阿片类药物相关性便秘的护理干预研究进展

方 金

阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物，其常见的不良反应有便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕以及呼吸抑制等，其中便秘的发生率高达90%～100%[1]，此类型的便秘在临床中被称为阿片类药物相关性便秘(opioid-induced constipation，OIC)。该并发症可以发生于阿片类药物治疗的全过程，严重影响患者的镇痛效果及生活质量。现将近几年来OIC的护理干预综述如下，以期为临床护理工作提供依据。

1 OIC发生机制及诊断标准

阿片受体广泛分布在神经系统，其在脑内、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度高，这些结构与痛觉的整合及感受有关。阿片类药物跟阿片受体结合产生镇痛作用，使胃肠道内平滑肌痉挛，延缓胃排空，抑制小肠及大肠的推动性蠕动，增加液体的吸收，从而导致粪便干结、大便变形、排便费力、排便不尽感及腹胀[2]。美国多学科工作组制定的 OIC 诊断标准为：使用阿片类药物超过1周，每周自主排便少于3次，排便困难，排便不尽，大便干结[3]。

2 护理干预

2.1 心理护理

癌痛患者受疾病及疼痛的影响多有焦虑、悲观等不良情绪[4]，阿片类药物伴随的便秘无疑会加重患者的不良情绪，严重影响患者服药依从性及生活质量[5]，因此对患者的心理护理尤为重要。在患者服用阿片类药物前，向患者讲解阿片类药物镇痛的机制、可能出现的不良反应，以及预防和处理不良反应的措施，强调遵医嘱按时服药的必要性。每日主动与患者沟通，鼓励患者主动及时告知服药后的不适症状，对患者出现的问题及时处理，减轻其焦虑情绪。关心爱护患者，关注患者的病情及心理变化，帮助患者建立与疾病作斗争的顽强信念，提高患者的治疗依从性。

2.2 饮食指导

指导患者避免进食辣椒、洋葱、大蒜、胡椒等辛辣、刺激性食物；鼓励患者多饮水，晨起空腹饮水300～500 mL，每日饮水量超过1 800 mL[6]；指导患者多进食韭菜、芹菜、菠菜、白菜、红薯等富含膳食纤维的食物，膳食纤维可松弛肌张力而不与阿片类受体结合，能有效缓解便秘，且不影响阿片类药物镇痛效果[7]，鼓励患者每日进食适量新鲜水果，如苹果、香蕉、梨、猕猴桃、火龙果等，能加强肠道蠕动，促进排便。廖彬等[8]提出，橄榄油中不饱和脂肪酸含量超过80%，不饱和脂肪酸可刺激胰液、胆汁、肠液等大量分泌，增加肠道中的水分，促进肠蠕动。每天清晨空腹饮用6g橄榄油，可有效降低OIC的发生程度。

2.3 生活护理

为患者提供单独隐蔽的排便环境及充裕的排便时间，保持心情舒畅，以消除其紧张情绪，利于排便；指导患者建立正常的排便习惯，选择一个适合自己的排便时间，理想的时间是饭后(早餐后最佳)，因为进餐后胃肠道反射最强，肠蠕动加快，有利于排便，此时不管有无便意，都要固定在此时间排便，长期坚持，就会形成定时排便的条件反射。指导患者选取适宜的排便姿势，有研究[9]表明，最佳的排便姿势即蹲姿或坐姿，通常身体前倾与地面夹角的角度越小，排便就越顺畅。还有报道称咳嗽法有利于排便[10]，患者取坐姿或蹲姿，一边用力排便一边尽力咳嗽，咳嗽能增加腹压，有利于大便排出；还可使用大腿互压法[10]帮助排便,即患者取坐姿，排便时将左腿压在右腿上，1 min后交换，如此循环，通过增加腹压促进肠蠕动加快,促进排便。同时，指导患者平时多做提肛运动，锻炼盆底肌，按摩骨盆穴位，促进局部血液循环，对OIC效果较好[11]。姚真等[12]提出，睡前使用40℃的温水泡脚15～20 min，能刺激足底小肠、结肠、肛门反射区的血液循环，从而促进肠道蠕动，有利于排便。

2.4 药物干预

2.4.1 缓泻剂

渗透性泻药如乳果糖通过口服吸收后，可在肠道内形成高渗状态，吸收水分，增加大便体积，促进肠蠕动，同时，乳果糖在结肠内分解乳酸和乙醇，有利于益生菌生长，促进排便[13]；润滑性泻药如液体石蜡、甘油等通过润滑肠壁、软化粪便，从而使粪便易于排出；刺激性泻药包括酚酞、蓖麻油等，通过刺激肠神经，刺激肠蠕动，从而促进排便[14]。采用开塞露进行保留灌肠，可软化粪便，促进排出，对阿片类药物相关性便秘有明显效果[15]。

2.4.2 促动力药

甲氧氯普胺及多潘立酮等促动力药主要通过促进胃动力来增加肠道蠕动，有利于排便。护士应做好用药宣教，告知患者严格遵医嘱用药，加强用药监测护理，防止出现甲氧氯普胺用药后突发舌根发硬、头部倾斜等锥体外系反应[16]。

2.4.3 微生物制剂

乳酸杆菌、双歧杆菌、枯草杆菌等通过改善肠道菌群失调，维持肠道微生态平衡，促进肠道蠕动，改善便秘。常与泻药共用，促进排便[17]。

2.4.4 阿片受体拮抗剂

甲基纳曲酮、纳络酮缓释剂等阿片受体拮抗剂可直接与胃肠道的阿片受体结合起效，亦可经血液分布全身与阿片受体结合，可治疗阿片类药物的胃肠道副作用，缓解阿片类药物相关性便秘，而不影响阿片类药物的中枢镇痛作用[18]。

2.5 中医干预

传统中医研究显示，中药、针灸、按摩、耳穴贴压及艾灸对OIC有一定的缓解作用。有研究[19]表明, 增液承气汤有滋阴增液、通便泄热的作用，增液承气汤能明显改善恶性肿瘤患者阿片类药物引起的便秘。黄龙汤有攻下热结、补气养血的功效，有“寓泻于补,以补药之体,作泻药之用”的特点, 主治气阴不足、热结里实便秘。针灸常用穴位有天枢、中脘、支沟、足三里,1次/d，每次15～20 min，有加快胃排空，促进肠道蠕动之功效[20]。同时，可辅以腹部按摩，以升结肠、横结肠、降结肠的顺序按摩腹部，重复100次；按揉支沟穴、合谷穴、天枢穴、大横穴、三阴交穴等，以穴位出现酸麻胀感为度。通过按摩产生的机械性摩擦，可增强肠道血运循环，丰富肠道黏膜神经营养供给[21]。再者，可以实施耳穴贴压，指导患者选取主穴皮质下、脑干、腹、大肠等穴位[22]，每日于早、中、晚、睡前自行按压4次，以感觉酸胀痛为度，每次2 min[23]。此方法安全有效，简单易行，便于患者长期坚持。艾灸治疗便秘与艾叶温阳补虚、调节气血有关[24]。选取足三里、三阴交、关元穴位，在距离穴位1.5～3.0 cm处，点燃1根艾条进行艾灸，以局部感到温热感无灼痛为宜[25]。

3 小结

OIC贯穿于阿片类药物治疗全程，通过心理护理、饮食指导、生活护理、药物干预、中医治疗等干预，可有效缓解OIC，提高患者生活质量。