ICU患者身体约束缩减行动促进及阻碍因素的研究进展

张佳佳 陈凤 宫晓艳 陈香萍 白国富 韩文文

(浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科，浙江 杭州 310016)

身体约束是指采用减少患者在床上的活动能力，或暂时减少患者的手、脚、躯干或头部活动能力的任何方法或设备的措施[1-2]。ICU患者病情危重且多伴谵妄躁动，神志不清、治疗设备众多、治疗环境特殊及封闭式的管理，使得身体约束在ICU的使用率居高不下，常常被作为一种辅助性的医疗措施来维护患者的安全，以预防意外事件的发生[3]。有研究[1]指出，约56%的ICU患者会经历一段时间的身体约束。然而，身体约束会对患者的自由、健康和舒适造成负面影响，存在使患者血压升高、血液循环受阻、身体形象受损及丧失尊严等问题[3- 4]，在临床实践中不断面临严峻挑战。越来越多的医护人员开始意识到缩减和规范身体约束在临床的重要性和必要性。“身体约束缩减行动”又称“身体约束最小化策略”，旨在将身体约束率降至最低、缩小身体约束的使用范围，停止不必要的身体约束，甚至迈向无身体约束的医疗环境[5]。然而，身体约束实践情况并不乐观，如美国、加拿大、中国等身体约束率居高不下，分别高达38%[6]、53%[7]和44.7%[8]。因此身体约束缩减行动仍待进一步改善。本文从促进和阻碍的角度，梳理影响身体约束缩减行动实施的因素，旨在利于今后分析并明确身体约束实践存在的问题，为身体约束临床实践提供参考。

1 身体约束缩减行动概述

由于使用身体约束带来的不良问题愈发凸显，其质疑之声越来越多，引起了国内外学者的关注和重视。针对身体约束缩减理念的认识，国外早于国内，因而其相关规范及指南的制定也先于国内。2001年加拿大安大略省首先提出了“身体约束最小化”概念，颁布了《患者约束最小化法案》[9]，规定医护人员应审慎实施约束，率先推动了降低身体约束的开展。2002年美国重症医学院、重症医学会和美国危重症护士协会成员联合发布了约束临床实践指南。该指南指出医疗机构和从业人员应为患者创造约束使用最少但最安全的环境，考虑约束治疗的替代方案，以最大限度地减少其使用的需要和范围[10]。此外，美国护理质量指标国家数据库也将身体约束使用率定为护理敏感性指标；身体约束使用率的高低成为了衡量护理质量的重要指标之一。2003年英国危重症护士协会发布了对成人ICU使用约束的立场声明，指出约束不应作为替代人力资源不足的手段，只有当替代治疗措施无效时才应使用约束，无论是否使用约束都应经过详细评估，且ICU必须制定和实施规程/指南，以规范身体约束的实施[11]。2013年澳大利亚循证医学卫生保健中心(JBI)提出了身体约束的规范使用流程，并重点提出了缩减身体约束的重要性，公布约束决策轮作为身体约束标准，强调“尽量不使用约束，尽早解除约束，尽可能地寻求替代性治疗方法”[12]。

目前，我国身体约束的缩减行动研究工作尚处于起步阶段，仅在2016年由国家卫生计生医院管理研究所护理中心将“住院患者身体约束率”的概念纳入《护理敏感质量指标实用手册》[13]，尚未制定适合我国的身体约束指南或标准，也未制定出身体约束缩减行动的规定及策略；仅有少数医疗机构制定出相应身体约束缩减行动的干预策略，如基于加拿大研究者研制的约束决策轮以及美国医疗机构评审国际联合委员会制定的约束必要性等级技术评估指南制定的的身体约束缩减策略[8]，成立实施团队并制定身体约束缩减行动的干预措施[14]、综合最佳证据并结合本院实际情况和现有规章制度制定的循证护理方案[15]。

2 促进因素

2.1降低不良事件风险

2.1.1非计划拔管 ICU患者身体约束主要是防止非计划拔管的发生，但有研究[16]发现，身体约束并不能降低非计划拔管率，反而因长时间约束使其成为非计划拔管的危险因素之一。Hevener等[6]采用身体约束决策轮干预使得ICU患者约束率减少32%，且未受约束的患者未发生计划外拔管或破坏危及生命的治疗设备。李玉冰等[8]将2017年和2018年就诊的急诊ICU患者分别分为常规身体约束组(对照组，282例)和身体约束缩减组(干预组，263例)，结果发现干预组患者身体约束率(23.57%)和非计划拔管发生率为(1.14%)均显著低于对照组(44.68%、3.9%)。这些研究结果均表明，缩减身体约束可以在降低身体约束率的同时，不增加甚至降低非计划拔管率。

2.1.2皮肤损伤 身体约束不仅降低患者的舒适度，同时可能导致患者出现肢体肿胀、皮肤受伤等不良反应。约束状态下，约束过紧易导致血液循环受阻，或患者躁动不安、愤怒时欲挣脱约束、在作用力与反作用力相互影响下导致皮肤破损等问题。李佳星等[17]参照约束决策轮制定的约束缩减方案不仅有效缩短了身体约束时间，降低了约束率，更显著减少了皮肤损伤包括皮肤破损、肿胀、瘀血的发生(3.08% vs. 12.50%，P=0.004)。也有类似研究[8]发现，减少约束可使皮肤异常如水肿、压红、瘀斑、破溃、压疮等的发生率和对照组比较虽无统计学差异，但仍有所下降(4.94% vs. 7.80%)。约束缩减行动的实践能有效降低约束率，因此降低了约束带来的皮肤损害这一不良事件。

2.1.3谵妄 早在1996年，Inouye 等[12]提出身体约束是谵妄的独立危险因素，随后有研究者发现在有谵妄表现后仍使用约束的患者谵妄风险更高[13]。而谵妄患者由于易发生非计划拔管等不良事件而更容易被约束[18]，由此在实践中形成恶性循环。Pan等[19]采用巢式病例对照研究对593例ICU患者进行了为期12个月的观察，发现447例约束患者中有39.8%的患者出现谵妄，且约束期≥6 d的患者谵妄风险比<6 d的患者高26.3倍，有2次和3次约束的患者比1次约束的患者发生谵妄的风险分别高2.38倍和3.62倍，从而建议为减少ICU患者的谵妄风险，护士需要评估相关风险，尽可能将约束使用最小化。

2.2伦理学考量 针对ICU身体约束的患者，尊重、不伤害与有利原则的临床实践均遭遇到了一定的伦理困境[20]，而身体约束缩减行动则更加符合伦理。“尊重原则”作为最基本的伦理原则，主要体现在尊重患者的隐私权、知情同意权和自主权等方面[21]。近年来，人权和自尊越来越受到重视，在身体约束过程中，若宣教不到位，患者或家属会认为自主权利受到侵害，甚至引起医患纠纷。一项调查[22]显示，70.6%的约束患者和68.6%的家属在患者入ICU期间未接受相关告知。也有研究[23]发现，超过50%的ICU 护士常不经评估就对患者执行约束，未能充分体现对患者人格和平等人权的尊重。而身体约束缩减策略的一个重要内容即是在实施身体约束前，对患者意识、肌力、镇静效果、有无重要管道等进行全面评估，采取分级约束或约束替代措施[8]，确保尊重原则在临床中得到较好践行。此外，多个研究发现，减少身体约束带来的皮肤损伤[17]、降低谵妄发生率[8]，这些均是保护患者免受不必要伤害、遵循不伤害原则的体现。此外，身体约束缩减策略的实施，使得患者能获得护士更多关注、交流和支持，使其对自身状态获得更好的认知，减轻了机械通气过程中焦虑、躁动、人机对抗，减轻患者不适，优化医疗体验，提高了患者满意度[14]。

2.3提高护理工作效率 身体约束缩减策略的实施可优化工作流程，具体表现为制定身体约束流程后，护理组长对人员设置、床位安排、事件应对等进行预判，统筹协调各事件优先顺序，明确细化分工；责任护士与患者可有更多的双向信息交流，从而尽快获知患者各项需求并尽量满足，提高了工作效率[14]。

3 阻碍因素

3.1过度担忧患者安全 对安全的关注和考虑是使用身体约束的主要原因，同时也是缩减约束的最大障碍。ICU患者大多病情危重，且临床情况多变，谵妄发生率高，易导致非计划拔管、坠床等意外事件的发生，甚至危及患者生命。尽管多数护士普遍对使用身体约束持消极态度，但在实际工作中，为预防非计划拔管及患者自我伤害等状况发生，护士倾向于使用身体约束[24]。Luk等[25]观察的加拿大多伦多2家医院ICU护士在身体约束应用和停用方面的实践中，虽然2家ICU都有约束最小化以及鼓励替代策略，然而在141例约束患者中，只有46例(33%)患者在约束之前考虑过其他替代方案，其中有10例(22%)在考虑后没有采取替代措施；主要原因是护士认为患者的即时安全处于危险之中。吴玉铃等[26]对福建某三甲医院6名外科ICU护士4年来就身体约束缩减行动效果进行质性访谈，有护士表示“每次上班看2～3个患者，忙起来根本顾不过来，不约束我实在没有安全感”。也有护士表示“我很想进行约束缩减行动，就是怕不约束，患者把气管插管或引流管拔除了，这个责任担不起。”此外，对烦躁、谵妄、意识不清的患者进行身体约束缩减行动，护士仍存很大顾虑。有护士表示对此类患者“若不进行约束，就怕他一不小心把身上导管、引流管拔出来，特别是气管插管，会直接危及生命”“患者一烦躁起来，各种意外事件都会发生，我们有时候根本没法控制”。因此规范身体约束的同时，加强对护士的身心关注从而进行针对性干预必不可少。

3.2身体约束缩减行动认知度低 ICU护士是身体约束的主要决策者和实施者，其对身体约束缩减行为的知识、态度和信念是十分关键的因素。因此，要缩减身体约束，需要转变护士不恰当的态度及观念，提高对身体约束缩减策略的认知。以下有多项研究发现ICU护士对身体约束缩减策略认识不足。某埃及研究人员[35]调查了影响50名ICU护士身体约束使用的因素，结果只有8%的人对身体约束的证据基础有很好的了解。Kong等[27]对关于身体约束缩减行动的meta分析显示，缺乏约束的教育是身体约束缩减行动中障碍之一。许萍等[28]对北京市某三甲医院121名ICU护士的调查发现，身体约束适用知识答对率仅为49.38%。韩艳等[29]的研究也得出类似结论，并指出大多数护士只会遵医嘱对患者进行身体约束，自身缺乏相关的学习和思考。此外，有早期研究[27]表明，员工教育是减少约束的第一个也是最好的干预措施。实践中，对加强引导教育并建立规范的使用指南，仍需要付出更多努力。

3.3惩罚性差错管理 惩罚性差错管理的特征是因害怕被批评或管理警告，而不愿承担风险或承担错误的责任[30]。研究[31]表明，对意外事件报告的批评指责处理是身体约束使用率高的一个独立因素。不使用约束的决定意味着要求护士冒着承担患者自己拔管的风险，给护士造成了极大的精神压力[15]。因此，由于担心患者自我拔管而采取更多约束会导致过度约束，而过度约束又可能增加非计划拔管发生，由此形成了恶性循环。Mitchell等[32]对5个ICU进行的护理实践持续质量改进项目显示，虽然采用团队协作和约束替代措施将身体约束率降至国家护理质量指标数据库平均值以内，但未能改善ICU护士对患者非计划拔管事件的精神压力。因此减少不必要身体约束的重要措施不仅需要提升护士的专业素质，也需要创造一种避免指责氛围的组织环境。

3.4护理人力资源不足 充足和稳定的护理人员是成功减少约束的关键因素[27]，管理者和员工需要确保有足够的护理人员和一系列支持性设备。Lai等[33]对22名护士进行的焦点小组访谈研究中描述，“人员配备不足导致他们采取约束措施以‘减少’意外事件的发生”。在Jiang等[34]的研究中，受访护士提到“工作繁重和护理人员人手不足导致护理人员将身体约束当作护理工作中必需的做法”。一项研究[35]显示，法国的护士对患者的比例可能高达1∶4。有研究[36]指出，护患比例越低，护士的工作越繁重，为了完成工作并保证患者安全，身体约束率更高。然而患者与护士的比例是否影响身体约束的使用仍存在争议。2项前瞻性观察研究表明，使用身体约束的频率与ICU患者/护士比例无关[7, 37]。Unoki等[38]对单人病房的比例和护理人力资源对ICU机械通气患者身体约束的关系研究发现，每位护士所管的床位数量、单人病房的床位比例均与身体约束的频率无关；但该研究同时表示，由于未将镇静管理因素考虑在内，且只纳入了患者与护士比例最大值为2的病房，因此无法得出关于患者/护士比例对身体约束使用的影响的结论。有学者[8]认为，既要减少不必要的约束，又要防止非计划拔管，需在患者治疗期间持续动态评估监测，对清醒的患者提供必要的病情、管路方面的宣教，关注患者行为配合能力；而这就对护士提出了更高的要求。虽然身体约束率与护理人员配比的关系还需进一步研究证实，但充足、合理的人员配备是减少身体约束和提高长期照护质量的重要条件。

综上所述，尽管身体约束缩减行动遇到某些阻碍因素，存在实施困境，但其发展意义重大，是大势所趋。系统而全面地了解身体约束缩减行动的促进因素与障碍因素，将更有利于进一步的研究和临床实践的开展。未来关于缩减约束，建议从以下2方面展开：(1)由于我国身体约束缩减行动尚处起步阶段，目前缺乏相关规范和法规，而国外对身体约束的缩减行动较早，具有比较成熟的规范和指南，可借鉴国外经验，结合国情制定身体约束缩减行动指南和规范。(2)应以具体的阻碍因素为切入点，构建针对性的干预策略。