌吐在实施过程中容易引起患者强烈的不适，应用也颇有难度，故而临床治验几无。但遍查相关资料发现，当代医家用瓜蒂散等药搐鼻治疗黄疸的验案较多，瓜蒂散为张仲景所创之涌吐药，搐鼻法亦有吐法之义，瓜蒂散等搐鼻治疗黄疸即为吐法治黄，略举几例如下。

3.1 吐法可治湿热型黄疸

湿热蕴结是黄疸形成的始动病理因素，湿热之邪熏蒸肝胆、脾胃，脾胃升降失司，肝胆疏泄失常，胆汁外溢肌肤而发黄，清热祛湿是其治疗大法。瓜蒂一味苦寒清热，可祛水湿，可吐实邪，搐鼻一法可启枢机，亦可驱逐实邪，瓜蒂等药配合搐鼻法，治疗湿热蕴蒸等实证型黄疸颇有疗效。如《中医函授通讯》曾报道王长江[32]治疗湿热型黄疸一案，用瓜蒂散0.1 g分四次吹双鼻，两次用药后鼻孔流黄水达2小时，乏力、头重、腹胀等症明显好转，黄疸迅速消退。又如黄佳琦等[33]运用以瓜蒂为君药，茵陈为臣药的瓜前退黄散吹鼻治疗新生儿湿热熏蒸型黄疸，亦取得了良好的临床疗效。由此观之，瓜蒂散搐鼻治疗黄疸不仅退黄迅速，且具有“简、便、廉、验”的特点。

3.2 吐法可治黄疸型肝炎

现代医学中黄疸为肝炎表现的一个体征。急性黄疸型病毒性肝炎证属中医“阳黄”，系湿热蕴蒸所致，瓜蒂具有祛湿热之功，取散吹鼻能够引邪外解，宣泄湿邪以退黄。如吉林市传染病院孟践[34]报告其院收治的急性黄疸型病毒性肝炎高胆红质血症的住院病例，在经保肝治疗的同时以瓜蒂散0.1 g吹入两侧鼻内，一疗程后肝功能检查，胆红素均较前有所下降，一个月治疗后退黄效果确切。

淤胆型肝炎证属黄疸瘀热痰阻证，湿邪郁而化热，炼液成痰，凝滞血脉，痰瘀互结，是实邪郁滞所致之黄疸，吐法治之最宜。如张立群[35]辨证论治，治疗瘀热痰阻型黄疸运用祛瘀化痰汤配合瓜蒂退黄散搐鼻治疗，共奏清热解毒、活血利湿之功，疗效满意。

慢性病毒性肝炎多由患病日久，正气虚衰，邪气羁留不去，故多虚实夹杂，具有本虚标实的病机特点[36]。吐法既可驱逐实邪，亦可激发正气，不可拘泥于治疗实证之黄疸。如贾建伟等[37]应用甜瓜蒂经鼻黏膜给药治疗慢性乙肝所致顽固性黄疸，治疗后血胆红素水平下降明显，说明其退黄效果确切。

可以看到，近现代以来，用吐法治疗黄疸的人并不多，但对此的试验研究却从未停止。其方其法皆取自于古籍记载，在临床的实践过程中也有创新和发展，如张立群祛瘀化痰方配合瓜蒂散搐鼻，多法联合应用，黄佳琦将瓜蒂散重新组方，大胆应用于治疗新生儿。但中医古籍中尚有许多埋藏较深的宝藏等待挖掘，吐法不止有涌吐、嚏气，张子和说“凡上行者，皆吐法也”；也不仅有瓜蒂等涌吐药可用，朱丹溪言“凡药能升动其气者，皆能吐”[4]278，且盐汤、鹅翎亦皆可探吐。吐法也分急、缓，急吐祛邪迅猛，或有伤正之虞，缓吐却“可兼不足之百病”，正如张景岳所说：“凡诸药皆可吐，只随证用药，煎汤服，少顷探而吐之，则轻重可酌，标本可兼，尤其善也。”[17]83所以，用吐法治黄疸仍值得继续研究并创新应用于临床。

4 小结

孙思邈论医之道，当“胆欲大而心欲小，智欲圆而行欲方”。用吐法治黄，更要如此。黄疸一证，证候颇多，但总不过脏腑虚损为本，湿、热、痰、瘀、毒等实邪为标，而吐法既可激发正气，亦可驱逐实邪，从理论分析是行之有效的。至于临床实践，先有张仲景瓜蒂汤方涌吐治黄，其后医家用瓜蒂散搐鼻亦可治黄，或加用黄连散内外同治，可见也不必拘泥于一方一法。现代也有临床工作者在此基础上不断创新研究，用瓜蒂散等方搐鼻联合其他方法治疗，疗效确切，方法简便。然而，用吐治黄的研究成果仍然稀少，还需要广大学者及临床工作者在理论上不断地创新发展，在临床上不断地实践总结。