宫腔粘连的中医诊疗进展※

杨 蕊 陈欣敏 曾薇薇 殷岫绮△

(1.上海中医药大学2019级硕士研究生，上海 201203；2.上海中医药大学附属曙光医院妇产科，上海 201203)

宫腔粘连(intrauterine adhesions，IUA)，又称Asherman综合征，是指由创伤、感染等各种原因导致子宫内膜基底层损伤，引起子宫肌壁相互粘连，以致宫颈管、子宫腔部分或全部闭塞的病理症状[1]，主要表现为月经量减少、闭经、周期性腹痛、不孕症、反复流产等[2]。宫腔操作尤其是与妊娠相关的人工流产术、刮宫术等操作被认为是导致IUA的主要原因，且随着我国人工流产比例的持续升高，IUA的发病率呈逐年上升趋势[3]。目前，宫腔镜检查是诊断IUA的首选方法，宫腔镜宫腔粘连分离术(TCRA)是IUA的主要治疗方法[4]。虽然TCRA治疗能有效分离粘连组织，改善宫腔形态及部分症状，但术后复发的问题仍然严峻[5]。有研究表明，TCRA术后再粘连发生率为3.1～23.5%，重度IUA患者复发率高达62.5%[6]。因此，如何有效防止IUA的复发是临床上亟待解决的难题。近年来中医在IUA的治疗中越来越受到重视，中医通过辨证论治、整体调治、多法并举，疗效颇显[7-8]。现就近年IUA的中医诊疗进展综述如下。

1 中医病因病机

中医学虽无IUA的病名，根据其临床表现可归属于“闭经”“月经过少”“不孕”“滑胎”等范畴，病位在胞宫，病性虚实夹杂，属本虚标实之证，病因多系金刃损伤，属不内外因，基本病机为血瘀，兼见肾虚、湿热、痰湿[9-10]。IUA发病多见于人工流产、刮宫术等宫腔操作后，而堕胎、小产对于胞脉胞络的损害在中医籍中早有记载。隋·巢元方《诸病源候论》指出：“堕胎损经脉，损经脉，故血不止也。”清·沈金鳌《妇科玉尺·胎前·小产》言：“半产者，则犹之采斫新栗，碎其肤壳，损其皮膜，然后取得其实，以其胎脏伤损，胞系断坏，而后胎至堕落。”现代宫腔手术中刮勺、吸引器等“金刃利器”不仅会直接损伤胞脉胞络，使胞宫气血受损，而且易使邪气乘虚侵入，直中胞宫，而致月经量少、闭经、不孕等症状的发生。血瘀是IUA最主要的病机，宋·陈沂《陈素庵妇科补解》言：“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七、八。”指出月经过少的病因多为血瘀。刘倩等[11]采用证素辨证分析164例IUA患者证素分布的特点，结果显示病性证素频数分布以血瘀证最高，共104例(63.41%)。清·唐宗海《血证论·卷五·瘀血》言：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化机。”留一分瘀浊便碍一分新生，瘀血既是病理产物，又是致病因素。宫腔手术中胞脉受损，离经之血成瘀是血瘀形成的根本原因。瘀血阻滞胞宫，导致冲任气血运行不畅，进一步加重血瘀；胞脉不通，经水阻隔而月经量少；瘀血内生，阻滞冲任二脉而成粘连，故难成孕[10，12]。

1.1 肾虚血瘀 肾虚血瘀是IUA的常见证候之一[13-14]。《素问·上古天真论》言：“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”女性的生殖功能依赖“肾-天癸-冲任-胞宫轴”的平衡，天癸系于肾，肾藏精，主生殖，与女子经产关系密切。清·傅山《傅青主女科》中记载“经水出诸肾”“经本于肾”，明·虞抟《医学正传》亦言“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”，可见月经量少与肾气虚衰相关。IUA病因虚实夹杂，肾虚与血瘀在其发病过程中互为因果[15-17]。一方面，胞络系于肾，胞宫受损，瘀血阻滞胞宫，日久引起“肾-天癸-冲任-胞宫轴”失调，耗损肾之元气精血而致肾虚。另一方面，先天禀赋不足，肾精亏虚则肾之温煦气化不利，冲任血行缓慢滞涩，又胞宫受金刃损伤、外邪入侵，易成瘀成癥，发生IUA。宫腔操作经历者众多，但并非所有经过金刃创伤之人都发生IUA，此亦为个人体质禀赋、机体肾精正气不同所致。

1.2 湿热血瘀 湿热与瘀血郁结于内也是IUA发生发展的主要原因[18-20]。胞宫位于下焦，湿性趋下，宫腔操作后血室尚开，加之胞脉受损而虚，湿热之邪易乘虚侵入，湿热蕴结，气机郁阻，气不行血而日久血瘀；或是胞宫血瘀日久化热，最终瘀热交阻，结于胞宫。湿热血瘀多出现在IUA发病前期或早期。张晓甦教授认为，IUA早期多见痛经、带下量多、舌红、苔黄腻、脉滑数等湿热征象，日久则表现为肾虚血瘀[18]。姚志韬等[21]研究表明，IUA患者在行TCRA治疗后1～2周辨证多以湿热为主兼血瘀，2周后因瘀血停滞久病及肾，辨证逐渐演变为血瘀肾虚。现代研究认为，创伤和感染是IUA主要的易感因素，可引发子宫内膜炎性反应，抑制内膜的再生修复[22]。因此，有学者将湿热内侵胞宫与宫腔术后细菌感染相类比，认为感染后引起的炎性反应导致炎性渗出、浸润，继而肉芽、瘢痕组织形成，正如湿热毒邪侵入后，与瘀血相搏，瘀热互结，致气血冲任失调的致病过程[18, 23]。

1.3 痰湿血瘀 IUA发病亦与痰湿相关，痰湿血瘀结于胞宫，破坏胞宫生理环境而致月经量少、闭经[24]。元·朱震亨《丹溪心法》有言：“经不行者，非无血也，为痰所碍而不行。”提出了痰浊闭经的病机。宋·陈沂《陈素庵妇科补解》亦云：“经水不通有属积痰者……痰久则下流胞门，闭塞不行，或积久成块，占住血海，经水闭绝”。金志春教授认为，IUA实证者发病多因机体内生痰湿，痰阻气滞之时恰逢胞宫损伤，致气滞血瘀，最终瘀血、痰湿阻滞冲任胞宫[25]。侯建峰等[26]提出，IUA辨证以痰凝血瘀肾虚证为主，认为“宫腔镜下可见宫腔粘连”应作为IUA的主要证候来探讨，患者宫腔的“膜样或网状疏松粘连”取类比象与痰邪“黏滞”特点相符，与中医学“痰凝”有关。另外，研究还发现IUA发病与局部“黏附”相关，而现代研究认为“黏附”与中医痰邪相关，故认为痰邪在IUA发病中起关键作用，胞脉胞络损伤后，“津液外渗凝聚成痰”，痰阻气滞则血瘀，痰瘀互结而成粘连，日久损及肾气。

1.4 其他 部分学者还认为IUA的发生与脾、肝两脏功能失调相关[27-28]。明·张介宾《景岳全书》言：“故月经之本，所重在冲脉，所重在胃气，所重在心脾，生化之源耳。”明·万全《万氏妇人科》言：“妇人女子，闭经不行其候有三：乃脾胃损，饮食减少，气耗血枯而不行。”脾为后天之本，气血生化之源，痰浊闭经之病因常本于脾，脾虚则易生痰湿，痰湿瘀阻胞宫而经闭。肝藏血，是月经的物质基础，肝主疏泄，关乎全身气血运行，明·朱橚《普济方·妇人诸疾门》言“妇人室女以肝气为用，盖肝乃血之府库，肝即受病，经候衍期，或多或少，或闭断不通”，故肝主功能异常可致月事诸病。

2 中医临床治疗

2.1 内治法 内治法是临床上中医治疗IUA的主要方法，常用于TCRA术后患者，临床多与雌孕激素序贯疗法联用，在提高临床疗效、防治IUA复发方面效果显著。

2.1.1 补肾活血法 补肾活血是IUA主要的治疗原则和最常见的治疗方法，研究显示补肾活血中药能改善患者凝血功能指标，促进子宫内膜生长，其可能通过改善子宫微循环和抑制炎性反应来发挥作用[13-16]。张云[9]认为，活血和补虚是防止IUA的基本大法，活血是防治粘连再形成的关键，补虚是促进子宫内膜恢复的根本。张苗苗等[29]采用Meta分析研究中药联合人工周期治疗TCRA术后患者的妊娠率及疗效，结果显示，纳入的15篇文献中，中医治法均以补肾活血为主，临床有效率、妊娠率、月经恢复率均优于单纯西药组(P<0.05)。

2.1.1.1 活血多用桃红四物汤 桃红四物汤出自清·吴谦的《医宗金鉴》，由养血活血的四物汤化裁而来，加入化瘀的桃仁和通经的红花，通补兼施，活血祛瘀力强，用于妇科血瘀证疗效显著[30]。临床文献中治疗IUA的补肾活血方剂以桃红四物汤加入补肾中药最为多见。陈霞教授以“补肾滋膜，活血治炎”为IUA治疗大法，以桃红四物汤合归肾丸化裁而成自拟经验方补肾化瘀方(药物组成：怀牛膝、丹参、熟地黄、山茱萸、菟丝子、炙鳖甲、续断、山药、当归、赤芍、红花、桃仁、忍冬藤、山慈菇)，能有效改善月经情况，提高妊娠率[31]。殷岫绮教授认为，IUA所致月经量少属中医学血枯经闭范畴，病机为血海空虚，胞脉瘀阻，方用由四乌鲗骨一芦茹丸合桃红四物汤化裁而来自拟方龟地养血方(药物组成：龟版、熟地黄、紫河车、海螵蛸、生茜草、当归、白芍、桃仁、红花、川芎)，治疗以益精血通胞脉，疗效显著[32]。牛红萍等[33]采用加味桃红四物汤联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装治疗气滞血瘀型IUA患者62例，并与采用戊酸雌二醇片联合黄体酮胶囊治疗62例对照观察。结果：治疗组治疗后子宫内膜厚度、搏动指数、阻力指数、宫腔粘连评分、中医证候积分改善均优于对照组(P<0.05)。相关药理学研究表明，桃红四物汤含药血清可抑制体外培养的大鼠子宫内膜上皮细胞的上皮—间质转化，提示其可通过抗子宫内膜纤维化发挥防治IUA的作用[9]；桃红四物汤还可促进产后血瘀大鼠子宫血管新生，调节其舒缩功能，促进子宫修复[34]。

2.1.1.2 以血肉有情之品填精益冲任 IUA病机与冲任失调关系密切，多有肾精亏虚表现，因此治疗IUA的方药中多加入血肉有情之品补肾填精益冲任，如龟版、紫河车、鹿角、阿胶等[32]。正如清·叶天士《临证指南医案》中所言：“是五液全涸，草木药饵总属无情，不能治精血之惫，故无效，当以血肉充养，取其通补奇经。”章勤教授认为，IUA病因系金刃刀伤致奇经受损，以四物汤为基础补血活血，加紫河车、龟版可填补奇经，助其恢复[35]。尤昭玲教授提出“缺则补膜”“差则养膜”的IUA调内膜之法，若四维彩超显示IUA患者子宫内膜及内膜下血流2级以下，则加入紫河车、黄精等增长内膜，若内膜明显有缺失，同时加用鹿角霜补血填精，温肾固元[36]。杨汉铭等[37]采用厚胞汤加减(药物组成：鹿角片、龟版、当归、王不留行、牛膝、阿胶)联合西医常规预防TCRA术后再粘连15例，并与单纯采用西医常规治疗13例对照观察。结果：治疗组总有效率93.33%，对照组总有效率76.92%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后中医证候积分、粘连程度评分改善均优于对照组(P<0.05)。

2.1.2 清热利湿活血法 患者由于手术分离等机械操作损伤，造成瘀血内停于胞宫和胞脉，加之术后瘀血未净，湿热之邪乘虚入侵，与血搏结，凝结成瘀，阻碍气血运行，导致气滞血瘀，冲任不通，故对此多以清热利湿活血为法[38]。尤昭玲教授认为，IUA病机为“脏器本虚，邪气阻隔”，治疗根本在“清”，既要以清热解毒药清洁胞宫炎症邪气，又要用理气温通药温养疏通胞脉，常用金银花、连翘、椿根皮、夏枯草等清热药，同时在治疗无妊娠要求患者时，以健脾补肾、活血解毒为瘀法，喜加用大血藤、鸡血藤、益母草活血清热，有妊娠要求者则在经期着重清热解毒活血，非经期补养为主，并自拟具有清热利湿活血功效的调膜防粘方(药物组成：金银花、连翘、泽兰、两面针、板蓝根、党参、白术、益母草、鸡血藤)治疗IUA求子而子宫内膜条件欠佳者，能调膜祛瘀，改善内膜粘连，增加患者月经量[28，36]。张晓甦教授将IUA湿热瘀结与西医炎性反应类比，并以清利湿热、活血化瘀为法，自拟消积调经方(药物组成：赤芍、红花、桃仁、当归、川芎、香附、鳖甲、鸡血藤、川牛膝、生薏苡仁、蒲公英、生黄芪)治疗，能明显促进粘连分解，改善子宫内膜局部微循环，恢复宫腔的形态[18]。曹亚芳等[39]采用白莲散结汤(药物组成：莪术、皂角刺、猪苓、白花蛇舌草、半枝莲、土鳖虫、仙茅、淫羊藿)联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装治疗TCRA术后患者50例，并与采用阿司匹林肠溶片联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装治疗47例对照观察。结果：治疗组IUA复发率24.0%，对照组复发率31.9%，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后月经量、子宫内膜厚度、子宫内膜下动脉血流改善情况均优于对照组(P<0.05)。

2.1.3 脾肾同补法 明·张介宾《景岳全书·妇人规》言：“故调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者,则尽善矣。”经血化生、内膜修复需要水谷精微和肾精的滋养，故健脾补肾以资血之源是治疗基础。尤昭玲教授认为，治疗IUA应脾肾同补，尤其在非经期应注重健脾补肾，补虚当先补脾，脾为后天之本，气血生化之源，常用党参、黄芪、白术、山药、莲子肉之类，同时不忘益肾，肾为先天之本，主藏精，精能生血，血能化精，精血同源而互相资生，常用山药、黄精、桑椹、菟丝子、巴戟天等[24,28]。林妍等[40]采用益肾健脾祛瘀方(药物组成：菟丝子、杜仲、枸杞子、山茱萸、当归、熟地黄、山药、茯苓、党参、白术、川芎、桃仁、甘草)联合西医常规治疗TCRA术后患者50例，并与单纯西医常规治疗50例对照观察。结果：治疗组总有效率88%，对照组总有效率70%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后月经周期、经期、经量改善均优于对照组(P<0.05)。

2.1.4 中药调周疗法 中药调周疗法是中医妇科学调理月经周期之法，临床多遵从国医大师夏桂成教授的四期调周理论，根据月经四期阴阳消长、气血盈亏规律指导用药，认为“调经必须调周”。IUA作为一种难治愈、易复发的慢性疾病，适合长期中药调周，预防复发，恢复月经以治其本，经调体顺方能种子[41]。张晓甦教授以消积调经方(药物组成：当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、香附、鳖甲、鸡血藤、川牛膝、生薏苡仁、蒲公英、生黄芪)为基础方配合中药四期调周治疗IUA所致不孕效果显著，其在月经期着重化瘀清利加用益母草、泽兰等，经后期滋补肾阴兼疏肝加用女贞子、墨旱莲、熟地黄等，经间期注重理气调经加用紫石英、柴胡、郁金等，经前期滋补肾阳常用淫羊藿、菟丝子等[18]。陈霞教授治疗IUA，在经期着重治标实，行气活血散癥结，以通为顺，常用丹参、五灵脂、益母草、月季花、香附、柴胡等；非经期注重调本虚，滋肾健脾促膜长，经后期补肾阴，常用女贞子、菟丝子、熟地黄、山茱萸、龟版、鹿角胶，经间期补肾佐以少量活血药如丹参、红花、玫瑰花等促转化，经前期补肾阳结合理气用柴胡、香附等[31]。周璐等[42]采用补肾活血周期疗法(经后期用药女贞子、菟丝子、覆盆子、酒黄精、沙苑子、醋香附、茯苓、丹参，经前期用药熟地黄、巴戟天、牛膝、当归、川芎、桂枝、赤芍、桃仁、红花、益母草，经期用药桃仁、熟地黄、当归、川芎、醋香附、益母草、路路通、蒲黄、莪术)联合西医常规治疗TCRA术后50例，并与单纯西医常规治疗50例对照观察。结果：治疗组月经恢复疗效总有效率84%，宫腔粘连疗效总有效率88%，对照组分别为70%、76%，治疗组月经恢复疗效和宫腔粘连疗效均优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后子宫内膜厚度和子宫内膜血流参数改善均优于对照组(P<0.05)。汤锶锶等[43]采用补肾活血法分期(经前期用药益母草、熟地黄、牛膝、巴戟天、当归、赤芍、川芎、桃仁、桂枝、红花，经期用药益母草、熟地黄、路路通、桃仁、当归、蒲黄、川芎、莪术、醋香附，经后期用药丹参、酒黄精、菟丝子、沙苑子、女贞子、醋香附、覆盆子、茯苓)治疗联合西医常规治疗重度IUA患者67例，并与单纯西医常规治疗68例对照观察。结果：治疗组受孕率36.51%，妊娠成功率69.57%，对照组分别为32.81%、23.81%，2组受孕率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组妊娠成功率高于对照组(P<0.05)。

2.2 外治法 清·吴尚先《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理；外治之药，即内治之药。所异者，法耳。”指出了外治法与内治法只是在给药途径上的不同，外治法在IUA的治疗过程中同样发挥着重要作用。

2.2.1 中药保留灌肠 中药保留灌肠可使药物经直肠、肛门静脉及淋巴组织吸收进入盆腔，直达病所，提高药物局部吸收利用率，同时避免肝脏首过效应及药物对胃肠道的刺激，预防IUA复粘疗效较好[44]。陆洁[45]采用中药灌肠疗法(药物组成：当归、大血藤、败酱草、白花蛇舌草、三棱、莪术、川芎、丹参、乳香、没药)联合西医人工周期疗法预防TCRA术后复粘30例，并与单纯采用西医人工周期疗法预防30例对照观察。结果：治疗组临床疗效总有效率90.00%，中医证候疗效总有效率90.00%，子宫内膜形态疗效总有效率93.33%，对照组分别为66.67%、60.00%、60.00%，治疗组临床疗效、中医证候疗效、子宫内膜形态疗效均优于对照组(P<0.05)。黄晓君等[46]采用化瘀生新汤(药物组成：益母草、鸡血藤、当归、川芎、生鸡内金、甘草，行经期加赤芍、白芍、黄芪、枸杞子，经后期加女贞子、生地黄、熟地黄，经间期加茺蔚子、菟丝子、补骨脂，经前期加红花、丹参、川牛膝)灌肠治疗宫腔手术后月经过少30例，并与化瘀生新汤口服治疗30例对照观察。结果：治疗组总有效率86.7%，对照组总有效率80.0%，2组总有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组治疗后子宫内膜厚度、经期改善均优于对照组(P<0.05)。曾根等[47]采用复膜汤(药物组成：夏枯草、透骨草、败酱草、木香、赤芍、山药、杜仲、黄芪、乳香、没药、鸡血藤、益母草、香附)保留灌肠联合西医常规防治气虚血瘀型IUA术后再粘连56例，并与单纯西医常规防治56例对照观察。结果：治疗组总有效率92.86%，对照组总有效率75.00%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后宫腔粘连评分、子宫内膜厚度、炎症因子水平、凝血功能指标改善均优于对照组(P<0.05)。

2.2.2 丹参注射液宫腔灌注 宫腔灌注是在无菌条件下将药物直接注入宫腔的一种治疗方法，灌注作为间断加压可使残存的微小粘连钝性分离，且药物直接作用于宫腔创面，利用度提高[48]，兼具药物效应和物理效应。丹参注射液宫腔灌注治疗IUA和预防TCRA术后再粘连效果较好，戴小萍[49]采用丹参注射液宫腔灌注联合西医常规防治TCRA术后再粘连24例，并与透明质酸钠凝胶宫腔灌注联合西医常规防治26例对照观察。结果：治疗组临床疗效总有效率91.67%，月经恢复疗效总有效率95.83%，对照组分别为65.38%、73.08%，治疗组临床疗效和月经恢复疗效均优于对照组(P<0.05)。汤锶锶等[50]采用补肾活血方口服+丹参注射液宫腔灌注治疗TCRA术后肾虚血瘀患者30例，并与西医常规+0.9%氯化钠注射液宫腔灌注治疗30例对照观察。结果：治疗组治疗后子宫内膜厚度、子宫内膜血流参数、粘连评分、基质金属蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-3、MMP-9、转化生长因子β1(TGF-β1)、Smad2、Smad3改善均优于对照组(P<0.05)。王英等[51]采用益肾养膜汤联合丹参注射液宫腔灌注于IUA患者TCRA术前预处理55例，并与术前不做任何预处理56例对照观察。结果：治疗组总有效率92.73%，对照组总有效率89.29%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组术后月经恢复情况明显优于对照组(P<0.05)。

2.2.3 针刺疗法 针刺疗法是通过刺激局部腧穴，疏通脏腑经络而发挥治疗作用，能运行冲任气血，沟通内外，调节整体，调节局部血液循环，改善子宫内膜营养及卵巢血供，增加卵巢细胞兴奋性及代谢[52]。胡丽莉等[53]采用经皮穴位电刺激(取穴天枢、关元、中极、子宫、三阴交，采用韩继生院士HANS200A低频神经电刺激治疗仪治疗，频率2 Hz，电流10～2O mA)。联合西医常规治疗TCRA术后40例，并与单纯西医常规治疗40例对照观察。结果：治疗组总有效率98.0%，对照组总有效率65.0%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后月经改善情况、子宫内膜厚度、子宫动脉血流阻力指数改善均优于对照组(P<0.05)。何小赟[54]在雌孕激素序贯疗法治疗基础上采用针刺(取穴关元、三阴交、血海、肾俞穴，常规针刺，于月经净后第3天针刺，连续治疗2周)。联合益肾活血中药治疗TCRA术后35例，并与单纯采用雌孕激素序贯疗法治疗35例对照观察。结果：治疗组总有效率94.3%，对照组总有效率77.1%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)，且随访1年显示治疗组受孕率42.9%，妊娠成功率80.0%，对照组分别为31.4%、63.6%，2组受孕率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗组妊娠成功率高于对照组(P<0.05)。刘桂香等[55]在雌孕激素序贯疗法治疗基础上采用针刺(取穴三阴交、复溜、血海、肾俞、关元，平补平泻，于月经复潮后第5天开始，连续治疗10 d)。联合补肾化瘀方防治TCRA术后再粘连30例，并与单纯采用雌孕激素序贯疗法治疗30例对照观察。结果：治疗组宫腔粘连程度评分、子宫内膜厚度改善情况均优于对照组(P<0.05)。

2.2.4 中药外敷 中药外敷是使药物经皮肤渗透吸收，直达病所，在局部发挥作用，可改善局部气血运行，病变局限而全身症状不明显的IUA患者，在整体调治同时常配合中药外敷[56]。尤昭玲教授治疗IUA患者腹痛时，常用具有活血散结功效的外敷中药包(药物组成：乳香、没药、土贝母、土茯苓、土鳖虫、九香虫、水蛭、虎杖、马鞭草)，经期蒸热后外敷于小腹部，可助瘀血速下，增加经量，缓解腹痛[57]。匡继林教授临床治疗IUA时，在口服中药治疗的基础上，常加用消癓散(药物组成：千年健、羌活、红花、当归、白芷、皂角刺、桑寄生、续断、乳香、没药、血竭、艾叶、透骨草、香加皮、花椒)外敷下腹部，可起到活血化瘀、祛瘀止痛的作用[58]。

3 中医治未病

中医自古强调“未病先防”，即所谓“圣人不治已病治未病”，IUA难治易复发，故更应从根源上注重预防。

3.1 内治法 人工流产或清宫术后患者多虚多瘀，故应补气养血，活血化瘀，临床多用生化汤或补肾活血方药干预[59]。杨岢等[60]采用生化汤加减(药物组成：当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草，肾虚明显者加怀牛膝、川续断，脾虚明显者加黄芪、党参，血瘀明显者加三七粉、益母草)联合雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装预防人工流产术后IUA 40例，并与单纯采用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装预防40例对照观察。结果：治疗组IUA发生率5%，对照组发生率25%，治疗组IUA发生率低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后月经恢复情况、血液流变学指标改善均优于对照组(P<0.05)。王芳芳等[61]采用加味生化汤(药物组成：当归、川芎、桃仁、炮姜、益母草、甘草)联合去氧孕烯炔雌醇片预防稽留流产清宫术后IUA 60例，并与单纯采用去氧孕烯炔雌醇片预防60例对照观察。结果：治疗组IUA发生率8.3%，对照组发生率21.7%，治疗组发生率低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后阴道流血时间、月经复潮时间均短于对照组(P<0.05)。梁红霞等[62]采用滋肾化瘀汤(药物组成：熟地黄、菟丝子、山药、山茱萸、当归、枸杞子、白芍、赤芍、桃仁、红花)预防宫腔手术后IUA 32例，并与采用戊酸雌二醇片联合地屈孕酮片治疗32例对照观察。结果：治疗组IUA发生率9.375%，对照组发生率34.375%，治疗组发生率低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后细胞因子信号转导抑制因子3(SOCS3)、雌激素受体(ER)水平均低于对照组(P<0.05)。

3.2 中药外敷 中药外敷用于IUA的预防同样具有优势，人工流产术后联合中药外敷能够加快术后恢复，减少IUA的发生。黎丽娜等[63]在西医常规治疗基础上采用脱花煎封包外敷(药物组成：红花、当归、川芎、川牛膝、肉桂、车前子、海盐，热敷于神阙、气海，每日2次，每次20 min)联合宫腔用交联透明质酸钠凝胶预防人工流产术后IUA 55例，并与采用热水袋外敷预防55例对照观察。结果：治疗组IUA发生率1.82%，对照组发生率14.55%，治疗组发生率低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后术后疼痛视觉模拟评分(VAS)低于对照组(P<0.05)，术后阴道流血时间、月经来潮时间均短于对照组(P<0.05)。范丽霞等[64]采用中药热奄包外敷(药物组成：海盐、艾叶粉、小茴香、延胡索、花椒，热敷于气海、关元，每日1 次，每次30 min)联合中西医常规治疗预防无痛人工流产术后IUA 60例，并与单纯采用中西医常规预防60例对照观察。结果：治疗组术后并发症总发生率5.00%，对照组总发生率21.67%，治疗组总发生率低于对照组(P<0.05)，且治疗组术后疼痛消失时间、月经复潮时间均短于对照组(P<0.05)。

3.3 电刺激疗法 近年来下腹部神经肌肉电刺激疗法被逐渐应用于人工流产术后并发症的预防，并取得了很好的疗效，其作用机制主要与改善局部气血运行有关[65-66]。李娅娜[67]采用盆底神经肌肉刺激(采用低频脉冲治疗仪，电极分别放置于下腹和腰骶部，每次20 min，每周2次)联合屈螺酮炔雌醇片预防人工流产术后IUA 24例，并与单纯采用屈螺酮炔雌醇片预防24例对照观察。结果：治疗组IUA发生率4.2%，并发症发生率4.2%，对照组分别为29.2%、58.3%，治疗组IUA发生率和并发症发生率均低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后月经复潮时间、阴道出血时间均短于对照组(P<0.05)，阴道出血量少于对照组(P<0.05)。郭建芳等[68]采用穴位电刺激(采用神经肌肉刺激治疗仪，将2个电极片分别放于关元俞和关元穴，每次30 min，每日1次)联合西医常规预防稽留流产术后IUA 500例，并与单纯采用西医常规预防500例对照观察。结果：治疗组IUA发生率2.4%，对照组发生率16.4%，治疗组发生率低于对照组(P<0.05)，且治疗组治疗后阴道流血时间、月经复潮时间均短于对照组(P<0.05)。

4 小结

IUA具有发病率高、复发率高、治愈困难、远期妊娠率低等临床特点，是目前妇科临床研究热点。中医治疗IUA以内治法为主，包括补肾活血法、清热利湿活血法、脾肾同补法、中药调周疗法，辨证论治，辅助以外治法，包括中药灌肠、宫腔灌注、针刺疗法、中药外敷，各具特色，同时注重中医治未病，在IUA预防方面疗效确切，方法多样，发展前景广阔。虽然有关中医防治IUA的研究日益增多，但是综合目前的研究文献来看，其中也存在着诸多的问题，如中医辨证及分型没有统一标准；治疗多以个人经验为主，缺乏统一的治疗方案；临床数据构建不尽完备，缺乏多中心、大样本的长期临床试验及基础研究。这些问题都有待日后进一步完善和解决。