基于“其在皮者，汗而发之”辨治痛性糖尿病周围神经病变*

河北中医学院研究生学院

张 辉 吕树泉△ 苏秀海△(石家庄 0050091)

提要 痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)是糖尿病病程中常见的并发症之一，其西医发病机制尚未完全明确。中医多从寒凝血瘀、气虚血瘀、痰瘀互结等角度进行辨证论治，取得了一定的临床效果，但仍存在不足之处。吕树泉副主任医师基于“其在皮者，汗而发之”理论，论治PDPN，临床疗效确切。

糖尿病周围神经病变(DPN)是糖尿病常见的并发症之一，其发病率占糖尿病患者的10%～96%[1]，在DPN中约13%～24%的患者会出现疼痛性糖尿病周围神经病变(PDPN)[2]，常见的临床表现有四肢远端感觉及运动障碍，如肢端的麻木、疼痛、发凉、烧灼感、蚁行感等，严重者可致残。目前关于PDPN的最新发病机制研究认为，周围感觉神经的易感性、钠通道的异常表达、小胶质细胞的激活、巨噬细胞的异常反应等均参与了PDPN的发生与发展过程[3]。国内外2型糖尿病防治指南对于PDPN的治疗除了抗氧化应激、改善代谢紊乱及微循环外，还应用抗惊厥药物、抗忧郁药物以及阿片类药物控制疼痛，但此类药物的应用增加了患者自杀的风险，并且仍有部分患者疼痛未能得到明显缓解，因此PDPN成为了临床治疗的一大难点。中医学在治疗PDPN方面有一定的优势，传统医学多从气血津液、六经、脏腑辨证，吕树泉副主任医师认为，PDPN的疼痛主要在皮肤，其病位在皮，属于六经辨证的表证，病性属表阳虚，因此基于“其在皮者，汗而发之”理论，在临床中应用汗法治疗PDPN，积累了丰富的经验，现介绍如下。

1 病因病机

马运涛[4]团队认为“脉络瘀阻”为PDPN的核心病机，总属本虚标实，气血阴阳亏虚，痰浊闭阻于脉络，痰、瘀、血互结，终致脉络不通。基于此，以“温润通”为治疗的基本大法，按照早期即麻木期，中期即疼痛期，后期即虚损期分期论治。仝小林[5]认为PDPN的基本病机为气虚血瘀,同时病机中亦有阳虚，寒入骨髓,总属阳虚寒凝血瘀。辨治过程中以控制血糖为首要目标,同时基于“糖络并治”的理论,扶助正气、补益虚损，兼以温阳散寒。吕树泉老师认为，PDPN的中医病机在于阳虚络痹。“诸病从寒起，寒从足下生”，中医学认为，足部为足之三阴经与足之三阳经相交会之处，足部为足三阳经的终点，亦为足三阴经的起始点，PDPN患者多表现为皮肤浅表部位的疼痛，四肢末梢尤为明显，足部最甚。临床常见症状为刺痛、痛有定处、遇寒加重，脉多见弦硬之象，即痉脉，基于此可认为PDPN属寒凝之证。李士懋国医大师认为，凡具备脉痉、恶寒、有疼痛表现者，均可辨为寒凝证。在PDPN的病机中，足部表阳虚为发病之先导，足部皮肤较薄，且为远心端，气血不足，阳气虚弱，故可定性为阳虚，足部皮肤疼痛即可定位为在表，总属表阳虚之证。阳虚则寒，寒凝在皮，属表。《临证指南医案》中言：“经年宿病, 病必在络。”消渴之病，病久入络，经气不利，足表阳虚，阳虚则寒凝，寒凝致血瘀，血瘀则不通，不通则痛。冯建华[6]等提出，“毒损络脉”是糖尿病并发症发生过程中的重要病机，瘀血痹阻于脉络，致在表的微小络脉痹阻，不通则痛。PDPN的临床特点之一在于夜间痛甚，此责之于营卫不通，另外，PDPN患者会出现足部皮肤皮毛减少及无光泽的表现，均是阳气不足所导致的病变局部失于温煦的体现。有学者研究步态分析发现，PDPN患者的第三和第五跖骨头足底压力峰值较常人增加[7]，此属足阳明胃经、足太阳膀胱经循行部位，因此可认为，PDPN患者足部痛甚亦缘于经气不利。同时，皮肤浅表部位属浮络、孙络循行之处，《灵枢·脉度》中言:“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”足肤阳虚寒凝，亦可致细小络脉闭塞。综上，PDPN的中医病机在于阳虚络痹，继而会出现瘀血、顽痰等病理产物阻滞，足部不通则疼痛。

综上所述，PDPN的主要矛盾在于表阳虚，阳虚则寒，血得寒则凝故生瘀血，脉络遇寒则运行不利，故络痹。吕树泉认为，PDPN的治疗应分期而治，治疗的初期以发散表阳为主，兼以活血化瘀、补益正气，中期重点在于调和营卫，后期侧重于温里阳。初期以发散为核心，着眼点在于整体，活血化瘀是兼顾局部，整体与局部并治，疾病向愈，“其在皮者，汗而发之”理论是从PDPN发病之源头进行干预，因此应用汗法治之有效。

2 从汗法论治PDPN的理论依据

汗法处“八法”之首，其机制是通过发汗达到驱邪外出的作用，应用范围十分广泛。在《伤寒论》《金匮要略》等中医经典著作中，麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤等是以汗法为理论基础的经典方剂。传统观念将PDPN归于内伤杂病，吕树泉认为PDPN病位在皮，患者的脉象多为痉脉，因此应用汗法治疗PDPN，现将汗法治疗PDPN的理论依据从以下角度进行分析。

2.1 中医理论依据

2.1.1 基于玄府理论：汗法的应用内涵之一是启玄府，得汗而解，刘完素指出：“玄府者，无物不有……乃气出入升降之道路门户也。”消渴日久，阳气虚衰，痰、湿、瘀、热阻滞，体表之玄府郁闭，微小络脉不通，则出现了PDPN的诸多临床表现。

基于此，应用玄府理论便不仅仅局限于开汗孔以驱除在表之邪气。现代医家应用玄府理论治疗慢性肾脏病[8]、皮肤病[9]、内伤杂病[10]等，均取得了一定的临床疗效，其核心治法在于：汗法可使营卫气血调和，使经络调达通畅。PDPN由阳虚络痹所致，既有本虚又有标实，亦有在表之邪气，以及经络之不通利。玄府者，阳气之通道也，气机出入升降之门户[11]。开通玄府，外可驱在表邪气，内可使阳气流通，浮络、孙络疏通调达，荣卫气血调和，肢体筋脉得到濡养，疼痛则去，麻木则消，肌肉张弛有力。

2.1.2 基于国医大师李士懋汗法治疗寒凝证经验:李士懋教授认为，无论何病，辨证属于寒凝证者，均可应用汗法，选用寒痉汤加减治疗。寒缘于阳虚寒凝，失于温煦，疼痛责之于寒主收引、筋脉拘急。痉脉是在此理论基础上提出的一种新的脉象，指沉弦拘紧之脉。李士懋教授认为寒凝证可见于多种慢性疾病，皆可以寒痉汤温阳发汗、散寒解痉。汗透寒散后，并非一汗而愈，当观其脉证，随证治之。因此寒痉汤的临床应用十分广泛，诸多医家亦将其应用于不稳定性心绞痛[12]、膝骨关节炎[13]等多类疾病中，疗效良好。吕树泉认为PDPN的病机是阳虚络痹，其脉多见弦硬之象，属李士懋教授所言之痉脉，主寒凝血瘀之证。同时，PDPN患者有疼痛的表现，加之因阳虚致恶寒，PDPN辨证亦属寒凝证范畴，因此前期课题组成员在跟师李士懋教授的过程中，同时结合河北省名老中医苏秀海的多年临证经验，提出“其在皮者，汗而发之”的治法，临床应用以寒痉汤为主方加减化裁而成温阳通络方，用于治疗PDPN，临床取得了较好的疗效。

2.2 现代研究理论依据

2.2.1 汗法与微循环：现代医学研究表明，PDPN存在微循环障碍，高血糖状态下的血小板黏附聚集水平明显提高，血液易凝滞，血栓易形成，因此导致了毛细血管管腔的狭窄，最终出现了微循环灌注不足， 神经组织缺乏氧气及血液的供应，引发了神经病变，促进了PDPN的发生发展。汗法作为“八法”之一，其作用不仅仅局限于解表发汗以达到驱邪外出的目的。肖党生[14]等通过研究发现，汗法可参与细胞代谢通路，促进细胞的代谢，同时亦有利于病理产物的排泄。王振强等[15]通过运用微汗法治疗下肢动脉硬化闭塞症，明确改善了检验指标，其核心机制在于，汗法可促进侧枝循环建立、改善局部的组织灌注，促进微循环的恢复。中医学中应用汗法的经典方剂是麻黄汤、桂枝汤，罗佳波等[16]在研究麻黄汤的组方原理时，发现桂枝具有扩张动静脉的作用，当其与麻黄相配伍时，可有效增加皮肤血流量。焦宏等[17]通过研究发现，桂枝汤有明确的改善微循环的作用,其机制是改善红细胞血流变性、降低全血黏度等。

2.2.2 温阳通络方相关药理作用：麻黄作为发散风寒药的代表药物，亦具有利尿的作用，其可能的机制之一是通过扩张肾血管增加血流量[18]。研究表明，桂枝可通过抑制血管平滑肌细胞内质网储存钙的释放起到扩张血管的作用[19]。通过应用在体微循环观察法、在体器官流量测定法以及离体血管舒张实验等，证实附子可改善微循环[20]。全蝎的有效成分之一蝎毒活性肽通过降低全血黏度而改善兔血液流变性，进而起到抗溶栓的作用[21]。毛小平等[22]研究药理指标时发现，蜈蚣可增加微血管开放数、增大微血管口径，进而起到改善微循环的作用。

总之，温阳通络方所含的多味中药可通过多条代谢途经影响人体微循环及血液流变学等，为温阳通络方治疗PDPN提供了明确的理论依据。

3 遣方用药

国医大师李士懋所创寒痉汤是由桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤和止痉散组合而成[23]。温阳通络方是在国医大师李士懋教授寒痉汤基础上合黄芪桂枝五物汤、失笑散加减而成，本方由麻黄10 g，附子15 g，细辛3 g，桂枝12 g，炙甘草、生姜、全蝎各10 g，蜈蚣3 g，白芍、黄芪各30 g，当归15 g，蒲黄、五灵脂各10 g，延胡索30 g，生地黄12 g等组成。

温阳通络方以寒痉汤为主方，取其温经通络、散寒止痛、发汗解凝之意，但该方与寒痉汤亦有不同之处，阳虚络痹之证不仅是寒凝证，亦有阳虚、气虚、血瘀之象，因此在寒痉汤基础上加用了益气活血、缓急止痛类药物。同时合用黄芪桂枝五物汤，益气温经、调和营卫，合用失笑散，活血祛瘀、散结止痛。全方将多首中医经典方剂联合应用，共奏温阳散寒、通络止痛、发汗解凝之效。全方以麻黄、附子为君药，温阳散寒开表，使在表之微小脉络通畅；以细辛、桂枝、生姜为臣药，助君药驱散寒邪，调和营卫；佐以全蝎、蜈蚣通络止痛，当归、蒲黄、五灵脂、延胡索活血祛瘀止痛，黄芪益卫固表，芍药制约麻黄、细辛、桂枝等药物的发散之力，生地黄可制约附子等药物的温热之性，防止过于温热伤及阳气，炙甘草调和诸药。

温阳通络方与李士懋教授寒痉汤不同之处在于，寒痉汤未用芍药，而温阳通络方应用了较大剂量的芍药，意在取其收敛之意。其一，芍药可制约麻黄、细辛、桂枝等药物，防止过于发散，伤及正气。其二，PDPN患者的疼痛责之于经气不利所致的络脉拘急，芍药有酸敛之效，酸甘化阴，故可滋养筋脉、解痉舒挛、缓解疼痛。同时，温阳通络方应用了黄芪，PDPN属本虚标实之证，黄芪则起到了补益正气的作用，“阳加于阴谓之汗”，黄芪益气温阳，芍药养阴，汗法可成。

4 典型验案

患者王某，男，77岁，2019年2月21日初诊。既往完善相关检查后明确诊断为“痛性糖尿病周围神经病变(2型糖尿病)”，刻下症：口干、多饮、多尿，伴手足麻疼抽搐，双侧胁肋部夜间抽搐数次，伴双足及双下肢麻疼、夜间尤甚，呈针刺样疼痛。四诊情况：患者神清，精神一般，面色少华，口干、多饮、多尿，双手发胀，双下肢抽搐，手足刺痛，纳可，寐可，大便偏干，舌质黯红、苔少，脉沉弦。查体见双足背动脉搏动减弱，足肤发凉，双下肢浅、深感觉减退。四诊合参辨证为阳虚络痹型PDPN。药用温阳通络方加减，麻黄9 g，附子10 g，细辛3 g，炙甘草10 g，白芍30 g，桂枝9 g，当归、黄芪、麦冬、桃仁各15 g，川芎10 g，鸡血藤30 g。2019年2月24日二诊：患者手足麻疼略有好转，仍有双下肢抽搐，每次发作约2 min后好转，双手发胀未见明显改善，未再出现双胁肋部抽搐，大便明显好转。上方加天花粉15 g，太子参10 g。2019年2月27日三诊：患者手足麻疼及双手发胀明显改善，未出现双胁肋部抽搐，纳可，二便调，寐欠佳。方用：麻黄9 g，附子12 g，细辛3 g，炙甘草10 g，白芍30 g，桂枝9 g，当归、黄芪各15 g，麦冬、鸡血藤各30 g，天花粉15 g，太子参10 g，柴胡15 g，龙骨、牡蛎各30 g。

按：患者老年男性，2型糖尿病病史较长，消渴病阴津亏损、燥热偏盛，病久入络，筋脉受邪，气血不利、筋脉失养，故出现麻木、疼痛及抽搐，治以温阳通络、发汗解凝，使经脉气血通畅，筋脉得以濡养，初诊用温阳通络方加减治疗，疾病向愈。二诊患者诉症状减轻，续用上方，加用天花粉、太子参，健脾益气、养阴清热。三诊患者大便已恢复正常，故去桃仁，寐欠佳加用柴胡、龙骨、牡蛎疏肝、平肝、镇静安神，效如桴鼓。

5 小结

PDPN是临床治疗的难点，吕树泉认为其关键中医病因病机在于“阳虚络痹”，国医大师李士懋应用寒痉汤的经验及刘完素的玄府理论为汗法治疗PDPN提供了中医理论依据，微循环及药理研究从微观角度提供了理论依据。在未来的科研工作中，应开展多中心、大样本的临床研究，观察温阳通络方治疗PDPN后，患者的中医证候学积分及西医相关指标的变化，以明确温阳通络方的确切疗效，同时，将该方与微循环理论及各种通路紧密结合，明确其具体作用机制。在此基础上，可将温阳通络方应用于病机属“阳虚络痹”的其它内科疾病中，扩大该方的应用，以更好地服务于临床。