雷正权教授火针点刺联合四仁汤加减治疗扁平疣经验※

金霞霞 雷正权 秦乐瑶 张梦丹 高 桃

(1.陕西中医药大学针灸推拿学院2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学附属医院针灸推拿科，陕西 咸阳 712000；3.陕西中医药大学针灸教研室，陕西 咸阳 712000)

扁平疣是由人乳头瘤病毒(HPV)感染引起的皮肤赘生物[1]，常表现为散在分布、质地柔软、顶部光滑、境界明显、粟粒至绿豆大小、淡褐色且高出皮肤表面的扁平状丘疹[2]，中医学又称“扁瘊”，好发于颜面部、四肢等暴露部位,易传染,易复发，严重影响患者身心健康[3]。初发病时，皮损呈快速增长趋势，因疣体中存在大量活跃的病毒，当搔抓局部时，疣体表面和正常皮肤均可产生轻微的破损，而此时病毒极易被接种到正常皮肤处，进而产生新的疣体，甚至沿搔抓部位呈串珠状排列或呈密集分布[4]。扁平疣极易形成色素沉着,且易诱发其他不良后果，应及时治疗[5]。扁平疣好发于青少年，尤以青春期前后的少女居多，故又叫“青年扁平疣”[6]。西医治疗扁平疣多以糖皮质激素、B族维生素等作为常用药物，或采用激光、液氮冷冻治疗等。其中西药治疗对患者免疫系统会造成较大的伤害，因此临床上不建议长时间服用。火针及中药疗法作为中医特色疗法，能够疏通经络，活络散瘀，并提升机体免疫力，可有效改善扁平疣患者身心健康，值得临床推广。

雷正权，陕西中医药大学教授，硕士研究生导师，主任医师，陕西省第三届名中医。雷教授从事中医临床及教学工作30余载，学验俱丰，尤擅治疗面瘫、卒中偏瘫、皮肤疾病及慢性消化系统疾病等疑难杂症，同时注重针药结合对亚健康疾病的调理。现将雷教授针药结合治疗扁平疣经验总结如下。

1 病因病机

中医学认为，扁平疣多归因于风热毒邪搏结于肌肤而生；或怒动肝火，肝旺血燥，筋气不荣，肌肤不润所致[7]；或肺脾气虚，腠理不固，复感风热湿毒，客于肌表腠理凝聚而成。在此基础上，现代医家结合自身临床经验，对扁平疣的发病机制又提出了新的认识。魏跃钢教授认为，扁平疣系各种内外因综合作用的结果，在内与肝密切相关，情志不舒，致使气机不畅，瘀血内生，蕴于肌腠；在外多系复感风热毒邪，风热血燥；或素体体虚，与肺胃郁热搏结，内外相合，发为本病[8]。龚丽萍强调，扁平疣系气阴不足，血虚生燥，又复感风湿热毒而发[9]。黄莺教授认为，扁平疣具有普遍易感性，主要病机为“毒瘀蕴肤”，此病病程缠绵难愈，导致部分患者肝气郁结[10]。边天羽教授提出，扁平疣乃本虚标实之证，具有血虚血瘀的病理特点，强调临床治疗应辨病与辨证相结合[11]。

雷教授在总结前人经验的基础上，提出扁平疣病因病机虽然复杂，但致病因素多为“火毒”“血虚”“肝郁”“血瘀”。雷教授认为，扁平疣系风热毒邪蕴结肌腠所致，“火热之邪”是疾病的主要症结。火与热名称不同，二者虽然同属一种致病邪气，但在致病范围和程度上有差异，火邪在致病范围上表现为结聚性，热邪多表现为弥散性；若火热之邪的致病程度进一步加重，火热内聚则发为毒，因此“热”“火”“毒”在扁平疣的发生发展中至关重要。同时，雷教授强调脾胃为后天之本的重要性，肥甘厚味首先入胃，蓄积化热而致消谷善饥，多食而肥，过食损伤脾气，运化功能受损而生湿，或素体脾虚生湿，湿邪内蕴与热相搏，湿热胶着，蕴于肌腠而成扁平疣，血热日久，煎灼津液，致使阴血亏虚，津液不足，表现为皮肤干燥，皮疹颜色淡红，鳞屑多，瘙痒剧烈。雷教授进一步提出，肝喜条达，主疏泄，为气机之根本，肝失疏泄，气机失调，气滞则血瘀，蕴于肌腠而发为本病；同时也主张，“瘀血”具有双重身份，既为病因，又是病理产物。瘀血为血行不畅或血离经脉而瘀积形成的病理产物，情志不畅，肝失疏泄，气机失调，无法维持血液正常运行，日久则瘀血内阻。此外，脾与瘀血密切相关，彼此相互影响，进一步影响病情的发展。四点致病因素看似相互独立，实则相互影响，相辅相成。故雷教授强调在临证时应该统筹全局，立足根本，力求“治病求本”“辨证施治”，切不可被疾病表象所蒙蔽。

2 治疗经验

中医学“治未病”思想包括“未病先防”“既病防变”“病后防复”3个方面[12]。①未病先防：指在疾病尚未发生时积极采取有效措施，做好干预工作，消除疾病诱因，提高机体抵抗力，干预疾病的发生。②既病防变：指疾病已经或正在发生，根据现有经验，对疾病的发展趋向做好预判，采取有效干预措施，进行准确的辨证施治，阻止疾病进一步传变。③病后防复：疾病好转阶段，时刻掌握疾病的“主动权”，予以预防性的调理，加强巩固治疗，防止疾病复发或变证丛生。这与现代医学中的“三级预防”思想相契合。据此应将“治未病”思想贯穿治病始终，才能有效降低疾病的发病率和复发率。雷教授基于“治未病”思想提出扁平疣三级防护思想，临床将扁平疣分为3期，即前驱期、急性期及间歇期和后遗期，将“治未病”思想与扁平疣的分期辨治相结合，根据疾病证候特点辨证论治，能够有效降低发病率，同时延缓病变。

2.1 前驱期—未病先防，强调摄生 中医学认为，养生的关键即“内养外防”。扁平疣发病前，患者常无特异性表现，一般少有炎性反应，易被忽视。现代医学也强调，扁平疣的发生及发展与机体免疫有关，人体免疫力低下时，HPV感染会加速，扁平疣会大量产生[13]。此时，巧妙运用“治未病”思想，在前驱期加强锻炼，提高机体免疫力，可有效预防扁平疣的急性发作。中药药浴具有功效直接、作用持久、不良反应少等优点，雷教授临床用黄芪、防风、白术等中药药浴以达益气固表之效，能够健脾益气，提升机体免疫力，有条件的患者在加强自身锻炼同时可考虑中药药浴治疗。这与中医学的“扶正气”思想不谋而合。

2.2 急性期—既病防变，防止传变

2.2.1 以灶为腧，包围式点刺 雷教授提出，在扁平疣发病的初始阶段，务必要早诊断，早治疗，以阻止病情发展。雷教授在治疗扁平疣急性期时采用火针治疗，多采用“以灶为腧”的局部取穴法，火针选穴宜少且精，在病灶部位进行火针快速点刺，对体积较大的疣体采用围刺。围刺法属《灵枢·官针》中扬刺法，最早用于治疗寒气较盛、面积较大的痹痛证。后世医家在此基础上扩大了其主治范围，形成了在病灶周围进行包围式针刺的手法[14]，目的为提高临床疗效。火针点刺前选择75%酒精或碘伏对针刺局部皮肤进行严格消毒。烧针是火针点刺的关键步骤，必须将针烧红，先烧针身，再烧针尖，待针身烧至白亮,快速将针垂直刺入施术部位。雷教授强调，临床上可针对不同的病位，掌握火针点刺深度，一般四肢腰腹部等肌肉丰厚部位可以深刺，刺入深度5～15 mm；胸背部等肌肉浅薄部位适宜浅刺，一般3～5 mm深度即可；而类似于扁平疣等皮肤病针刺深度达到疣体基底部即可。

2.2.2 急则治标，辨证施治 雷教授认为，只有明确疾病的发病机制，才能精确地辨证论治。扁平疣急性期会引起一系列急性炎性反应，常表现为散在分布、质地柔软、顶部光滑、境界明显、粟粒至绿豆大小、淡褐色且高出皮肤表面的扁平状丘疹，抓痒时炎症反应可加重，易复发。雷教授提出急性期的治疗应当本着“急则治其标”的原则，在把握总则“清泄排毒”的基础上选方四仁汤：薏苡仁30 g，冬瓜仁20 g，桃仁10 g，苦杏仁10 g。方中薏苡仁上清肺卫之郁热，下除脾胃之湿热，使湿热从下焦而去，活血通脉；冬瓜仁“利水道，去淡水”，能利渗祛湿，泻热解毒；苦杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；桃仁活血祛瘀。四者合用，具有宣、通、化、利之功，并在此基础上辨证施治，辅以清热解毒、健脾除湿、疏肝理气、活血化瘀等法。

雷教授认为，因扁平疣多由风热毒邪蕴结于肌肤腠理，而“火热之邪”贯穿疾病始终。治疗时，在四仁汤基础上佐以清热解毒之药，如金银花、鸦胆子、蒲公英、穿心莲等以达清热解毒散结之功。同时强调脾胃为后天之本，素体脾虚，脾虚易生湿，湿热郁于肌腠而成扁平疣，治宜清热解毒，但清热药大多苦寒，苦寒败胃，胃气强则五脏盛，胃气弱则五脏衰，且脾虚则容易生湿，湿邪重浊黏腻，易致病程缠绵难愈，临证时，应注重顾护脾胃，宜佐以健脾之药如茯苓、苍术、砂仁等以达健脾除湿之效。雷教授认为，肝者，五行属木，主条达，主疏泄，肝易“郁”，肝失疏泄，气机失调，气滞则血瘀，郁于肌腠而发为本病，临证时可伍疏肝理气之品，如柴胡、川楝子、木香、香附等以遂肝木条达之性。雷教授提出“瘀血”既是扁平疣的病因，亦为病理产物；肝失条达，气滞血瘀或风热血燥，煎熬血液，血行不畅，从而瘀血内生；瘀血内生，且脾失运化，病因与病理产物相互影响，进一步影响病情的发展。故临证宜伍川芎、红花、牡丹皮等活血化瘀之品。

2.2.3 针药并用，标本同治 热证一直被认为禁用火针，而贺普仁教授根据中医学“以热引热”“火郁发之”理论，提出火针疗法可发散火热之毒，临床可用于治疗热证。雷教授认为，火针治疗扁平疣借助火力，以热引热，达到疏通经络和推动气血运行之功，亦可排除机体邪气。火针包围式点刺法具有行气活血、祛邪通络、温经通脉之效，因而治疗扁平疣见效快，疗效佳，痛苦小，且后遗症少。同时雷教授提出，仅采用火针包围式点刺治疗扁平疣患者，只治标不治本，多数患者临床症状缓解较快，但因素体气虚，肝经血燥，血不养筋，复感风湿热毒之邪，该病复发率也高。因此，基于中医学辨证论治的思想，需内外兼顾，临证时，在火针包围式点刺法的基础上加用汤剂治疗，以发挥中医药特色。

临床研究表明，火针包围式点刺治疗扁平疣,能促进皮损结痂,缩短皮肤修复时间,使疣体短时间内脱落,患者一般不留瘢痕，仅留少许色素沉着[15]。研究证实，火针能够调节免疫功能,增强机体抗病能力,同时能够有效改善皮损，火针的“温通”作用能够改善疣体区周围微循环,激发免疫反应[16],促使炎症和代谢产物的吸收和消融[17]。研究发现，火针点刺能够调节T淋巴细胞水平及辅助性T细胞(Th)1、Th2细胞亚群，从而增强机体的免疫力[18]。现代药理研究表明，桃仁中富含蛋白质,桃仁蛋白具有抗炎、抗肿瘤活性的作用，桃仁乙醇提取物具有一定的抗炎活性[19]；苦杏仁可以促进溃疡面愈合，同时具有免疫调节作用，对炎性反应有抑制作用[20]；薏苡仁多糖能改善糖尿病大鼠T淋巴细胞亚群紊乱，提示薏苡仁药物成分能够调节免疫系统[21]；冬瓜仁能够提升机体免疫功能[22]。故雷教授选择针药合用，调节机体免疫功能，有效抑制皮肤感染，从源头治愈扁平疣。

2.3 间歇期和后遗期—病后防复，注重调养 急性期症状缓解后，疾病进入间歇期和后遗期。该期病情缠绵难愈，虽无明显的临床症状，但此时患者多不重视病情，从而导致扁平疣反复发作。雷教授提出，因素体气虚，肝经血燥，血不养筋，复感风湿热毒之邪，患者复发率较高且身心健康饱受伤害。此期运用中医“治未病”思想的关键在于减少疾病复发及减少并发症，加强对患者的宣教，嘱患者注重饮食，加强锻炼。雷教授基于“扶正祛邪，养血柔肝”的基本原则，临证常加用当归、赤芍、白芍等入肝、脾经的中药养血润燥；且血虚易生风, 注重防治内外风,可用防风、荆芥穗祛外风，钩藤、珍珠熄肝风。

3 典型病例

薛某，女，25岁。2021-03-10初诊。主诉：颜面及前胸出现扁平丘疹1个月余。患者于1个月前无明显诱因面部及前胸出现针头大小丘疹，表面光滑，扪之坚硬，淡褐色，无明显自觉症状，1个月来丘疹明显增多。刻下：面部及前胸处丘疹散在分布，大小不一，色淡褐，凸出皮肤，无明显瘙痒疼痛，伴发热，口渴，食纳可，夜寐差，情绪差，易怒，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉弦滑数。西医诊断：扁平疣；中医诊断：扁瘊(脾虚湿蕴证)。治则：健脾除湿，养血活血。采用火针点刺联合四仁汤加减治疗。针刺操作：嘱患者暴露疣体表面，皮肤常规消毒，选用0.50 mm×40 mm贺氏细火针，施术者一手持点火棒，另一手持火针，用点火棒烧灼针尖部，待针身烧至白亮，施术者快速将针刺入疣体中心，深度直达疣体根部，听到“啪”的声音后，施术者用针头挑破疣体角质层。针对体积较小的疣体，点刺1次即可；体积较大的疣体，在疣体中心点刺1针后，根据疣体大小进行包围式点刺。火针治疗隔日1次，每周3次。方选四仁汤加减，药物组成：薏苡仁30 g，冬瓜仁20 g，桃仁10 g，苦杏仁10 g，柴胡10 g，白芍10 g，茯神10 g，首乌藤10 g，甘草6 g。日1剂，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次饭后30 min温服，共10剂。并予地肤子、马齿苋、大青叶各15 g煎水擦洗患处，每日1次，每次10～15 min。治疗3周后痊愈。6个月后电话随访，告未复发。

按：患者青年女性，素体脾虚，腠理不密，风热束肺，脾虚易生湿，湿热郁于肌腠而成扁平疣。治以健脾除湿，养血活血。方选四仁汤疏通腠理，通利血脉，健脾除湿。患者平素情志不舒，配柴胡以条达肝气，疏肝解郁，透邪外出；白芍酸甘敛阴以养血，柔肝以缓急；茯神、首乌藤养血宁心安神；甘草调和诸药。外洗方方中，马齿苋、地肤子、大青叶共奏清热解毒、凉血消斑之功，并能抑制病毒扩散。火针具有温通发散、助阳鼓舞正气之功，作用于疣体表面，既能透邪外出，温通气血，亦能激发机体阳气，为五脏六腑发挥正常生理功能、精微物质运行提供动力，针药并用达到活血行气、祛风通络的作用。

4 结语

《灵枢·经脉》中曰：“经脉者，所以能决死生、处百病、调虚实，不可不通。”雷教授认为火针的精髓在于“温通”与“泻实”的双重作用，达到疏通经络，引邪外出。现代人生活节奏较快，采用火针点刺治疗疗程短，见效快，是为优选。四仁汤具有宣、通、化、利之功。火针点刺联合中药治疗，内外兼顾，标本同治，恰中病机。雷教授提出疣体消退前基底部会发生炎性反应，若治疗期间出现皮损色泽发红，瘙痒感明显加重，往往是经气通畅之象，为转愈征兆，应坚持治疗。雷教授强调中医治疗该病应以辨证分期为基础，四诊合参，往往疗效颇佳。