抑郁症认知功能损害患者非药物干预研究进展

胡玲 韩广荭 谷晓玲

抑郁症（MDD）是一种比较常见的情感障碍进行性疾病,其在临床上表现呈多样化，常见症状主要包含认知、躯体和情感症状3 个维度，其中，认知症状主要表现在记忆力下降、注意力发生障碍、反应时间变长、警惕性增高、语言的流畅性和抽象思维能力变差、学习出现困难、手眼协调机制以及思维的灵活性等能力减退[1-3]。认知症状导致患者出现社会功能障碍，远期预后较差，是影响患者功能转归的重要因素[4]。目前，在临床上，药物干预虽然仍是改善抑郁症患者认知症状的主要手段，但长期大量使用抗抑郁药往往会导致患者产生耐药性，且停药后容易复发；另外，药物不良反应较多,如口干、食欲减退或增加、低血压、便秘等。专家共识提出对抑郁症患者应进行认知症状的评估，提出可以采取非药物手段进行干预[1]。本文通过检索中国知网、万方、Web of Science 等数据库相关文献，对国内外抑郁症认知功能损害患者的非药物干预方法进行综述，以期能为抑郁症认知功能损害患者的临床护理提供参考。

1 抑郁症认知功能损害评估工具的选择

1.1 客观评估工具

1.1.1 简易精神状态量表（MMSE）[2]MMSE 内容包括定向、记忆、计算和注意、回忆、命名、语言以及视觉空间功能7 个分项，共30 项问题，每个回答正确为1 分，答错或答不清楚评0 分。总分范围在0～30 分，耗时约5～10 min。得分成绩与受教育程度密切相关，各界值划分标准为：文盲＞17 分，小学＞20 分，初中及以上＞24 分。MMSE 是一种简单、方便、客观、评价总体认知功能的评估工具。临床上主要用于较严重的认知功能损害的评估，能全面、准确、快速地反映受试者认知功能损害的程度。

1.1.2 蒙特利尔认知评估量表（MoCA）[3]MoCA主要应用于轻度认知功能损害的临床筛查,并可辅助鉴别不同类型的认知损害，认知评价包括视觉空间执行能力、命名能力、记忆能力、注意能力、语言流畅性、抽象思维能力、延迟记忆能力、定向能力等。它包含12 个问题，30 个单独的项目，每项回答正确计1 分，答错或不清楚评0 分。MoCA 总分范围在0～30 分,≥26 分为认知功能正常，若受教育年限小于或等于12 年,分界值为25 分。

1.2 主观认知方面的评估工具

即患者对自身认知障碍的感知，使用认知功能缺陷自评问卷（PDQ-D）进行评估。PDQ-D 包括4个部分（注意力、记忆力、思维和执行力）中的20个项目。每个部分由5 个项目组成，合并后总分为0～80 分，得分越高， 认知症状越严重。PDQ-D 在国内抑郁症患者中完成了信效度检验[5]。

2 抑郁症认知功能损害非药物干预方法

2.1 抑郁症认知功能损害患者心理护理与行为训练

2.1.1 心理支持 心理支持疗法广泛应用于临床，是一种调节和分析心理问题的治疗方式，可以通过其了解导致认知功能损害的原因，有利于患者重新认识自我，从抑郁心境中走出，对于缓解认知功能症状具有重要意义[6]。在认知功能损害的治疗过程中，应尽早、持续地进行心理支持。 Pampallona S等[7]学者根据循证医学的原则对1123 篇心理支持和抗抑郁药物治疗的研究性论文进行了层层筛选，最后对其中16 项符合以随机对照、药物联合社会心理支持和单独使用药物治疗，排除其他干预要素为设计原则的研究进行了系统回顾，得出药物联合社会心理支持治疗比单独使用药物治疗效果更具有优势，可以提高患者对药物治疗的依从性。进行心理支持疗法时，患者常受主观因素影响，配合程度很重要，因此对患者与医务人员都提出了更高的要求。

2.1.2 沙盘治疗 沙盘游戏治疗是指使用意象的创造性治疗形式，“集中提炼心、身的生命能量”在营造的“自由且受保护的空间”氛围中[8]，可以使用沙、沙盘和水以及有关人或者物的缩微模型来进行社会心理治疗[9]。通过给患者自由创造的机会，反映出沙盘游戏者内心深处无意识和意识之间的对话与沟通，以及受此启发的疗愈过程和人格发展。目前，国际上有数十个沙盘游戏治疗机构和专业研究机构，沙盘游戏疗法作为一种独立的心理治疗体系存在，对抑郁症认知功能损害的干预，发挥着积极的影响和作用。沙盘治疗对认知功能损害患者的干预研究近年在国内有进一步发展，但尚不成熟，还需要科研人员继续深入研究推广。

2.1.3 正念减压疗法 “正念”这个基本概念最初来源于佛教的禅修, 是从冥想、坐禅、参悟等发展变化而来。是一种自我调节的方法。目前，它已经成为一种重要的心理治疗技术。 王晓丝等[10]认为,正念中所蕴含的“自我指导”理念以及对健康的新观点, 将成为心理治疗领域中一种新趋势。王霞[11]研究表明，正念减压疗法可以有效地缓解患者抑郁状态的负性情绪，是一种有效的心理干预方法。正念减压疗法联合音乐疗法有助舒解产后抑郁症产妇的知觉压力和提升自我效能，可促使护理对象更客观地直面自身的感受[12]。正念减压疗法在国外应用于改善抑郁症认知症状方面比较广泛，拥有很高的疗效评价。我国近年开始有研究者关注并进行相关研究，但研究还欠深入，如专业的课程指导老师太少，推广度不够等。

2.1.4 认知行为疗法（CBT） CBT 疗法是一种强化的、有时间限制的、以症状为中心的心理治疗方法。可通过纠正患者歪曲的认知来影响其情绪与行为[13]。在出现认知功能损害患者的疾病管理中，正确评估患者认知功能损害以及损害达到的严重程度，制定合适的个体化的认知行为治疗方案，对减轻或者防止患者功能继续损害是十分必要的。认知功能的训练建议1 周5～6 次，每次1 h，强调以患者为主体，时间和强度要遵循个体化治疗原则，主要包括记忆力训练、定向力训练、语言交流能力训练和视空间执行功能训练等，以达到干预效果，能有效地缓解患者抑郁、焦虑等不良情绪，在消除患者自杀意念的同时能够减轻其临床症状并且有助于患者的预后康复[14-15]。认知行为疗法已被证明是治疗抑郁症的有效方法[16],被认为是治疗慢性抑郁症认知功能损害患者的可靠干预方法，特别是急性期或者缓解期的维持治疗，如在患者缺乏自信,有拖延、强迫倾向等患者中有很好的疗效。

2.2 抑郁症认知功能损害物理疗法

有研究表明，重复经颅磁刺激（rTMS）可能通过改善抑郁症患者中异常的脑网络,如大脑默认网络（DMN）、认知控制网络（CCN），达到抗抑郁的效果[17-19]。相关资料[20]指出,以静息运动阈值的110%～120%进行刺激, 每天治疗1 次，每周进行5 d 治疗并进行实时监测，最多治疗4 周，对于症状未缓解的应答者，将疗程延长至6 周。rTMS 对于治疗重度抑郁症伴认知功能损害患者疗效显著。在条件合适的情况下，我们可以利用其治疗优势对患者症状进行干预，以达到减轻或治愈的目的，但是其复发率有待考究。

2.3 中医传统体育运动与适宜技术

2.3.1 八段锦疗法 八段锦是我国传统的养生健身气功，简单易学，适合各个年龄段人群, 同时调节生理及心理2 个方面，在一定程度上可以缓解抑郁症患者的病情, 促进气血运行, 提升脏腑功能, 疏经柔体, 调整情绪, 达到形神合一, 促使患者心理健康[21]。练习时要求参与者聚精会神、吐纳调气、静心静气、动静结合,以使患者精神得到放松、心性得到修养的状态；另外，顺应身体对自然的客观规律,调理四时 (春、夏、秋、冬)，引导患者正确对待“七情”，培养自我心理素质，调整情绪的兴奋或者抑制状态，辨证看待积极情绪和消极情绪。坚持练习时间达到16 周以上者，症状有明显改善。

2.3.2 五禽戏 健身气功·五禽戏讲究的是“三调合为一”，即调心、调身、调息，其是在传统五禽戏的基础上编撰而成的，具有改善患者心境，疏通经络、调和血气、活动筋骨、滑利关节的作用。五禽戏是具有中小强度的有氧运动。患者通过模仿五种动物（虎、鹿、猿、鸟、熊）不同风格、不同特点的动作。对认知症状的治疗具有静心安神，协调阴阳，调理五脏，安五脏神的良好功效，还能够节约医疗资源，减轻患者经济负担[22]。五禽戏可以增强患者学习的信心与成就感，提高患者的行动力，目前仅少数研究表明五禽戏对认知功能损害的干预有明显作用，因此尚需大量客观的研究证据。

2.3.3 耳穴贴压治疗 耳部有诸多经络交汇的特点，其中与经络联系最紧密的当属少阳经，在《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》中被称为“耳脉”。少阳胆与厥阴肝互为表里，是情志疾病之首要脏腑。若刺激耳部，对少阳枢机调控，从而治疗情志疾病，是耳穴具有的重要功能。许琳洁等[23]按其纳入与排除标准对108 例研究对象分组后进行疗程为期6周的实验，结果表明，治疗组采用耳穴压丸能够有效地缓解患者的抑郁状态，改善患者的消极情绪，增加其治疗依从性，提高患者治疗的积极性和自信心。操作时对外耳部进行消毒后，选择相应作用穴位,在选取的穴位上用敷贴贴敷并按压，每周贴敷2 次，按压每天3～5 次，每次5～10 min,按压强度以患者能耐受为限度，双耳交替进行。耳穴贴压治疗简便易行，经济实用。目前较多研究为耳穴压丸联合其他治疗手段治疗抑郁症认知症状，而单独采用该技术的研究较少。因此可把耳穴贴压治疗的有效性研究作为切入点进行深度研究。

2.3.4 中医五行音乐治疗 “宫、商、角、徵、羽”统称五音, 是古人对音阶的分类[24]，五音中每一音都对应了五行中一行,如宫对土,商对金,角对木,徽对火,羽对水,这种对应关系反映了五音所产生的效果与五行的对应[25]。中医五行音乐可根据“郁证”病机所涉及的脏腑，利用相生相克原理和五音之间的关系对脏腑的阴阳盛衰及个体差异进行辨证施乐，从而改善抑郁情绪[26]。胡晶等[27]研究指出，经音乐疗法干预后，试验组改善抑郁状态的总有效率为73.3%，而对照组仅为30.0%，音乐疗法改善效果明显，是一种有效地治疗抑郁状态的手段。可每天临睡前聆听1 次，每次30 min，1 个疗程时长为4周。患者进行中医五行音乐疗法、可激发其生理、心理上的变化，影响患者的情感状态，对人体的各系统均可产生良好的生理效应，能够消除各种因素所导致的紧张、抑郁状态。

2.4 饮食治疗

饮食疗法是治疗抑郁症认知功能损害的一种辅助性治疗方法。研究表明，精心烹饪且色香味俱全的食物可以令人感到心情愉悦，澳洲迪肯大学研究结果证明[28]，健康的饮食能够有效地帮助抑郁症患者改善其抑郁症状，该校生活饮食和情绪管理中心主席杰卡表示，“他们的饮食越健康，他们的抑郁症状消失得越多”。抑郁症患者食用有行气解郁作用的食物，如蘑菇、萝卜、玫瑰花、山楂、麦芽等，在一定程度上可以缓解抑郁症患者情绪低落、心理压抑等认知症状[29]。也可以有目的地培养患者在烹饪方面的兴致来转移患者注意力，以改善患者认知症状。饮食疗法适合女性或者对烹饪感兴趣的轻型、缓解期患者，能够提高其生活质量，安全性高。

3 小结

本文总结了与抑郁症认知功能损害相关的非药物干预方法。医务人员应该根据患者病情、程度、病程等进行综合治疗[30]。 临床实践工作中应动态评估患者病情，及时调整干预手段。多项研究证据说明各种非药物干预方法对不同程度的认知功能损害具有很好的治疗效果，而单独应用某一种干预方法的效果欠佳，因此本文推荐联合使用2 种或2 种以上非药物方法进行干预，以达到更好的疗效。 临床护理中应进行辨证施护，积极引导患者，给患者最大的疾病自主权。当然，若能对上述方法进行综合Meta 分析，为临床治疗抑郁症认知功能损害患者提供更科学、高质量、可信度高且适用性强的循证护理，可进一步促进抑郁症患者护理水平的提高。