中期妊娠合并艾滋病产后出血护理1 例

万瑶 杨青兰 林奕

作者单位: 401147 重庆市妇幼保健院妇科内分泌科

艾滋病即获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由于人体感染人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV），从而造成机体免疫功能部分或完全丧失[1]。中期妊娠是妊娠第14～27 周末[2]，终止中期妊娠的常用治疗方案为依沙吖啶羊膜腔注射、缩宫素、米非司酮联合米索前列醇、水囊和剖宫取胚等。AIDS是一种危害性极强的传染病，其感染和传播途径主要通过性接触、血液及血制品、母婴传播[1]。截至2019 年10 月底，我国报告存活HIV/AIDS 感染者95.8 万[3]。随着国家政府对艾滋病各方面宣传教育的加深，人们对艾滋病的认识也逐渐深刻，尊重、不伤害、有利、公平公正是防治艾滋病传染过程中的重要原则。虽然妊娠合并艾滋病患者选择终止妊娠可以减少母婴传播的风险，然而，就人道主义而言，这对艾滋病患者来说是残忍的，医生应为其提供艾滋病传染相关的知识，保障其知情权，使其能够自愿、自主选择终止或继续妊娠[4-5]。因艾滋病患者机体免疫功能相对较弱，而在终止妊娠过程中可能造成失血过多、引产失败、羊水栓塞、感染等并发症的发生[6]，为防治患者治疗期间并发症的发生，妊娠合并艾滋病患者的护理显得尤为重要。2020 年7 月，我科收治了1 例中期妊娠合并艾滋病患者，现将其护理报告如下。

1 病例介绍

患者，女，22 岁，未婚，因“停经23 周”于2020 年7 月26 日入院。入院诊断为中期妊娠，艾滋病。患者既往发现HIV 感染4 个月，规律口服抗病毒药物（拉米夫定、替诺福韦酯、洛匹那韦利托那韦片）治疗至今。入院时体温（T）36.5℃，脉搏（P）89 次/min，呼吸（R） 20 次/min，血压（BP）99/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清楚，营养良好，入院后各项常规检查指标无明显异常。医生告知患者及家属在终止妊娠过程中可能出现的风险，患者及家属强烈要求终止妊娠，并签署“终止妊娠知情同意书”“药物流产及清宫术知情同意书”。入院第2 天，在超声引导下常规消毒，予以乳酸依沙吖啶注射液100 mg 羊膜腔内注射，遵医嘱予以米非司酮50 mg 口服，每日2 次，观察患者病情变化。入院第3 天傍晚，患者出现寒战、头痛，扪及不规律宫缩，阴道无流血。查体：T 38.7℃，P 98 次/min，R 22 次/min，BP 101/60 mmHg。 急查血培养、血液分析、C-反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT），结果显示：白细胞（WBC）10.5×109/L、血红蛋白（HGB）102 g/L、红细胞压积（HCT）28.7 %、粒细胞比例（NEUT%）87.4 %、CRP 4.29 mg/L、PCT＜0.05 ng/ml，遵医嘱予以物理降温及阿奇霉素抗感染治疗。入院第4 天，患者感下腹阵痛频繁伴阴道血性分泌物，妇科检查示宫口未开，宫颈容受1指，予以盐酸哌替啶100 mg肌内注射。患者于下午在常规消毒下经阴道娩出一死婴，胎儿娩出后胎盘未及时娩出，医生帮助其按摩子宫底，遵医嘱予以缩宫素促进子宫收缩，但效果差，阴道流血约600 ml，立即成立抢救小组，建立静脉双通道，持续心电监护，吸氧2 L/min，保暖，于手术室超声引导下行急诊钳夹清宫术。术中T 37.4℃，P 127 次/min，R 20 次/min，BP 95/54 mmHg。产时及术中出血共约1600 ml，术中予以缩宫素静脉输注，卡前列素氨丁三醇注射液250μg 肌内注射，术后予以卡前列甲酯栓1 mg 每4 h 1 次纳肛。术后患者轻微腹痛，阴道少许流血，复查相关指标示WBC 22.8×109/L、血小板计数（PLT）177×109/L、红细胞（RBC）2.1×1012/L、HGB 79 g/L、HCT 21.7 %、NEUT% 92.3 %，全天体温波动在36.6～37.8℃之间。入院第5 天，患者无腹痛，阴道少许流血，复查血结果示WBC 12.4 ×109/L、HGB 59 g/L、HCT 16.9 %、NEUT% 79.7 %、CRP 133.79 mg/L，予以红细胞悬液1U 输注，输血后患者T 38.4℃，予以物理降温，阿奇霉素及奥硝唑静脉抗炎、补液治疗后体温逐渐下降。入院第6 天，患者体温波动在37.4～37.5℃之间，请ICU 会诊后，建议更换抗生素为哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗；成分输血纠正贫血；患者不规则抗体阳性，需特殊配血，在未输血前，建议转入ICU 进一步治疗。患者自觉一般情况良好，与家属反复商议后，要求出院至院外传染病医院就诊，步行出院。

2 护理

2.1 严格执行消毒隔离制度及措施，实施保护性隔离

因AIDS 患者机体免疫功能缺陷，而HIV 感染孕妇选择终止妊娠的比例呈逐年上升趋势[7]，妊娠合并AIDS 患者在终止妊娠过程中并发症发生的概率远高于普通患者，采取隔离防范措施如下，①保护性隔离：患者入院后，收于单间隔离病房，通风良好；病房门口张贴隔离标识，病房内放置黄色垃圾桶（套双层黄色垃圾袋）及快速消毒洗手液；接触患者前后严格执行手卫生。②处置与消毒：患者物品专人专用；严格执行我院“医疗废物管理办法”，医疗垃圾消毒后张贴红色高危警示标识，再行处置；与手术室工作人员做好交接，提前告知患者病情特殊性，由专用通道护送患者入手术室，手术在感染性手术间完成，同时通知医管家对患者经过路线进行消毒处理；患者分娩后死婴及胎盘组织物交由患者及家属查看后装于标本袋内，并张贴醒目高危警示标识，放于胚胎组织标本转移箱内，由专人护送转移至统一处置地点。③严格遵守操作规程，降低职业暴露风险：患者分娩过程中，遵循标准预防的原则实施防护措施，医务人员穿隔离衣，戴护目镜、手术帽、口罩、双层橡胶手套等；术中使用后的医疗器械及医疗垃圾等单独放置，术后统一集中处理；操作过程集中注意力，规范操作，正确投递器械，防止针刺伤。④患者在院期间限制家属探视，防止交叉感染。

2.2 以患者为中心，实施共情护理

研究表明，AIDS 患者焦虑、抑郁、孤独感的发生率高于一般人，其感知歧视程度与抑郁程度、消极情绪呈正相关[8]。所以护理AIDS 患者应给予良好的社会支持系统，同时护理人员不仅需要具备较高的职业素质，还需要一定的思想境界。我科在接待该患者，了解其疾病特殊性后，实施针对性心理护理措施如下：①患者入院后，热情接待，积极与患者沟通，了解患者心理状态、对疾病的认知及社会支持系统等。②以亲切的态度向患者介绍病房环境及疾病发展、治疗过程，取得患者的信任与合作，增加患者归属感，减轻其心理负担。同时向患者介绍我科该病种的成功案例，减轻其焦虑情绪。③整个产程由专人护理，并向其讲解分娩大致过程，减轻担忧情绪，做好人文关怀。④日常沟通交流注意言辞用语，以免伤害患者自尊心，讨论一些积极向上的话题，提升患者自信心。⑤予以患者家属健康宣教，指导其给予患者心理支持，建立良好的社会支持系统。⑥全科医务人员应严格遵循保密原则，保护患者隐私。落实上述措施后，患者在院期间，情绪稳定，积极配合治疗，无意外伤害事件发生。

2.3 加强围产期护理，提高患者生存质量

①遵医嘱合理用药，观察用药疗效：遵医嘱予以乳酸依沙吖啶注射液100 mg 羊膜腔内注射，米非司酮片口服，每日2 次，每次2 粒，讲解药物作用及副作用，指导患者正确服药。②做好清洁、消毒措施，预防感染：产前予以宫颈阴道上药，出现产兆及产后予以会阴擦洗每日2 次；保持病室及床单位整洁，指导患者着宽松舒适衣物，勤换卫生巾及内衣裤。③动态监测患者病情变化：密切关注患者产程进展情况及体温变化，遵医嘱予以物理降温及补液治疗；每班进行床旁交接班，加强病房巡视，防止意外伤害发生。④健康饮食，合理休息：鼓励患者进食高能量、高蛋白质、富含维生素及矿物质等食物；遵医嘱予以镇痛药帮助患者合理休息，调整宫缩。⑤加强专科护理，提升患者舒适度：指导患者保持乳房皮肤清洁，积极采取回奶措施，如遵医嘱予以维生素B6每日3 次，每次20 粒口服，煎服生麦芽，芒硝外敷乳房；勿按摩、挤压乳房，忌食下奶汤类食物等。

2.4 产后出血的急救护理

有研究报道，我国因产后出血致孕产妇死亡率虽有所下降，但产后出血仍是我国孕产妇死亡的主要原因[9]。产后出血常见病因有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能障碍，其中子宫收缩乏力为主要病因[7]。该患者因子宫收缩乏力、胎盘未及时娩出，产时产后出血共1600 ml，休克指数（shock index，SI）值为1.3，予以急救措施如下：①立即通知医生床旁查看患者，按摩子宫底，静脉输注缩宫素，促进子宫收缩。②成立抢救小组，建立静脉双通道，加快输液滴速，持续心电监护及吸氧2 L/min，重点监测患者意识状态、BP、P、尿量及阴道流血量等，保暖。③积极联系手术室，开放绿色通道，护送患者入手术室行急诊钳夹清宫术，并与手术室医务人员做好交接。④了解患者术中情况，术后持续心电监护及吸氧2 L/min，密切观察患者生命体征、面色、甲床及阴道流血情况；每班护士床旁交接患者病情，重视患者主诉，记录24 h 阴道流血量。⑤遵医嘱输注红细胞悬液纠正贫血，予以促进子宫收缩药物、抗炎、补液及物理降温等治疗。⑥医务人员全程紧密配合，安全合理用药。同时协助患者上下床，加强预防跌倒、坠床相关知识宣教。

2.5 实施出院健康指导和延续性护理

因AIDS 患者需要长期治疗、随访，所以实施出院指导及延续性护理显得尤为重要。延续性护理既是整体护理的一部分也是住院护理的延伸，延续性护理能让出院患者在治疗恢复期间得到持续的卫生保健，促进患者康复，减少再次住院的需求，具有良好的社会效益及经济效益[10]。①饮食指导：进食清淡、易消化、含铁丰富食物，如瘦肉、猪肝、鱼、虾等。②活动指导：早期适当下床活动，遵循下床活动三部曲，预防跌倒、坠床；1 个月内不适宜参与剧烈运动及重体力劳动。③专科指导：禁止性生活及盆浴1 个月，避孕半年以上，采用避孕套避孕，禁止乱交；1 周后门诊复查彩超及血指标；阴道流血超过15 d、阴道流血量增多或术后40 d 未来月经时，需及时到医院就诊。④药物指导：口服维生素B6帮助回奶，预防乳腺炎的发生；口服右旋糖酐铁，帮助纠正贫血症状。⑤电话随访：分别于患者出院后24 h、出院后3 d、出院后1 周、出院后1 个月电话回访患者情况，患者已于传染病医院就诊后步行出院，并在我科门诊复查。现患者一般情况良好，已正常回归社会。

3 小结

本例患者在治疗过程中合并产后出血，使治疗和护理难度加大。护士在护理患者过程中，严格执行规章制度及操作规程，预防和控制职业暴露的发生；医务人员站在患者的角度感知患者情绪，实施共情护理，为患者提供更优质的护理服务；加强患者围产期护理，减少并发症发生，减轻患者痛苦；积极处理患者现存的护理问题，提高患者生存质量；开展出院健康指导及延续性护理，有助于患者顺利从医院过渡到家庭。