姜德友教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤“审机辨治”验案三则

俞婧 马琳 梁岩

姜德友教授，全国中医学术流派龙江医学流派传承工作室负责人，黑龙江省名中医[1]。从医执教近40年，综合龙江地区独特的气候、饮食及风俗特点等诸多因素，融会贯通龙江医派历代名医学术思想，临证重视“兼加症状”，强调“审察病机，无失气宜”，倡导“审机辨治”。本文列举姜德友教授运用经方柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗失眠、慢性胃炎及肺结节验案3则，初步探讨“审机辨治”思维指导下的经方应用，以飧同道。

1 验案举隅

1.1 郁火扰乱心神 失眠案

患者，女，51岁，形体偏瘦，2019年11月20日就诊。主诉：不寐、心悸2年余,加重半年余。患者自述于2017年出现寐差，自服酸枣仁安神胶囊、天王补心丹等中成药，初起有效，但半年后症状反渐加重，诸药无效。刻下症见：入睡困难，睡后易醒，每天间断睡眠时间共计2～3小时, 伴心烦, 心悸怔忡, 情绪不稳，每日黄昏起开始焦虑紧张，汗出畏风，两目干涩，口干口苦，舌紫暗，舌下络脉紫暗迂曲，脉弦。中医诊断为不寐，审其病机为肝郁化火，扰乱心神，心神不安。治以疏肝泄火，镇心安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方：柴胡15 g、炒枳壳15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合欢花20 g、茯神20 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、焦栀子15 g、酒白芍15 g、党参20 g、佛手20 g、桂枝15 g、夜交藤15 g，嘱患者自备生姜3片，大枣5枚，带壳小麦50 g。7剂，水煎服，日1剂，分温再服。

二诊：2019年11月27日，患者自述抑郁焦虑、全身紧张较前已明显缓解，入睡较困难，但睡后易醒减轻，仍有心悸、乏力、胸闷，效不更方，上方加红景天20 g，14剂，服法同前。

三诊：2019年12月11日，患者自述入睡明显加快，紧张汗出症状减轻，心烦、焦虑仍然时有发生。又以上方加减化裁治疗1月余。随访病人，诸症基本消失。

按 失眠为临床常见病、多发病，属于中医“不寐”范畴，《黄帝内经》将不寐称为“目不瞑”“不得卧”[2]。失眠的中医辨证分型方法繁杂，诸家治疗各有特色。但总体以养血安神，滋阴泻火，交通阴阳为主进行治疗。姜德友教授仔细询问病人起病之初的表现及病程经过，认为本案患者系失眠初期未及时规范就医，致使病情逐渐加重，病初失眠加之其年龄处于七七更年时段，气血失调，五脏不安，致出现情绪低落，病因中隐含有“郁”的表现。反复服用各种药物不效，致病人心情紧张，烦躁不安，口干口苦，这些兼症说明病程变化中出现了“火”的表现。火郁于上，扰乱心神，使心神不安，故可见入睡困难，睡后易醒。又因肝火上扰心神，母病及子，耗伤阴血，心阴血不足，以致心神失养，故出现心悸、心烦焦虑、寐而不安等症。目干、口干、口苦等皆为火性炎上所致之上部火热之象。舌紫，舌下脉络紫暗为瘀血阻滞之象。姜教授抓住病因中的“郁”、病程中的“火”，巧妙掌握动态核心病机“郁火”，审机辨证为“肝郁化火，扰乱心神，心神不安”，为少阳郁火，扰乱心神证。以解郁散火，疏通气血为治，故予以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治疗。

方中以柴胡升举之功，配以牡蛎咸寒沉降、平肝潜阳，一升一降，一散一收，既互相牵制，又有调节之妙。更用合欢花、茯神与柴、牡联用，能加强对心神不安，焦虑失眠等神经功能性疾患的治疗作用。栀子苦寒与柴、牡疏导合用，对火热之证有清热泄结之功。又加入带壳小麦，与甘草、大枣合用共取甘麦大枣汤之义，以疗肝气失和，疏泄失常之证。

1.2 肝郁火扰中焦 胃脘痛案

患者，女，52岁，2019年2月27日就诊，体瘦。主诉：胃脘胀满不适反复发作，伴烧心反酸5年。自述其五年来间断服用中成药及中药汤剂治疗，但病情反复。查其既往病历，服用过泻心汤、建中汤、补中益气汤等。视其形体消瘦，面色青黄，郁郁不乐，故详问其因，得知其家族中有胃癌患者，故常担心自己的身体而情绪抑郁、焦虑不安。刻下症见：胃胀时有疼痛，伴有反酸、烧心、嗳气，口苦、口舌生疮、大便干，小便短赤，舌红，脉弦细。胃镜示慢性浅表性胃炎伴胆汁反流。中医诊断为胃痛，审其病机为肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，肝胃不和。治以疏肝解郁，清泻肝火，行气和胃，方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方：柴胡15 g、炒枳壳15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合欢花20 g、茯神20 g、煅龙骨20 g、煅牡蛎20 g、焦栀子15 g、酒白芍15 g、党参20 g、佛手20 g、桂枝10 g、干姜5 g，嘱患者自备生姜3片，大枣5枚，7剂，水煎服，日1剂，分温再服。

二诊：2019年3月6日，胃脘胀满不适，伴反酸烧心的症状已明显减轻，其余症状也有所缓解，患者面带喜色。前方稍作改动，继服14剂。

三诊：2019年5月18日，患者述服前药后病情好转，故未继续就诊，近日怕病情反复，又来就诊，予前方继服14剂。后随访，诸症基本消失。

按 慢性胃炎是由多种原因引起的胃黏膜慢性炎性反应，分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎[3]，归属于中医“痞满”“胃脘痛”等范畴。《灵枢·四时气》[4]曰：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”可见其发生与脾、胃、肝三脏密切相关。此案患者曾以补气健脾，理气散寒等法多次治疗不效，是未切中病机。姜德友教授仔细查询本病发生的原因及过程，发现患者郁郁不乐，常易胡思乱想，过度关注自身身体状况这些兼症，抓住其病因中的“郁”字，又从口苦、口舌生疮、便干、小便短赤这些兼症中审察掌握动态病机的“火”，由于肝气不舒，郁而化火，肝气疏泄不利，横逆犯胃，胃气壅滞，不通则痛。故症见胃痛胃胀，烧心，反酸，治以疏肝降逆、泻热和胃。

柴胡加龙骨牡蛎汤入肝胆经，清肝泻热，舒畅气机，正如徐洄溪谓：“柴胡《本经》谓其功专肠胃，牡蛎则为制酸和中良药，故胃脘痛皆尝用之。”全方以肝胆为治，又旁顾脾胃，既可使枢机畅通，脾胃安和，还可疏达三焦，宣通内外。使肝脾胃同治同调。

1.3 郁火化痰成瘀 肺结节案

患者，女，50岁，2018年9月12日就诊，形体瘦弱。患者自述于一周前单位组织体检中发现肺小结节，其中大者约2 mm，子宫肌瘤，双乳腺增生，患者于47岁出现绝经，绝经前后常出现胸闷、汗出、焦虑等症，自服逍遥丸等中成药。此次体检中发现肺结节，患者害怕手术，故求诊于中医。刻下症见：面色青黄，焦虑不安，恐惧紧张，伴有乏力气短，胸闷痛，血管搏动性头痛，寐差，偶有气从胸部上冲咽如噎之感，食后两胁肋痛，自觉体热、喜饮冷、咽部不适反复发作，大便秘结、常备开塞露，舌红苔厚腻，舌下脉络迂曲，脉弦。中医诊断为肺积，审其病机为肝郁气滞化火，痰瘀阻肺，气机升降失常。治以疏肝泻火，化瘀除痰，方用柴胡加龙骨牡蛎汤化裁。处方：柴胡15 g、炒枳壳15 g、炙甘草15 g、法半夏15 g、合欢花20 g、茯神20 g、生龙骨20 g、生牡蛎20 g、焦栀子15 g、酒白芍15 g、党参20 g、佛手20 g、远志15 g、刺五加20 g、生薏苡仁30 g、灵芝30 g、桂枝15g、大黄5 g，并嘱患者自备生姜3片，大枣5枚，自寻带壳小麦50 g。7剂，水煎服，日1剂，分温再服。

二诊：2018年9月19日，患者情绪有所好转，偶有胸闷、头晕，近日有咳嗽、咯痰，舌红苔厚，脉弦，上方加红景天20 g、浙贝母15 g、橘核20 g、荔枝核20 g，14剂，服法同前。

三诊：2018年10月3日，偶有咯痰、胸闷，情绪有所好转，时有睡眠不佳，前方继服14剂。之后每两周复诊一次。2019年3月，体检报告提示未见肺部结节影。

按 肺结节病属于中医“积聚”“痰核”等范畴，其形成原因较多[5]。姜德友教授治疗本病案仍细审其起病之因，询知绝经前后的焦虑情绪，抓住早期病因中的“郁”，又从兼症体热、喜饮冷、咽部不适、大便秘结、舌红入手，辨动态病机为“火”。因肝郁气滞化火，炼液成痰成瘀，痰瘀阻肺，气机升降失常。病机总不离“郁火”二字。病人焦虑烦躁，胸胁胀痛，气上冲咽症状的病机为郁火结于里，气机升降失常所致，柴胡加龙骨牡蛎汤证的病机本为人体气机升降失常，因病机同，故治法及用药同。予柴胡加龙骨牡蛎汤化裁治之收功。

桂枝辛温开腠，外转卫阳，内调肠胃，与柴、牡相配，对痰湿阻滞最为相宜。浙贝母、橘核、荔枝核祛痰行水，软坚散结，与柴、牡相配，升降相宜，配薏苡仁散结化痰故收功。肺与大肠相表里，取大黄其通腑泻热之功，解除毒素对脏器的影响，腑气通则肺气降，毒素除则肺气宁。且大黄具有良好的活血作用，可改善肺循环及肺纤维化，促进肺脏功能的恢复。

2 讨论

2.1 柴胡加龙骨牡蛎汤探讨

2.1.1 方药解析 柴胡加龙骨牡蛎汤首见于《伤寒论》，其载“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”[6]。诚如陆渊雷所言此方乃“取小柴胡之半，而去甘草加龙骨、铅丹、桂枝、茯苓、牡蛎、大黄也”[7]。本方具有疏肝解郁、和解少阳、利水、清热镇惊之功，用于治疗少阳郁热，扰乱心神之证。柴胡加龙骨牡蛎汤方中柴胡疏散少阳，升发胆气，开气分之结，则少阳枢机运转，诸郁得散，气血调和。正如《本经疏证》言柴胡“畅郁阳以化阴滞”，则“无结不解，无陈不新”。其与味苦性寒之黄芩配伍，一清一散，一降一升，则少阳之火得清，少阳枢机得利。更用半夏，《本经疏证》言其“生于阳长之会，成于阴生之交”[8]，《本草纲目》谓其主治“心下坚，胸胀咳逆，头眩，下气止汗”[9]，其味辛能开结，其气平可止逆，与生姜相须配伍，共取降逆止呕，和胃化痰之功，疏通阳气出入之路，共助柴胡疏解少阳之郁。又以龙骨、牡蛎、铅丹三味合用，龙骨甘涩入肝敛魂；铅丹体重性沉，坠痰去怯；牡蛎又主惊恚怒气，共起敛阴潜阳，镇惊定志之功。桂枝，《长沙药解》言其“入肝家而行血分”“入肝胆而散遏抑”[10]，肝气得疏，则胆气条达，全身气机得以畅通。且桂枝通阳利水，与茯苓相配，则水行湿除，津道流行，诚如《金匮要略心典》所言“桂枝得茯苓则不发表而反行水”[11]。大黄，《本经》云其可“荡涤肠胃，推陈致新”[12]，方中佐以少量大黄，则散漫之热清，郁闭之结去，一身之气得畅。助用人参、大枣二味，甘而补中，既可鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能提早顾护脾胃之气，以防少阳邪气内传。

2.1.2 应用要点 姜德友教授倡导审机辨治是典型的求同思维方法，不同的疾病在其发展过程中，出现了相同的病因病机，通过审查病机，审机辨证，辨证论治，证候相同，即可采用相同的治疗方法，也就是病机相同、证候相同、则治法方药相同。本文三则病案，均细细追问其起病原因，虽然各有不同，但总离不开“郁”字。而在病程的变化过程中，虽然变化各异，但细察其兼加症状表现，均有“火”的表现，郁火交结。上可扰乱心神，致心神不安，炼液成痰成瘀，悬停于肺，形成心肺部疾患；中可横逆犯脾胃，引发中焦脾胃运化失职，下可致相火妄动，形成虚火上扰之症，故可见“郁火”导致五脏不安，气血紊乱，病情千变万化。姜教授紧紧抓住动态核心病机“郁火”二字，以解郁散火、疏通气血为主，予柴胡加龙骨牡蛎汤进行治疗，收效满意。柴胡加龙骨牡蛎汤中柴、牡相配，功能宣畅气血，调畅气机，使升降出入调和，推动血液运行的顺畅，从而调整功能紊乱的各类疾病。姜德友教授临床应用此方，常以焦栀子易苦燥性寒之黄芩，与疏导寒热邪气之柴、牡合用，对兼见口干苦，便结之实热证者有清热泄结之功。加白芍酸苦微寒，能凉血行瘀，消肿止痛，同时加强柴、牡祛瘀破积之功，对瘰疬、痰核等病证有推陈致新之用。又配合欢花宁神解郁，能疗心神不宁，焦虑失眠之疾，且能消痈肿、瘰疬、痰核、结节等。枳壳加强胃肠蠕动，与牡蛎相配，使气行湿去，痰消瘀化，对消化道功能紊乱有良好作用。佛手行气解郁，有解痉镇痛等作用。诸药相合能清热祛邪，宣畅气血，推陈致新，故姜德友教授亦称其为“高兴汤”，可治病机为肝郁气滞，化火生痰，痰瘀互助诸证。

2.2 “审机辨治”思维探讨

“审机辨治”中的“机”是指事情变化的枢纽，有重要关系的环节，如“转机”“契机”等。“病机”一词首见于《素问·至真要大论篇》，文中提出了“审察病机，无失气宜”和“谨守病机，各司其属”[13]的观点，并列举了病机十九条，详细论证了审察病机的具体方法及临床应用。病机是指疾病在发生发展变化过程中的病理机制，《灵枢·本神》曰：“五脏不安，必有五脏之病形，已知其气之虚实，谨而调之也”，其中审“五脏之病形”，就是辨别疾病的证候性质，而“知其气之虚实”，就是分析并辨识疾病的病机，“谨而调之”，便是审机辨治。张仲景在《伤寒论》自序中言“虽未能尽愈其病，庶可以见病知源”，指出《伤寒论》的精髓是识别病机。孙思邈曰：“欲理病，先查其病源，候其病机。”《神农本草经·序录》亦载：“欲疗病,先察其原,先候病机”[14]，当代名医岳美中指出“见症状要进一步追求疾病的本质”，均告诫医者要把审查病机放在首位。审察病机是疾病诊疗过程的核心，掌握了病机就掌握了疾病的本质和关键。而在诊疗疾病的过程中,辨识核心病机，把握病机变化是“审察病机”的核心环节[15]。临床应详查病因，挖掘病源，动态分析、掌握变化，重视兼症、明确病机，审机辨治，切中病本。