内镜全层切除术治疗起源于胃底固有肌层的胃间质瘤的近期效果

吴菁菁

河南濮阳市人民医院 濮阳 457000

胃肠间质瘤是上消化道常见的一种黏膜下肿瘤，其中以胃间质瘤较为多见，早期可无典型的症状和体征，随着肿瘤的增大会出现贫血、出血、腹痛等症状，严重影响患者的生活质量。故应实施手术以达肿瘤完整切除，避免肿瘤残留和复发转移的目的[1-3]。传统开腹或腹腔镜手术，均可将肿瘤完整切除，但其创伤较大，患者术后恢复较慢，存在一定局限性。近年来，随着内镜技术的发展，对于较小的符合内镜治疗指征的胃间质瘤患者，内镜下切除同样能达到很好的治疗效果。本研究回顾性分析我院采用内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)治疗的28例起源于胃底固有肌层的胃底间质瘤患者的临床资料，对术后早期临床效果进行分析评价。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析我院2018-06—2020-08行EFTR治疗的28例胃底间质瘤患者的临床资料。其中男15例，女13例；年龄56.49岁(范围：37～72岁)。肿瘤直径<5 cm，术前经CT检查未见肝、肺等远处转移。术后病理学检查证实为胃间质瘤。患者均无腹部手术史，凝血功能、心肺功能，以及认知功能正常。

1.2方法手术均由同一组医师实施。气管插管全身麻醉。镜下确定肿瘤部位后，应用针形刀在其周边进行标记。于肿瘤表面及外缘黏膜下注射100 mL生理盐水+2 mL美兰+1 mg肾上腺素混合液，每个点1～2 mL，充分隆起黏膜。应用针形刀对肿瘤周边的黏膜层及黏膜下层进行预切开，暴露肿瘤。以Dual刀或IT刀沿肿瘤周围环形剥离固有肌层至浆膜层，再沿肿瘤周边切开浆膜层形成主动人工穿孔，完整切除肿瘤。应用钛夹沿创面两侧向中央完整夹闭创面。操作过程中，针对小血管渗血，予以亚离子电凝止血处理，若出现较粗的血管出血，充分暴露后以热活检钳夹闭并灼烧。创面出现显性出血亦及时以热活检钳夹闭并灼烧，进行预防性止血[4-5]。术后协助患者取半坐卧位，严格禁食、禁饮2～3 d，行胃肠减压、抑制胃酸、止血、预防感染等治疗。及时将标本送病理检查。术后1个月、3个月及 6个月分别复查胃镜，观察创面愈合情况及肿瘤有无复发。

2 结果

本组手术过程顺利，术中未发生大出血及穿孔。均完整切除瘤体，肿瘤直径1.0～4.2 cm，切缘均为阴性。手术时间40.70 min (范围：26～83 min)。术后病理及CD117、CD34检查结果均诊断为胃间质瘤。其中：19例为极低度，8例为低度危险度，1例肿瘤直径4 cm的患者为中度危险。术后1例患者发生电凝综合征，予以禁食、输液、静脉使用抗生素等治疗后痊愈。未发生出血等其他并发症。术后患者均获12个月随访，其间复查全腹部CT未见肿瘤复发及转移。

3 讨论

近年来，随着内镜检查技术的普及推广，胃间质瘤的早期诊断率不断提高。同时随着内镜技术的提高及成熟，内镜下黏膜挖除术(endoscop ic submucosalexecution, ESE)和EFTR已被应用在胃黏膜下肿瘤的微创治疗中。ESE虽然可以进行黏膜固有肌层的剥离，但其缺点在于为保证完整切除瘤体及包膜，避免肿瘤细胞残留，易切除过深而发生穿孔、出血等并发症，影响手术治疗的效果和安全性。EFTR是在ESE的基础上，对起源于固有肌层突向浆膜下生长、与浆膜层紧密粘连的胃黏膜下间质瘤患者，在内镜下通过切除消化道壁全层的方式切除肿瘤，再对缺损行内镜下缝合的手术方式[6]。与传统开腹手术比较，具有治疗效果确切、安全、创伤小、肿瘤切除完整、患者接受程度高等优势；与ESE比较，ETFR通过主动人工穿孔，切除胃壁全层完整切除肿瘤，缝合创面，关闭缺损，既不受肿瘤病灶浸润深度影响，又能保证肿瘤到完整切除，避免肿瘤细胞残留，尤其适用于起源于胃底固有肌层的胃间质瘤的患者[7]。

本研究结果显示：28例手术过程顺利，术中未发生大出血及穿孔。均完整切除瘤体，切缘均为阴性。手术时间40.70 min (范围：26～83 min)。术后仅1例患者发生电凝综合征，予以禁食、输液、静脉使用抗生素等治疗后痊愈。未发生出血等其他并发症。术后12个月随访期间，复查全腹部CT未见肿瘤复发及转移。充分表明EFTR治疗起源于胃底固有肌层胃间质瘤的良好近期效果。但需注意：(1)ETFR操作过程需要主动穿孔才能完整切除肿瘤，分割难度大，耗时长，存在瘤体滑落风险。若术中发生大出血，其难度更大。因此，对于内镜医师技术熟练及精细程度要求更高。术中应轻柔操作，避免压迫或直接夹持肿瘤，以避免肿瘤破裂；术后应认真检查和处理创面，合理选择止血钳等仔细处理创面血管，防止术中及术后延迟出血，以提高手术安全性。(2)有报道称，内镜手术治疗胃间质瘤适用于直径<5.0 cm、包膜完整、无浸润或远处转移的患者。且与腹腔镜比较，内镜治疗直径<3.5 cm的胃间质瘤则具有更为简易、微创、术后恢复快、经济负担轻等优势[8]。(3)由于EFTR无法进行淋巴结清除，因此，术前应尽量明确诊断，系统评估，避免遗漏淋巴结转移等重要信息。对伴有淋巴结转移的胃固有肌层起源的肿瘤，应首选外科手术治疗。对于无法耐受外科手术治疗的患者，可在征得患者及家属同意的情况下，采用腹腔镜联合内镜下肌全层切开术，先行淋巴结清扫后，再行肿瘤切除，以扩大EFTR的适应证[9]。

综上所述，EFTR治疗起源于胃底固有肌层的胃间质瘤，具有效果确切、创伤小、术后并发症少和安全性较高等优势。但长期效果仍有待观察。