地方政府购买居家养老服务的质量监管与优化研究

南京理工大学紫金学院 张浩

一、地方政府购买居家养老服务

（一）居家养老

陈友华认为，养老模式是指养老经济供给、养老服务来源及养老地点上所具有的特征和存在形式[2]。居家养老的居住形式是分散在家庭，这同机构养老——集中在敬老院，分别开来。家庭养老与居家养老，两者有相似又有区别。两者从社会关系上讲，都是在反应家庭与养老的关系。居家养老和家庭养老在名称定义上侧重点不同，居家养老强调居住在家的居住形式，家庭养老强调家庭支付养老资金的资金来源方。居家养老的养老资金，在城市大部分由政府承担，在农村大部分由家庭承担。在助老服务上，不论是家庭养老还是居家养老，家庭现阶段都承担着大部分的责任。社会养老的养老费用承担方是社会，来源于养老金或退休金。

总而言之，居家养老是融汇了家庭养老和机构养老两者特点的养老形式，老年人虽然居住在家但可以享受到社区和社会资源给予的生活辅助，而在经济上，由家庭、社会和政府共同负担。

（二）居家养老服务

居家养老服务则指政府和社会力量依托社区为居家的老年人提供生活照料、家政服务、康复护理和精神慰藉等方面专业化服务的一种服务形式[3]。家庭养老和机构养老各自的不足之处在居家养老这里得到改进，让老年人在熟悉的社会情境中，维持一直以来的惯有的人际关系和生活方式[4]。因养老机构床位不足、家庭经济负担和传统观念等影响，大部分老年人选择居家养老，对居家养老服务的需要日益增长且供不应求。我国居家养老服务市场发展的滞后,整体水平还处于低级阶段。居家养老实施的具体服务项目和服务方法，是由地方政府详细规定的，服务项目内容设置的目的是满足老年人的基本生活需求，但老龄群体是由一个个具体的老年人组成，他们自身对居家养老服务有着不同的个性化要求。针对不同老年人的情况所制定的个性化养老需求是以后养老市场发展的重要指向。针对性的需求供给仍然是养老内容的重要环节[5]。

（三）县级政府购买居家养老服务与质量监管

从20世纪80年代开始，中国政府开始目光聚集到居家养老服务上。1999年10月经党中央、国务院批准成立全国老龄工作委员会，随后在全国范围内逐层构立起从中央到省到市到县再到乡镇的完整老龄工作网络体系[6]。随着我国各级地方政府将居家养老服务纳入政府购服务体系中，各地方政府在各地展开了居家养老服务的实践。丁建定（2013）认为居家养老服务是在新时代背景下政府扩展基本公共服务的工作重点，政府要制定和不断完善居家养老的政策支持系统，扩大对各个社区内基本的养老服务设施的财政和人力投入，这是政府在对老龄化问题上不可推卸的责任[7]。养老服务性质上是准公共产品，只有由政府主导，发挥政府的监管职能，通过由上而下的推进方式来保障居家养老服务在中国现阶段的社会环境下健康蓬勃生长。

在购买居家养老服务中，地方政府是具体政策的制定主体和政策实施的责任主体。在南京时鼓楼区的居家养老服务运行体系中，南京市鼓楼区的民政局负责居家养老服务购买的具体工作，包括招标、服务对象名单的审核等工作。在购买机制上，有定向委托、形式购买、竞标购买、凭单购买四种模式。模式的选择与制定因地制宜，优劣并不好判断。政府掌握着公共建设、公共治理、公共监督等方面的政策制定和执行权。抛去微观的区别，所有地方政府都应秉持政府的主导性原则，充分发挥政府监管职能，重视宏观上的服务质量监管与评价。服务质量的监管与评价应贯穿在三个阶段：购买前——政策制定阶段；购买中——服务机构选择阶段；购买后——服务实施阶段。

政策的制定直接关系到后续的购买和实施环节，是整个政策实际开展的依据与基础。服务机构选择阶段简单地讲，即政府以怎样的购买机制选择怎样的服务机构。养老服务实施阶段则是政府购买居家养老服务的最终环节，服务实施效果的反馈将直观地展示出具体服务质量。所以，政府对服务质量的监管，仅仅聚焦在服务实施阶段是远远不够的。

二、质量监管存在的问题分析

（一）购买前——政策制定阶段

中共中央国务院印发的《中国老龄事业发展“十三五”规划》对居家养老事业建设上进行了大致的规划和要求，提出县级以上地方政府要结合实际制定本规划实施方案，细化相关指标，确保责任到位、工作到位、投入到位、见到实效。鼓励各地积极探索，勇于创新，创造性地实施规划。所以，中央政府更倾向于地方政府能在执行过程中“因地制宜”地进行政府居家养老服务的实施，将具体实施政策制定的自主权下放到地方政府，鼓励地方政府大胆实践，大胆探索，而在地方政府制定居家养老服务政策的过程中往往把下岗人员再就业的问题考虑进去，希望两相结合创造出1+1＞2的效益。从政府方面考虑，鼓励服务机构招聘失业人员加入养老服务行业成为护理员，可以同时解决就业与服务队伍人员缺乏的状况。从服务机构考虑，失业人员的人力成本更低。但与此同时，也造成了居家养老服务从业人员有效供给不足的问题。这里就要思考，解决再就业问题和解决居家养老问题孰轻孰重？居家养老服务中的服务项目对服务人员的专业性要求很高，从事养老服务行业人员多是下岗就业人员、失业人员等,年龄都比较大,结构不合理,文化水平普遍较低。很多服务人员的资质并不能真正胜任对老年人尤其是高龄群体的服务要求,老年的基本生活护理、康复辅助、精神慰藉等方面都是需要系统专业化的培训，而现阶段服务人员的实际护理水平很低[8]。并且过度地考虑就业问题会影响到后续养老服务的质量，政策的制定与权力层的考量有点倾向于“弃本逐末”与“避重就轻”，将主要目标置换为次要目标，影响政策对主要目标实施的质量。

（二）购买中——购买机制

竞标购买模式是我国现阶段地方政府主流的居家养老服务的购买机制，是一种市场化运作的资源配置方式，对比来说相对完善。 在现在市场化经济制度下，资本对居家养老服务市场份额的抢占与扩张，是影响服务质量的潜在因素。整个服务购买过程中，以政府为主导，评审人员大多在政府体制内，而在当下，民主监管体制的不完善，导致这种竞争机制失去了竞争机能。

（三）购买后——实施阶段

徐州市早在2009年就开始推行政府购买居家养老服务，在服务实施过程中由居家养老信息服务中心接受市、区老龄办的委托，实行第三方的评估与监管。这种监管体制是将自我评估与第三方评估相结合，通过走访、调查等方式对服务机构的服务质量进行监管。这个监管包括两个维度，机构工作完成情况和老年人的满意度。在今年6、7月份，徐州市S县对县主城区周边地区开展了居家养老服务的工作，通过走访调查和访谈，发现以下几点问题。

1.服务人员的监督和评价不足

在S县民政局发布的居家养老项目书中，服务人员的招募、培训、考核、监督、奖惩等工作，由服务机构全权负责，而在对S县某社区的实地考核中发现，服务人员多为40多岁的农村中年妇女，专业护理知识水平很低，甚至有些目不识丁，并不符合项目文件里助老员的上岗准则。政府缺少对服务人员专业护理技能水平的直接考核监督和奖惩机制。

2.对第三方评估的重要性认识不足

在S县政府的项目书里，仅标注由招标人或委托第三方进行质量评估，而依据徐州市开展的居家养老服务中，担任三方的评估的市信息中心和市政府是上下级关系，导致第三方评估的存在并不突出，对第三方评估组织的选择带有随意性，忽视将其作为一个在质量监管过程中重要、关键和独立的一方。因其组织欠缺独立性，受政府主导，在评估过程中会受到政府的干扰，使评估结果失去客观性。

3.缺乏政府对服务质量跟踪监督和公民向政府直接反馈的通道

政府对服务人员的服务质量监督由服务机构反馈且单纯聚焦在服务人员的出勤上。针对S县某社区几户享受到居家养老服务的家庭走访和对护理员工作过程考察发现，服务项目往往由护理员自己决定，尤其在对一位99岁和一位97岁的高龄失能老人的护理服务中，态度较为敷衍。这两位老人的子女也都在七十岁往上，并不能每次护理都在旁陪同监护，所以这种情况就应该产生。并且政府把居家养老服务的宣传工作也全权交给了服务机构，而因政府养老服务宣传工作下放，在与两位失能老人的子女访谈中发现，因为具体资料和文件是他们的儿子孙子准备和签字的，他们对这种上门服务政策并不是特别了解，认为这些服务只是形式上辅助性的帮助，对护理员的服务质量并不太关注。而且，文件签订人是受益人的孙子辈，这些中年人白天在外工作，对服务具体实施状况不了解，在电话回访时，无法准确提供服务质量的信息。在服务质量监督体系中，缺乏受益人或监护人直接向政府举报和反馈信息的通道。

三、优化建议

（一）通过调查研究使居家养老服务政策制定更有针对性

政府在制定政策的过程中应更加深入了解老年人的实际需求，以提高居家养老服务水平和老年人满意度为政策制定的基本点，根据不同地区的经济和社会发展水平制定更加切合实际的居家养老政策。

（二）构建政府、服务机构和受益人多元协作网络体系

政府通过建设居家服务信息共享平台，实现政府、服务机构和服务受益人在协同网络上的信息对等。而信息化网络的建设将大大降低了居家养老服务信息在沟通、交流、反馈、核算上的时间和金钱成本，使服务购买和实施过程更加公开和公正。并且，在居家养老服务信息平台上，政府购买居家养老的政策咨询、多元化的监管等的实现对完善居家养老服务购买机制是十分有效的。政府通过构建信息服务平台，给予民众一条直接反馈信息的通道，让广大公民来“把把关”不仅将更加有效地保障居家养老服务购买机制的公平、公正，也为服务质量监管做第一道保障。

（三）加强第三方评估机构的运行制度化

以法规文件明确第三方评估机构的职责，对其监管评估制定具体流程规则，从法律与制度层面清晰其评估主体权力，完善第三方评估行业标准，以制度的方式确立评估标准、基本原则、发展模式等。

（四）培养专业服务人员和构建对服务人员的随机抽检体系

服务队伍水平不足是居家养老服务质量难以保证的重要因素。在国外，养老服务人员都是有严格而专业的资质的。而我国现阶段专业护理人员的缺失，需要政府提供就业政策和其他方面的鼓励、引导。政府还应建立对服务机构助老员队伍职业水平的直接抽检监督体系，保障现有队伍的基本服务水平，这个环节可以由政府直接组织人手检查也可以委托第三方机构代检。

四、结语

政府购买居家养老服务政策是现阶段政府依据中国国情来应对不断加深的老龄化的有适用效能的措施。地方政府作为居家养老服务的主要购买者，充分发挥政府部门的监管等职能是居家养老服务实施质量的根本保证。政府在居家养老服务的运行机制内，不能过度将职权下放，当其象征性的“甩手掌柜”，不断完善包括政策制定、服务购买、服务实施在内的整个过程的公正公平的监管体系，让政府的监管成为时刻悬挂在服务机构头顶的达摩克里斯之剑。