基于少阳主枢探讨恶性淋巴瘤

范婷婷 于天启 吴青梅

恶性淋巴瘤是指发生在淋巴结和(或)结外多个部位淋巴组织免疫细胞的一种恶性增殖性肿瘤，本病首发症状常常为无痛性颈部或锁骨上进行性淋巴结肿大，可伴有不明原因的持续或周期性发热、疲乏、盗汗、瘙痒、消瘦等全身症状。现代医学治疗上多采用化疗、放疗、靶向、生物免疫、造血干细胞移植及手术等多种综合方案治疗，但部分患者治疗结束后仍难以避免复发和转移，且综合治疗后遗留的脏器功能异常损伤、微小残留癌细胞、失眠焦虑及饮食失调等问题一直困扰临床。近年来随着研究的逐渐深入，运用中医药治疗恶性淋巴瘤在缓解临床症状及毒副反应等方面的优势不断显现。但恶性淋巴瘤的中医病因病机目前尚未有广泛共识，而中医辨证体系繁多，虽强调淋巴瘤本虚标实的基本病机，但运用多种辨证体系结合论治难免顾此失彼，治疗效果欠佳，故推动中医药在恶性淋巴瘤辨证论治方面的研究刻不容缓。本文试从“少阳主枢”理论入手，探讨恶性淋巴瘤的发病机理和临床治法，为本病临床治疗提供新的思路。

1 少阳枢机不利是恶性淋巴瘤的基本病机

各医家对恶性淋巴瘤的病因病机认识不尽相同，但多数学者都认为恶性淋巴瘤是发生于五脏六腑、四肢百骸的一类恶性疾病，属本虚标实之证，以正气内虚、脏腑功能失调为发病之本，以“痰、瘀、滞、毒”等气血津液运行失常所致的病理产物为发病之标[1-2]。恶性淋巴瘤病因虽错综复杂，证候多端，但其发生发展有特殊的整体规律。

少阳主枢，一能枢转邪气，为太阳、阳明之邪转枢的开关；二能调达气机，为气机升降出入有序的关键；三能调节水液代谢，为五脏六腑新陈代谢的枢纽；四能升发阳气，为生命活动的原动力。可见，少阳主枢功能变化会引起气血津液、脏腑经络等多方面的失衡变化。

少阳枢机不利，胆气不升，三焦决渎失司，相火离位，痰、滞、瘀、毒等代谢产物堆积，则产生如气郁、血瘀、痰浊、毒邪等多种病理因素，进而阻碍少阳枢机，致使脏腑组织功能紊乱或不足，气血津液运行失常，病理产物随气周流，其所过者郁结不散终成恶核，可呈现寒热虚实错杂、多经合并的复杂态势。依据此病理观，结合临床实践体会，笔者认为少阳枢机不利是恶性淋巴瘤的核心病机，其中相火离位为发病的根本原因，经气不通为基本病理变化，而三焦决渎失司所致的各种病理因素决定着本病的证候诊断。

1.1 相火离位，发病之本

《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”，恶性淋巴瘤发生的根本原因在于正气亏虚。《侣山堂类辩》载：“少阳三焦之气，生于命门，游行于内外，合于包络而为相火。”相火是人体的阳气(元气)，禀命于命门(肾)，不卑不亢，游行出入于上中下三焦，温煦滋养五脏六腑、腠理百骸。“君火以明，相火以位”“少火生气，壮火食气”，指出了少阳相火要固守本位才能保证细胞正常生长、分化、成熟，保证健康机体的元气充沛；相火一旦离位，同一部位多次损害，多次修复，机体相应部分诱发局部组织细胞的异常分化、增殖，导致肿瘤的发生和形成[3]。有学者从信号传导角度证实肿瘤的发生与相火的相关性[4]，亦有学者认为相火升举高度决定了肿瘤之吉凶，也就是肿瘤的恶性程度[5]。相火守位，故胆木寄相火以升发阳气，相火循三焦以通达道路；相火离位，土不克水，湿聚成痰，痰随气周流遇虚损之处留而不去，渐积渐坚，遂为恶核。可见，相火离位是肿瘤发生和形成的根本。

1.2 经气不通，发则为病

《灵枢·经脉》载：“胆足少阳之脉……是主骨所生病者，头痛颔痛，目锐眦痛，缺盆中肿痛，腋下肿，马刀侠瘿，汗出振寒……”其中，缺盆为锁骨上淋巴结，马刀侠瘿即是指腋下和颈部淋巴结肿大[6]，且伴有汗出，这与现代恶性淋巴瘤症状临床表现相似。《类证治裁》曰：“结核经年，不红不疼，坚而难愈，久而肿痛者为痰核，多生耳、项、肘、腋等处。”可见，无论是从经脉循行，还是表里内外，都说明了少阳经脉与恶性淋巴瘤密切相关。曾荣华等[7]亦通过研究表明，不论是从在解剖物质基础上，还是从经络形态功能及信号传导上，经络穴位、循行与淋巴系统存在密不可分的联系；且针刺效应可通过调节机体的神经—体液—免疫系统激活淋巴自体免疫调控。此外，崔健等[8]从解剖结果和生理功能方面提出三焦“藏于脏腑之外、躯体之内、包罗诸脏，为一腔之大腑也”与胸腔中、腹腔、盆腔(除腹膜腔以外)的淋巴管组织相符合。可见，淋巴瘤的发病与少阳枢机转运密切相关。

经络以通为用，少阳枢机转运，开则外出为阳，阖则内入为阴，阴阳相贯，经气相通，不通则病。足少阳胆与手少阳三焦藏泻相辅相成，既能疏泄及调畅情志，又能协助气血津液的化生与运行，且可通过主宰气机升降出入来发挥其枢机功能。经脉可以沟通内外，包罗全身，一旦经气不通影响到少阳枢机转运的任意环节，都可致使气血运行失常，内酿为痰凝痞结，留结停滞于某处，日久渐成恶核。恶核形成后，可随气血经络流注周身，并在所过处积结，形成新的恶核，随着病情得进展，正气渐亏，不能抵御邪气，邪气则能损伤脏腑机能，耗伤正气。

1.3 三焦决渎失司，病情之变

《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”三焦不仅仅是通调水道的决渎之官、气血津液升降出入的通道，还协调肺、脾、肾、膀胱等相关脏器共同完成水谷精微的输布和机体代谢产物。淋巴管具有调节组织液平衡、参与免疫应答、输送免疫细胞等功能，而最重要的调节组织液的平衡与三焦通调水液功能一致[8]。三焦是“决渎壅塞，使阴阳和”的关键，它将脏腑联系为一个整体，疾病的传变、气机的变化都是通过三焦来实现，三焦若郁滞，连累他脏则诸症皆出[9]。

由于先天不足或外感六淫、饮食劳倦等，导致三焦道路不通或通而不利，上焦之输布、中焦之腐熟、下焦之排泄不调则气血津液代谢失常；代谢产物渐变生为“痰、瘀、滞、毒”等病理产物，进一步损害三焦的功能，反复作用又产生新的瘀滞之毒，互结而成复合病邪。瘀滞之毒往往并非同一时间出现，最初多表现为对机体的慢性损害，在淋巴瘤的发病前或早期具有隐匿性。随着病情发展变化，瘀滞之毒逐渐累加，相互兼杂，互为因果，形成恶性循环。这一过程是邪伤正气，由实转虚的过程，而正虚邪进，反过来又可因虚致实，各种瘀滞之邪实日渐亢进，形成由实转虚、虚实夹杂实的证型，证情具有正虚与邪实相互交错的特点。

1.4 少阳枢机不利是淋巴瘤病机的高度概括

恶性淋巴瘤早期正盛邪虚，少阳枢机不利，气机运行受阻，各种瘀滞之邪蕴结，日久形成恶核。中期邪盛正伤，三焦决渎失司，瘀滞之邪逐渐累加，损伤脏腑经络，常常导致各种脏腑病变为主要特点，如肝胆疏泄不利、脾胃升降失常等。晚期正虚为主，相火温煦不能，气血津液生化乏源，正不胜邪，恶核随气血经络流注周身，以致步入损途。如若开阖枢机不利，有形实邪闭阻气机或正虚运化无力，则正邪相争，郁而发热；若营卫气血运行失常，气郁失达，则出现精神焦虑、情绪失控、默默无语、睡眠不安等心理症状；若少阳枢机不转，水湿停聚，痰瘀内生，日渐内耗阴津，则出现潮热、盗汗；枢机不转，六腑不通，或相火不足，腐熟无力，则不欲饮食；正虚不能祛邪，日久耗伤气血，则出现消瘦、疲倦乏力等症状。

2 基于少阳主枢理论探讨恶性淋巴瘤的治疗思路

2.1 治疗原则

基于少阳主枢理论，结合临床实践，和解枢机应当为恶性淋巴瘤的基本治疗原则。如方和谦所言：“和乃扶正，解乃祛邪。”[10]在恶性淋巴瘤辨证论治的过程中，关键在于辨枢机不利的相关特性：(1)致病特性：病位广，变化多端，隐匿等特性；(2)病理属性：恶性淋巴瘤多为本虚表实、寒热错杂、水火并存的临床格局；(3)兼夹病邪：少阳枢机不利，气、火、水三者代谢紊乱，不仅容易气郁，容易化火，还容易生水、生饮、生痰、生瘀；(4)邪正相争于半表半里(表现)贯穿恶性淋巴瘤的始终，表邪入里，里邪出表对疾病预后的判断具有重要意义[11]。

2.2 组方遣药原则

2.2.1 和法辨治，以平为期 恶性淋巴瘤属于寒热虚实夹杂的复杂证候，为多种病理因素(包括风、寒、湿、饮、痰、瘀、热、水、火、毒等)相互兼夹，存在交叉证型和证候之间的跳跃式转化，无法用纯虚或纯实、纯寒或纯热来概括，故单一的治法也无法诊治本病。周仲瑛教授临床上根据淋巴瘤病邪的性质及特点主张用复法组方治疗淋巴瘤，并指出“集数法于一方、熔攻补于一炉的复法大方是针对疑难病证的一种有效的、值得深入研究的治疗方法，能则充分发挥中药多途径、多靶点、多环节的综合疗效优势”[12]。而“和法”则是采用两种以上治法同用，多方合用，治疗表里、寒热、脏腑、虚实等相对病位或者相反病性的不和证，目的是和其不和、扶正祛邪以求和，达到改善临床症状、提高生活质量、带病长期生存的目的[13]。《血证论》谓：“和法，则为血证之第一良法。”李达教授运用和血法病证融合辨治淋巴瘤，由“和血法”治血达到“血和”的目的，临床亦收效确切[14]。淋巴瘤病因病机复杂，唯有“和”法能调治，才能够以人为本、病证合参、标本兼顾、内外同治、中西合璧、综合治疗[15]。

2.2.2 辨病分期，攻补兼施 淋巴瘤临床多为错综复杂虚实兼夹，不同的病程进展下，正邪消长的盛衰程度有所不同，在谨守病机的同时应有机结合辨病，重视分期论治，拟定个体化治疗方案。淋巴瘤早期多以外开祛邪为主，上应在和解少阳的基础上，辅以理气化痰、祛瘀散结；中期多以宣降上下、扶正祛邪并重为主，在和解少阳的基础上，辅以清热解毒、软坚散结，少佐益气养阴之品；晚期多以内阖扶正为主，在和解少阳的基础上，辅以滋补肝肾、补益气血[16]。正如《医宗必读·积聚》所云：“然攻之太急，正气转伤，初中末之三法不可不讲也。初者，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”

2.3 主要治法

基于少阳主枢理论，临床以和解枢机为治疗核心，调畅气机为治疗先导，疏利三焦为治疗重点，培土固本为治疗根本来辨治恶性淋巴瘤。临证时要区分不同的发病阶段，动态把握病机，掌握好“扶正不留邪，祛邪不伤正”的原则。辨证施治须分清主次缓急，兼顾失和双方，视寒热虚实的孰多孰少来确定相应的有所侧重的治疗方法。用药组方以祛邪而不伤正，补而不留邪为原则，攻补之间以不伤正气为度，其目的在扶正祛邪以求和。

2.3.1 培元固本 命门，元气之所司，水火之宅，先天之本也；脾胃，气血生化之源，立中央以灌四旁，后天之本也。培元固本既补益先天肾命，又固护后天脾胃，气血津液生化有源，五脏六腑得以温煦滋养，故而上焦心肺能输布精微，中焦脾胃能升清降浊，纳运水谷，下焦肝肾能藏精不泻，五脏元真通畅则瘀滞难以聚集成核。

2.3.2 疏利三焦 淋巴瘤多为虚实夹杂证，本有脏腑阴阳亏虚为因，标有痰滞瘀毒之邪为果，外由六淫诱发，内可因情绪劳累牵连，以少阳三焦水火气机之转枢失职为其先决条件，疏利三焦正合病机。疏利三焦是针对水饮、痰浊、气滞、血瘀、寒热等瘀滞之邪气的泻实治法，包括攻逐水饮、化痰泄浊、行气活血、活血祛瘀、通阳散寒、清热解毒等[17]。

痰、瘀、毒等病理产物亦借助风邪流窜至脏腑经络，既是淋巴瘤发病的病因，也是肿瘤转移的媒介[18]。在临证分析时可灵活运用风药以助三焦通利。如防风、荆芥、羌活、独活、白芷等祛外风之品，钩藤、天麻、石决明、珍珠母等熄内风药，全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙等搜风药，具有引药入经、升提气机、升发郁火、搜毒刮毒等作用。

2.3.3 调畅气机 淋巴瘤患者在诊断和治疗过程中，常常会产生心理问题，包括焦虑不安、感到悲伤、急躁易怒、精神紧张、睡眠障碍等，且患者疲倦症状与抑郁情绪之间存在交互作用[19]。临床上情志异常，外邪侵袭，痰、瘀、火等病理产物以及体虚正气不足等因素皆可影响气机升降出入运动，根据气机升降出入运动受累的不同，可表现为气滞、气逆、气闭、气脱及升降失司等多种形式[20]。《丹溪心法》载：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”少阳枢机开阖有度、气机升降协调是抗抑郁的基础[21]。枢转少阳，调畅气机可以协调脏腑关系，激发自我调节机能，由内到外，由脏及神，使神机得到恢复，精神情志趋于常态。调畅气机作为基本治法之一，与其他治法配合，可发挥增效作用以缓解患者的痛苦，从而达到“令其条达，而致和平”的目的。此外，调畅气机不仅限于调遣方用药组方，也应注重情绪调节、心理疏导等非药物治疗。

3 思考与评述

少阳主枢，是气机升降出入有序的关键，是五脏六腑新陈代谢的总枢纽。恶性淋巴瘤不管从(脏腑阴阳)虚论治、还是从郁论治、从痰论治、从瘀论治、从(癌)毒论治，都是对少阳枢机不利某一环节的侧重。少阳枢机不利是淋巴瘤病机更为全面的概括，贯穿于本病的整个病理过程，并影响本病的形成、预后及转归。现在报道少阳主枢理论与恶性淋巴瘤密切相关的文献越来越多，但尚缺乏大样本随机对照的临床试验进一步证实。本文基于少阳主枢探讨恶性淋巴瘤的治疗，以期为科研人员及临床医师提高理论借鉴，为进一步开展中医治疗淋巴瘤规范化研究提供新的思路。