“互联网+护理服务”背景下网约护士工作体验的质性研究

陈艳玲,杨巧红,余红雨,刘安康

目前，我国老龄化程度不断加重，老年人病残率高，出行不便，对医疗、护理、康复、生活照料等服务有着庞大的需求。2019年1月，卫健委发布《关于开展“互联网+护理服务”试点工作方案》[1]，提出以“线上申请，线下服务”为运行模式，主要服务高龄或失能老年人及终末期患者、康复期患者、孕产妇等行动不便的人群。家庭护理是在不可预测的条件下实践，护士需要面对更多身患绝症或慢性病、康复期或残疾患者[2]。由于居家患者本就缺乏疾病管理知识和技能，他们发生不良事件的风险会更高[3]。由于缺乏专业人员的帮助，实施居家护理时护士感到十分孤独和压力倍增[4]。本研究对广东省5个城市的网约护士的工作体验进行质性研究，从护士的视角出发，深入阐明网约护士开展居家护理服务的体验和感悟,为推进 “互联网+护理服务”工作的开展提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2020年7～12月，采用目的抽样法选取广东省广州、深圳、东莞、珠海、佛山5个城市有上门居家护理经历的网约护士为研究对象。纳入标准：具有护士资质的在职护士；从事临床护理工作≥5年；具有护师及以上职称；从事互联网居家护理服务至少3个月；理解能力正常；语言表达清晰；知情同意，自愿参加本研究。排除进修护士。样本量以资料饱和为标准。完成本次研究的网约护士15人，女14人，男1人；年龄30～47(38.53±4.98)岁。从事临床护理工作年限6～27(16.60±6.47) 年；居家护理服务时间15～20(17.87±1.77)个月；学历为大专1人，本科13人，研究生1人；职称为护师1人，主管护师9人，副主任护师4人，主任护师1人；科室为门诊3人，急诊科2人，内科4人，外科4人，妇产科2人。

1.2资料收集方法 采用半结构化深度访谈法收集资料。根据研究目的及文献回顾初步制订访谈提纲，并征求相关专家意见，修改后对2名受访者进行预访谈，根据访谈结果对访谈问题修订后形成终稿，访谈提纲内容包括：①您如何看待网约护士这一新兴业态？ ②作为网约护士，在服务过程中有没有发生过让您印象深刻的事情？(针对不同的事情分别予以追问)③您在上门护理工作中遇到过哪些困难或困惑？能否举例说明？④您能尝试用3～5个关键词形容你的感受吗？为什么？⑤成为网约护士后，您的生活、工作、职业等是否受到了影响？能否具体谈谈？⑥您对政府进一步推进“互联网+护理服务”有何建议？访谈者与受访者通过电话、短信或微信提前约定访谈时间和地点，并于访谈前再次确认。访谈地点选择在安静、不被干扰的，且受访者较为熟悉的科室示教室或休息室。每次访谈30～60 min。在访谈过程中，访谈者从比较轻松的话题(如工作情况)开始围绕提纲展开。对受访者所说的内容保持中立，根据实际情况灵活调整访谈提纲问题的顺序，适当追问受访者以挖掘更加丰富的信息。在受访者知情同意的情况下采集访谈的全程录音，并告知受访者可随时退出本研究。用访谈记录表记录有意义的受访者表情、语调、肢体动作等非语言信息，以及访谈者对访谈内容的思考，为分析资料提供有利支持。完成第15名受访者的资料分析后，没有发现任何实质性的新观点，意味着数据达到饱和，停止数据收集。本研究以N1～N15代替受访者。

1.3数据分析 每次访谈结束后24 h内将录音逐字转录为文字。采用Colaizzi现象学7步分析法[5]分析资料，并提炼主题。

2 结果

2.1专业成长

2.1.1职业认同 在从事“互联网+护理服务”过程中，网约护士利用自己的专科专长为有需要的人群提供有益的服务，收获了服务对象的感激，提升了自我价值感和职业认同感。N1：“(我们)能为产妇和新生儿提供护理指导及产后康复护理，能够帮助到他们，我觉得是一件非常有意义的事情。”N2：“可以直接上门去帮助一些不方便的患者，觉得这个工作很有意义。”N12：“以前在临床科室收到的感谢信、锦旗大部分是医生的，从事居家护理服务后也收到过一些感谢信，护士也可以得到患者及家属的尊重、认可。”

2.1.2独立思考和审慎行动的能力 在居家护理服务时，网约护士无法继续以医护合作或护士小组合作的模式进行实践，其行动前需先做好趋利避害的规划，遇到问题时需独立思考并自行决策处理。N6：“出诊时面对不同的工作环境需要独自去判断和处理问题，锻炼了自己独立思考能力。”N4：“在院外护理时会更加注意避免可能导致不良后果的护理项目，要做好规划，你会更加谨慎……”

2.1.3主动学习 在面对不同的服务对象时，网约护士可能会遇到不同的健康相关问题，促使其通过主动学习弥补专业知识的不足。N9：“居家护理时可能涉及多个专科领域，如功能康复锻炼方法等，促使你学习其他专业知识，促进你进步。”N12：“我们需要不断学习，查找文献了解相关护理措施是否适合此患者，这促进我学会了查阅文献。”

2.1.4共情能力 网约护士与服务对象多次近距离接触，会对服务对象承受的痛苦和负担有更深刻的认识和感悟，产生共情。换位思考是共情中极为重要的一部分，通过换位思考，网约护士感受到服务对象的不易，希望能将自己掌握的专业知识和技能提供给需要帮助的服务对象。N2：“居家患者的健康状况比较差，他们很需要提供上门护理报务。”N10：“与患者接触时间长了，更能够体会到患者及其家人的感受。他们其实挺不容易的……可能会想着更多去帮助他们……”

2.1.5沟通能力 网约护士在提供居家护理服务时会更加留意以何种表达方式与服务对象交流，才能便于他们理解和接受，有利于提升其护患沟通能力。N8：“通过不断学习与实践，沟通能力有所提升，与患者、家属沟通比较顺畅。”N11：“并不是所有人有文化知识，需要通过有效的沟通指导他们怎样科学护理。我经常想，怎么说，患者和家人才能明白我的话，不产生误解，然后准确按照指导内容进行护理。”

2.2工作安全

2.2.1出行安全 尽管受访者并未提及来自患者及家属的暴力，但当网约护士需要前往陌生场所时，由于路况、天气等原因，会担心出行安全。N6：“到陌生的地方对路况不熟悉，有些路很窄，遇上暴雨等天气不好，担心发生交通事故。”受访者希望工作范围可以根据服务对象需求等级合理划分，服务范围尽量不要太远，减少网约护士出行的不便与不安全。N5 ：“我就觉得护理辐射范围尽量不要太远……”N7：“可以根据患者的情况，社区和三甲医院分工合作，方圆5公里内我比较能接受，太远会感觉没安全感，出行也很不方便。”

2.2.2职业风险 居家护理服务需要执行护理操作时，由于家庭环境限制，易使护士发生腰背痛。N6：“操作环境不是很方便，我有时候换一个药回来，会有腰痛，腰就好像断了似的。”网约护士需将居家服务产生的医疗废物自行打包，再带回医院处理。在此过程中，锐器可能会刺伤护士，医疗垃圾可能会产生污染。N8：“护理操作后需将用过的医疗垃圾、锐器等带回医院处理，包装时可能会发生针刺伤，是一个安全隐患。”受访者担心出诊时遭遇的意外伤害无法界定，恐惧患者的家人会有违背事实的过度追责行为。N4：“若我在上门护理服务的路上发生意外，会算工伤吗？还是说算什么？”N7：“之前听说一社区护士上门为患者更换尿管，更换尿管后发生感染导致败血症，患者就走了，后来家属跟社区打官司……听了以后对我的影响也是挺大的……”

2.3困难与挑战

2.3.1工作家庭冲突 网约护士需要在担负医院繁重的护理工作之余提供居家护理服务，还要承担照顾家庭的重任，网约护士担心有限的时间和精力不足以同时适应这些角色，难以做到工作家庭平衡。有受访者表示，网约护士工作占用了休息时间和陪伴家人的时间，工作积极性会因此受到影响。N3：“我现在下班了，因为需要对患者进行居家护理，就不能回家陪孩子，或做家务等。”受访者建议，鼓励有服务意愿的退休护士加入网约护士的队伍，因为他们经验丰富且时间充裕。N15：“退休护士若愿意，可组织他们去做居家护理，去帮助一些有需要的人。”

2.3.2收入与付出的不平衡 部分网约护士感受到，比起提供服务投入的时间和精力，上门服务的收益无法匹配自身的付出，也不利于医院获得经济效益。N12：“上门居家护理还得自己出车费，还要用自己的时间，收益与付出不匹配。而且有些科室本身就挺忙挺累的，下班再去做这个事情，会比较累。”N6：“一般路上要花费时间，再加上护理操作时间，实际上医院是亏本的。”受访者希望政府可以给予网约护士一定的经济补偿，以体现护士的付出。N2：“政府如果能够在这方面加大投入的话就会好一点。”

2.3.3网络平台功能不完善 作为服务对象和护士联系平台的App定位不准，给服务对象的下单和退单以及网约护士的记录、收费和出诊带来不便，同时增加了护患纠纷的潜在风险。N13：“有时候App定位不准确，找不到患者准确的住址，我们会感到焦急。”N14：“有时患者下了单，但系统看不到，就无法接单。有时系统卡，很不好用……”

3 讨论

3.1从护士视角探索“互联网+护理服务”新业态的意义 我国居家护理服务尚处于起步阶段，多数研究主要是针对服务对象的需求和护士对“互联网+护理服务”的认知、接纳度及从业意愿进行的调查分析[6-8]。护士是“互联网+护理服务”这一新兴业态的主体，是上门护理服务的具体实践者，更能发现“互联网+护理服务”新业态的优点与不足。根据《“互联网+护理服务”试点工作方案》[1]对护士资质的要求，网约护士需具备护师及以上职称，且至少有5年以上临床工作经验。美国护理理论家本勒认为具备5年实践经验的护士，在工作胜任的基础上，对护理工作有预见性，能从较多的经验中发展出对情境的反应，具有决策能力与评判能力[9]。本次研究选择的网约护士均符合资质要求，研究提炼的主题能真实反映其居家护理服务过程中的真实体验，为管理者激励网约护士工作提供依据，为推动“互联网+护理服务”工作提供参考。

3.2“互联网+护理服务”可促进网约护士专业成长 “互联网+护理服务” 由于工作场所的流动性、家庭环境的不确定性、支持系统的缺乏性等，在家庭护理不可预测的条件下护士必须做好实践的准备。同时，家庭护理工作具有高度的自主性，需要高素质的护士[10]。因此，居家护理服务不仅对网约护士资质提出了要求，对护士的能力也提出了更高的要求。居家护理一般由1～2名网约护士负责，使网约护士面对复杂问题时独立思考并进行护理决策，此职业环境有助于提高其主动学习思考的能力[11]，促进网约护士专业成长，提升网约护士的专业技术、沟通能力、临床思维能力等综合能力水平。充足的独立思维空间，为护士自由决策创造了机会，使网约护士感受到工作的成就感。这与相关研究结果[12-13]相一致。网约护士还感知到掌握各种知识和技能的必要性，促使网约护士自主学习。

共情不仅是一种工作方式，更是一种服务理念，护士的临床共情是建立良好护患关系的基础，是提升优质护理服务质量的保证；缺乏共情会降低临床疗效、引发患者投诉[14]。网约护士的执业范围不再局限于护士所在的单位，走进不同背景的家庭，更能体会患者及家属的感受，提高其共情能力。这是关于网约护士研究的一个新发现。

3.3“互联网+护理服务”是一种护患双赢的新业态 “互联网+”的迅速发展，其拥有的优势结合了我国现阶段的老龄化社会国情及对居家上门护理服务的需求缺口，使“互联网+护理服务”成为现阶段大数据医疗背景下的必然产物。网约护士上门服务为行动不便的特殊患者等提供了极大的便利，使患者有机会在家中享受专业护理服务[15]。工作认可度提升是网约护士积极体验的主要影响因素。网约护士感受到自身是真正能够帮助到居家患者的专业人员，自我认同感提升，受到患者及家属的认可，工作有成就感，对职业的认同感增强。与徐倩等[16]研究结果一致。随着护士职业认同感的提高，其在工作中获得的满意度越高，随着工作满意度的不断提高，护士对自身发展、薪酬待遇和工作环境等方面的满意感越强，工作热情也越来越高涨，就越倾向于继续从事本职业，越不会产生离职意愿[17]。李霞等[18]研究也发现，护士投身于“互联网+护理服务”体现了护士的价值，并获得了服务对象的认可，足以说明“互联网+护理服务”行之有益。但付出和回报的失衡会增加护士的工作压力和工作疲乏[19]。网约护士在提供上门服务的同时，还需要兼顾医院工作和家庭事务，可能增加护士疲乏感，削弱其工作积极性。由轮班和加班造成的职业疲乏危害了护士的安全与健康，也不利于护士为患者提供安全、有益的护理[20]。部分受访者表示自己从中获得的报酬与自己付出的时间和精力并不等价，使他们感受到付出和回报失衡，不利于居家护理的推行。

3.4需保障网约护士上门居家护理服务安全 有研究指出，威胁家庭医疗工作者人身安全和健康的因素有耗时且令人疲惫的长途驾驶，社区和家庭中的暴力，卫生问题，搬运沉重的患者，敷料或锐利的医疗器械处置不当[21]。本研究中网约护士强调，在往返陌生场所和服务陌生对象的过程中他们的安全难以被保护，且家庭环境不便于网约护士进行护理操作和处理医疗垃圾，导致网约护士职业性腰背痛及针刺伤等职业风险增加。另外，按照受访者的观点，家属可能会因为服务对象遭遇原因不明的生命和健康风险而追究不属于护士及其工作单位的责任。因为在医患关系文化中，代表患者利益的一方总是习惯性地将自己描述成弱者。在他们的观念里，患者承受的痛苦越多，医护人员承担的责任也应越多[22]。建议提供专门的车辆接送网约护士往返于服务对象的住所；车上需配备驾驶经验丰富的司机、GPS系统、常规用物及药物、急救药品和仪器、垃圾箱等；车内定期打扫消毒，保持清洁状态；定期检查用物和仪器，确保处于备用状态。各医疗机构应成立包括医生在内的网约护士多学科支持团队，制订网约护士上门服务的各种应急预案并组织培训，上门服务遇突发事件可随时启动。针对现场的问题，网约护士可通过语音通话、视频通话等方式，获得相应的专业技术指导以及心理方面的支持，最大限度保障护患双方的人身安全。

4 小结

本研究通过现象学方法，对网约护士的工作体验进行探究。研究结果发现，网约护士在护理实践过程中，专业能力得到提升，更能体验到专业成长，然而，网约护士在工作中也感受到安全问题及困难，可能会影响居家护理服务积极性，并有可能破坏护患关系。因此，需为网约护士提供安全、便捷的居家护理服务环境，降低工作安全隐患，减轻工作相关顾虑，改善工作体验，以提升护理服务质量。由于本研究没有评估网约护士的工作体验随从事“互联网+护理服务”时间延长的变化，有待进一步研究。