基于络病理论探析慢性萎缩性胃炎的中医病机及辨治※

2022-01-01朱希娅杜晓泉

河北中医 2022年1期

朱希娅刘力杜晓泉

(1. 陕西中医药大学2019级硕士研究生，陕西咸阳 712046；2.陕西中医药大学，陕西咸阳 712046；3.陕西中医药大学第一附属医院消化二科，陕西咸阳 712000)

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜固有腺体、黏膜变薄，伴或不伴肠上皮化生、异型增生为病理特点的消化系统疾病。临床上缺乏特异性症状，可伴上腹部胀满、疼痛、反酸、烧心及食欲减退等消化道症状，甚者可出现贫血、乏力等全身症状[1]。现代医学对CAG的防治尤其是阻断或逆转其向胃癌转变过程的研究目前尚处于瓶颈阶段，而中医络病理论的发展则打破了现代医学对CAG认识及防治的困境。它在保持整体系统观及气血相关优势之时，借助现代科学技术深化其微观领域的不足，从宏观和微观角度细致分析、准确把握CAG阶段性病理本质，避免中医辨证思维的局限性和现代医学思维水平的差异，保证了现代中医临床辨证的精准性[2]。

1 络病理论架构下的现代中医理论依据

络病理论始于《内经》，首启“络”之概念，论其分布、生理及病理特点，形成络病学说的理论奠基；临床证治奠基于《金匮要略》，以“脏腑经络先后病脉证”作为内伤杂病的辨治总纲，开辛温、虫药通络之先河；至清代叶天士创造性增加了关于“络”的学说，并将其延伸至内伤杂病中，明确提出“久病入络”“久痛入络”理论，揭示了一般疾病的演变规律，并创立辛味通络诸法，形成了较系统的络病理论。吴以岭院士从络脉的网络层次、空间位置、生理功能及络脉运行的时速和常度提出“时间-空间-功能”的三维立体网络结构[3]，多角度、多层次、立体地反映络病理论框架，使脉络学说对复杂性疾病的认识向组织、分子微观领域延伸，赋予其与时俱进的科学内涵。

2 CAG与“络病”密切相关

2.1 结构相似，作用相司喻嘉言《医门法律》细分络脉层次“十二经生十二络,十二络生一百八十系络,系络生一百八十缠络,缠络生三万四千孙络。孙络之间有缠绊”。络体细窄迂曲，呈片状、面状、立体状通彻网络全身。这种由脉逐层细分遍布全身的结构特点与现代医学从大血管分支而出的中小血管、微血管及微循环的概念相似[4]。研究表明，微循环实现物质交换，血液通过中、小血管进入微循环灌注于机体组织而发挥生理作用，组织在细小血管分支处获取氧气及营养、排出代谢物完成物质代谢的功能，与络脉渗灌气血、濡养组织、营养代谢及津血互渗的多维性作用相似[5]。

五脏六腑在体内均有大络别出，《灵枢·玉版》言“胃之所出气血者，经遂也。经遂者，五脏六腑之大络也”，《素问·平人气象论》言“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下”。胃络作为络脉系统的一部分，从脾、胃经横支分出，逐层细分为别络至孙络的网络系统，布散于脾胃及其相关组织。从解剖角度言，胃是胃肠道中血供最丰富的的器官，丰富的黏膜下动静脉血管丛与络脉支横别处、逐渐细分的结构相似。从生理功能言，胃为多气多血之腑，胃络是胃腑中气血津液渗灌流通的场所。《灵枢·痈疽》载“中焦出气如露，上注溪谷，而渗孙脉，津液和调，变化而赤为血”，脾胃摄取精微物质成气生血的过程也是在络脉的末端完成。

2.2 病机同源，诊疗同归络以通为常，然络体细窄，气血缓行，加之由缠绊相连形成的气血面状弥散的结构功能特点，决定了络病常出现“易虚易瘀”“易入难出”“易积成形”与结构和气血循环相适应的病机特点[2]。CAG病程长久，多伴胃痛或胃痞之表现，胃络为多气多血之阴络，胃病日久不愈，络中气血亏虚，邪毒胶结，易入难出，缠绵难愈，符合络病“久病入络”“久痛入络”特点。病程后期胃内多有结节、隆起等器质性增生病变，此为瘀、痰、毒诸邪混处胃络，络息成积之表现，符合络病“易积成形”的病程转归。

3 CAG络病时间辨治法

络脉的运行时间常指输布于络脉系统中的气血正常的循环状态和节律，其具有气血缓流、面性弥散、津血互换、双向流动等功能调节的特点[6]。人体是开放的复杂性巨系统，具有动态性和阶段性，故CAG在病程进展中分阶段呈现气血相关的动态发展模式，亦符合络病“络虚-络瘀-络损”的发病特点。因而治疗上在“补虚通络贯始终”的前提下，需谨守病机，根据CAG的阶段变化及络中痰瘀毒邪的主次轻重，注重分期论治。

3.1 初期胃腑内环境的稳态有赖于胃络络气充盈和血络通畅，以充分发挥“正气存内，邪不可干”的御邪作用。时小红等[7]研究发现，脾胃气虚是CAG的根本启动因素，是诱导胃腺体细胞凋亡启动、黏膜萎缩的主要病理因素，具有免疫学基础。CAG在发病过程中存在“因病致虚”和 “因虚致病”两方面，二者互为因果，使虚者愈虚，黏膜反复受损而萎缩[8]。疾病初起，或因内外之邪稽留不去，或因年老体衰，功能衰退，致脾胃亏虚，气血生化乏源，胃络空虚，濡养黏膜及御邪功能减弱；日久正不胜邪，病邪滞留难去，循经侵入胃络，黏膜失于护卫濡养，在胃酸、幽门螺杆菌(Hp)等因素的侵蚀下发生糜烂、出血、萎缩等病变。

此期正不甚虚邪不甚盛，当补虚兼顾通络,故认为通补有益，但也应补而不滞，使气血经脉通畅，促进脾胃对水谷精微等营养物质的吸收[9]。临床上多用黄芪建中汤加减治疗，可显著改善患者胃镜下表现及病理组织，在保护胃黏膜、逆转胃黏膜组织学改变、调节免疫功能等环节发挥重要作用[10]。另在补益脾胃以固本基础上，辅以辛香通络祛滞之桂枝、薤白、郁金、丁香等引经通络，阻止滞腻碍胃之虞。脾胃纳运如常，气血方可生化无穷，以促进胃黏膜和腺体的生长和再生，从而恢复正常生理。

3.2 中后期现代医学研究发现，CAG由于炎症细胞浸润黏膜固有层，诱导中性粒细胞跨膜迁移，增强细胞通透性，胃黏膜上介导水跨膜转运的水通道蛋白(AQP)3、AQP4等疏水性膜转运蛋白表达下降，水从组织间隙进入到细胞内减少，使水分丢失，最终引起黏膜腺体萎缩[11]。津血在输布过程中可通过孙络互渗互化，即血渗于外而为津，津返络内则为血。渗灌不足，络脉空虚，为补充络脉中血之不足，津返络内为血以维持正常的血流量。日久胃腑津液亏损，胃中阴津难续津血互换之功。津血同源互化，津液亏虚无以充血致脉道不利，使本就乏盈的血液运行不畅，停滞成瘀，终成胃阴不足，瘀血停滞，络中津亏血虚，黏膜萎缩加重的恶性循环。又胃腑喜润而恶燥，阴液不足，胃失濡养，水谷不化，痰湿内生，诸邪气与络中瘀血相搏结，脉络阻塞夹邪浊为患积于胃腑，是CAG形成有形之积的重要基础。在CAG发展过程中，胃阴虚损为重要的分水岭，它既是由“中期”发展到“末期”的阶段产物，又促使其由“中期”到“末期”形成恶性循环。

此期正邪交争，当补虚通络并重，治本扶正同时多从津亏瘀血论治。临床多见滋阴宁络治疗原则[12]，常用知母、石斛、浙贝母濡养胃络，配牛膝、莪术去除瘀阻胃络诸邪，复濡养黏膜之功，延缓CAG久而发萎、积而成形的演变过程，达“已病防变、逆流挽舟”的关键作用。尚有日久耗气伤阴, 致阴虚不荣, 血行壅滞, 终致血凝成瘀，须以益气养阴、化瘀通络为本，予参麦养阴化瘀汤加减。药物组成：北沙参15 g，麦冬15 g，石斛9 g，玉竹9 g，丹参9 g，乌梅9 g，牡丹皮6 g，刺猬皮6 g，蒲公英6 g。该方能明显抑制胃酸、胃蛋白酶活性，减轻炎症因子对胃黏膜的损伤[13]。

3.3 末期疾病末期，络虚阴亏瘀阻持续存在，病邪累及络脉日久，壅塞气机，络气郁滞，加重脉中血瘀。血瘀在CAG中既是病理产物又是病因，可使胃黏膜腺体血运障碍，营养缺乏，黏膜上皮细胞反复受损甚至恶变[14]。瘀停于络，络中津液敷布失常，津不归正化，痰为津凝，瘀为血滞，津血同源，痰瘀相关，相互缠络。气滞、血瘀、痰凝滞于络中，胶结难解，壅塞络道，氤氲难化。络脉自身的营养代谢功能失常，难以将血液中的营养物质及携带的氧气输至黏膜，造成组织局部缺血缺氧，加重黏膜损伤萎缩；同时脏腑组织代谢产生的废物及痰凝、瘀血、腺体自身衰老及死亡细胞等集聚转化的毒邪难以排出脉外，久则凝聚为“瘀毒”或“浊毒”。毒瘀损络，败坏形体，日久难复，导致胃黏膜缺氧增生最终变性[15]，成为CAG加重甚至恶化的重要病理因素。

此期正虚邪盛，宿邪当缓攻，通络兼顾补虚，解毒散结以防变。CAG是由气及血渐入络的复杂过程，脾胃虚弱之本虚夹气滞血瘀浊毒之标实，相互影响又各有侧重，治疗上应虚实兼顾，通补并用，健脾、通络、解毒、消积权衡治之[16]。沉顽痼疾, 结于络脉, 非攻拔之品, 邪不能去，予水蛭、全蝎、穿山甲等通络破血，祛瘀散结。然攻伐通利之剂，易伐伤人体正气，且久病多虚，难以胜攻，故兼以鹿茸、龟版、紫河车、海狗肾等血肉有情之品柔济阳药，通奇经不滞，栽培身内之精血，攻补兼施，使邪去络通而正不伤。并佐以白花蛇舌草、半枝莲、藤梨根祛除痼结难解之“毒邪”，使结节消散以防癌变，有效干预CAG进展。

4 CAG 络病形态结构辨治法

胃络循行于胃膜，贯穿于胃体，与解剖上分布于胃黏膜毛细血管网吻合支相应。邪客络脉使络失通畅,病变常涉及寒、虚、瘀，在形态上可表现为络脉绌急、络脉瘀阻及络脉滋生。秦蔚等[17]提出，正常的胃黏膜血流量及血流状态对黏膜组织损伤及修复有重要意义，能维持黏膜血氧供应，降低黏膜氧化应激损伤，对CAG 的产生及发展有直接影响。

4.1 辨络脉绌急络脉绌急是指受寒、情志刺激等原因引起络脉收引挛缩的状态，可出现微动脉管径缩小、挛急，血流量减少直至闭塞，同时伴微静脉血液流速减慢及微循环障碍的微观病理特征[18]。《素问·举痛论》曰“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛”。通络干预可减弱微动脉收缩性改变，保持血流通畅，改善微循环。“寒湿之邪，深伏胃络”是CAG发生的重要病理机制[19]，以四君子汤加味，药用党参、茯苓、麸炒白术、甘松、干姜、预知子、桂枝、黄芪等，取辛温通络、通则病愈之效。黄兹高等[20]研究发现，黄芪建中汤合良附丸可调节CAG患者胃黏膜血流量，减轻氧化应激反应，改善患者胃黏膜组织病理学形态。故临床常借方中饴糖、白芍、黄芪、桂枝、高良姜、香附等健脾和胃，散寒通络。

4.2 辨络脉瘀阻袁国强等[21]认为，脉络瘀阻往往是由功能性病变发展为器质性损害的重要病程阶段。表现为微动静脉内血小板贴壁黏附、滚动，逐渐聚集形成血栓的病理学特征。血液高凝状态下黏膜灌注量减少，血液循环速度减慢，加重胃黏膜微循环障碍[18]。胃镜下黏膜色泽黯红，血管网色紫黯，呈树枝样显露，黏膜较薄，呈颗粒样或结节样增生。而益气活血、通经活络法能明显扩张血管，增加血流速度，改善血液流变学，防止血栓形成，纠正微循环障碍[22]。通过抗血小板聚集、扩张微血管、降低血液黏稠度，改善胃黏膜微循环，保护黏膜完整性，提高胃黏膜防御功能，促进黏膜修复再生，逆转其病理形态学改变。

4.3 辨络脉滋生变性络脉滋生为微血管异常、无序滋生，滋生的微血管不具备正常血流，缺血区微血管侧支数量降低[18]。血管内皮细胞生长因子(VEGF)是参与微血管新生的重要因子。研究证实，CAG 患者血清VEGF水平较正常人群明显升高[23]。《灵枢·百病始生》言“是故虚邪之中人也，始于皮肤……留著于脉，稽留而不去，息而成积。或著孙脉，或著络脉”，邪气久聚胃络，稽留不去，息而成积，渐成痼结。CAG伴肠上皮化生、细胞异型增生为胃络间的小型癥瘕，符合络息成积的病机。通络干预可显著减少微血管异常滋生，促进微血管恢复有效血流，改善微循环。增殖细胞核抗原(PCNA)是反映细胞增殖的重要指标，王浩等[24]实验研究认为，芍药八味汤可下调 CAG大鼠PCNA、VEGF表达，调节细胞增殖和生长代谢，抑制微血管再生，促使 CAG胃黏膜修复与损伤之间协调与平衡，从而保护胃黏膜。故临床上增用白芍养血柔肝，木香、砂仁、陈皮、枳壳行中焦气滞，郁金活血行气止痛，炙甘草和中补虚。