张仲景“辨证为主，辨病为先”之病证结合思想探微

杨 泽 汪 翔 夏永良

1 浙江中医药大学第一临床医学院 浙江 杭州 310053

2 浙江省立同德医院 浙江 杭州 310012

3 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

病证结合是中医诊断的基本原则之一[1]，中医通过辨病与辨证这两个不同的角度来认识疾病，对疾病的本质进行阐述。辨病可对疾病发展全过程的病理特点有基本的了解，辨证则能清楚地掌握疾病在每个不同阶段的特点，两者如同中药的“相须”配伍一般，相得益彰。由于人是动态变化的整体，证亦具有动态性的特点，因而既存在一种疾病出现多种证，即同病异证的情况，也存在不同的病出现相同性质的证的情况，即异病同证。“辨证为主，辨病为先”之病证结合的诊治原则贯穿仲景思想的始终。

1 同病异证，辨证为主

在同一疾病发展过程中，由于病因、病性、病势等不同而出现不同的病机变化称为同病异证[2]。此时应辨证为主，辨不同证的病因、病性、病位、病势、病程等。

1.1 辨病因之外感内伤：在《金匮要略·奔豚气病脉证治》中，奔豚病因惊恐、肝郁化热之内因所致的较为多见，而因汗出多导致阳气损伤，寒邪乘虚而入之外感所致亦不少。虽同病，然病因则不同。再如《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中寒疝一病，病因有阴寒痼结、血虚、外感寒邪的不同，其兼症分别表现为“白汗出，手足厥冷，脉沉紧”“胁痛里急”“逆冷，手足不仁，身疼痛”等。同属外感病因，具体病邪亦有别。如均为太阳病，然张仲景根据外感所受风、寒邪气之不同将其分为太阳中风表虚证和太阳伤寒表实证。内伤病因亦如是，如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》：“胸痹，胸中气塞、短气，茯苓杏仁甘草汤主之。橘枳姜汤亦主之。”虽皆为胸痹病，然以方测证，一则由饮停所致，一则由气滞而成，突出同病异证中辨病因的重要性。

1.2 辨病性之虚实寒热：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹心中痞……枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之。”在治疗胸痹这一疾病时要辨清病性的虚实。虚则补之，以人参汤扶正为急；实则泻之，以枳实薤白桂枝汤祛邪为先，切不可犯“虚虚实实”之戒。同为腹痛，虚寒性的表现为腹满时而减轻，时复如故；实热性的表现为腹满按之疼痛，舌上苔黄；实寒性的表现为脉弦或紧，按之不移，如按弓弦。皆为吐血之病，有属虚寒吐血不止，血不归经之证；亦有属热盛，破血妄行，心气不定之证，病性有寒温之别。上述均表明了仲景在同病异证的情况下仔细辨病性之虚实寒热。

1.3 辨病位之表里上下：如均为痰饮病，仲景根据病位不同对其有不同的命名：在胃肠为痰饮，在胁下为悬饮，外溢体表为溢饮，停于胸胁则为支饮。《伤寒论》中第221～223条记载了仲景治疗阳明病的起手三法[3]。这3条阐述阳明病下后所产生不同的证：偏于上焦之湿热证，偏于中焦之燥热证，偏于下焦之水热证。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》记载，同为消渴病，病位有在上、在中、在下的区别。具体而言，有肺胃热盛所致“渴欲饮水，口干舌燥”之上消、中消，与肾气亏虚所引起的“小便反多，以饮一斗，小便一斗”之下消。

1.4 辨病势之轻重缓急：仲景还常运用病证结合的思想在同病异证的情况下通过辨病势而确立治法。如《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛……但以脉自微涩，在寸口、关上小紧”“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧。”血痹病中病势缓急各有不同，前者邪气侵袭肌表较浅的层面，脉只是“寸口、关上小紧”，并未累及尺脉，病势较为轻浅，故而治疗只需“针引阳气”。后者邪气侵袭人体更深，所以脉见“阴阳俱微”“尺中小紧”，病势较重，治法为针刺所不能及，需要用黄芪桂枝五物汤温阳行痹。又如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中，在同为胸痹病的情况下通过辨病势而确立治法，胸痹的饮阻气滞之轻证，无胸痛的表现，治以化饮降气，用茯苓杏仁甘草汤；或以行气散结之橘枳姜汤主之。当胸痹重证出现不能平卧，心痛彻背，当涤痰散结，温阳化气，以栝蒌薤白半夏汤治之。胸痹急性发作时，须用薏苡附子散温阳通痹。

1.5 辨病程之先后顺序：如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》中，肺痈初起之时，风热袭表，故寸口脉浮数，此时处于“风中于卫”“风伤皮毛”的阶段，即表证期；随着疾病的发展，邪毒持续留于肺，开始生痰化痈，表现为“咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫”，此时为“风舍于肺”的阶段，处于肺痈发展的成痈期；肺痈再发展，当风热邪毒炽盛，伤及肺络血脉，病及营分，热盛肉腐，热灼津伤血凝，致使痈脓破溃后吐出大量腥臭异常的米粥样脓血痰，此为溃脓期[4]。在同病不同证的情况下，仲景通过辨其病程识证，进而采取精确的治疗方法。

2 异病同证，辨病为先

不同疾病发展到相同阶段，出现相同病机，称为异病同证。虽然辨证论治是中医学的基本特点，但治疗时也随具体的疾病有相应的改变。证由病而来，没有病就没有证的存在[5]。仲景往往以某某病作为条文的开始，再描述该病的具体症状，其遵循辨病为先的诊治原则。

2.1 桂枝汤证：不仅外感热病中的太阳中风会出现桂枝汤证，内伤杂病亦可出现此证。如《伤寒论》第53条：“病常自汗出者……宜桂枝汤。”属于内伤疾病的自汗亦可用之，如《金匮要略·妇人产后病脉证治》：“产后风，续之数十日不解……可与阳旦汤。”阳旦汤即桂枝汤，可见产后中风亦可服之。上述三者虽病不同，但皆为营卫不和，卫气失其外固之职，致营不内守而外泄之桂枝汤证，故皆以桂枝汤治之。仲景在说明同样是桂枝汤证的不同病时，均以辨病为先，首先阐述疾病，再论以证治。

2.2 小柴胡汤证：仲景以方名证的除了桂枝证，还有柴胡证的“伤寒中风，有柴胡证”“此本柴胡证”等。柴胡证是小柴胡汤以方名证而来。无论是少阳病、少阳与阳明合病之里实未成而以少阳病为主等外感病，还是呕吐发热、黄疸腹痛、产妇郁冒、妇人热入血室等内伤杂病，凡见少阳枢机不利、津血亏虚、邪气内闭者，皆可以小柴胡汤和解少阳，和利枢机，扶正达邪治之。

2.3 大承气汤证：《伤寒论》大承气汤证见于阳明病之腑实重证；《金匮要略》中此证见于阳明实热痉病、腹满、下利、宿食等病。可见大承气汤证即为腑气壅滞、燥热结滞之证，上述疾病均可出现此病机，故皆可以大承气汤攻下燥结，泄热通腑治之。

2.4 小青龙汤证：小青龙汤一则治疗“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重”之溢饮；还可治疗“咳逆倚息，不得卧”之支饮；亦可治疗“伤寒表不解，心下有水气”“妇人吐涎沫”等。虽然疾病不同，然证则为一，均为外有表寒、内有停饮之证，因此都用小青龙汤解表散寒，温肺化饮。临床上只要是符合上述病机的疾病，不必拘泥，皆可用之。

2.5 真武汤证：《伤寒论》第82条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地。”本条是由于太阳病发汗太过，损伤少阴之阳而成。《伤寒论》第316条：“少阴病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利。”此条为少阴病寒邪入里，邪气渐深，肾阳不足所致。二者虽病因不同，但其均属阳虚水泛证，故可同用真武汤温肾助阳，化气利水。

《伤寒杂病论》共有260首方，其中《伤寒论》载115首，《金匮要略》载184首，共有重复及异名方剂39首，这说明仲景常常用一方治多病。除以上数种举例外，还有小建中汤、吴茱萸汤、四逆汤、五苓散、茯苓甘草汤等证，皆体现了异病同证时辨病为先的思想[6]。

3 结语

遍览《伤寒杂病论》，可知仲景辨证之精准、立法之严谨，同时也注重对病的认识，遵循“辨证为主，辨病为先”的治疗原则。其病证结合思想的熟练运用，圆机活法，可窥一斑[7]。重视仲景的病证结合思想，对疾病的发生发展规律与证的动态变化有全面的掌握，则能对疾病作出更全面的判断并确立行之有效的治则治法，对解除病人病痛、提高医生临床诊治水平均大有裨益。