主动脉腔内修复术后并发下肢缺血-再灌注损伤患者的护理

王岩，王哲芸

急性主动脉夹层是心胸外科常见、危险的急重症[1]，最主要的致死因素是主动脉破裂和末端器官缺血[2]，主动脉腔内修复术是Stanford B型主动脉夹层的主要治疗方式。根据发病时间、手术时长和术式的不同，缺血部位血运再次开通后，导致肢体内压力升高，造成液体渗出或炎症反应，可出现不同程度的缺血-再灌注损伤[3]，严重者需截肢甚至危及生命[4-5]。主动脉夹层术后并发骨筋膜室综合征患者病死率高，部分患者行下肢切开减压术后仍难免死亡，多数患者预后差[5-7]。早期识别主动脉夹层术后下肢缺血-再灌注损伤并有效处理，可降低骨筋膜室综合征对患者造成的不良影响。我科于2021年1月成功救治1例急性B型主动脉夹层术后并发骨筋膜室综合征患者，护理报告如下。

1 临床资料

男，56岁。因“急性B型主动脉夹层，左髂动脉血栓”，于2021年1月29日夜间入院。CT血管成像检查显示患者左下肢动脉血栓形成，左下肢足背动脉不可触及，左足背肤色苍白、皮温凉，因病情危重，于入院当天行急诊主动脉腔内修复术+颈动脉-锁骨下动脉转流术，术毕行左下肢动脉造影术提示左下肢动脉血栓，再次行左下肢动脉取栓术。术毕转运至ICU，回室6 h后左下肢肿胀、皮温升高，骨科会诊后诊断为骨筋膜室综合征，行左下肢切开减压术后予负压封闭引流(VSD引流)，于2月19日行自体皮瓣移植术。经过34天治疗与护理，患者左下肢活动恢复正常，生命体征平稳，予出院。

2 护理

2.1缺血-再灌注损伤的观察与护理 缺血-再灌注损伤通常表现为患侧肢体肿胀、肌张力增加、皮温升高伴有疼痛感，甚者进展为骨筋膜室综合征，若处理不及时，导致二次缺血引起多脏器功能衰竭，则会产生致命后果[8]。患者术毕麻醉状态下返回ICU，持续心电监护。触诊双下肢示左下肢皮温和肌张力均高于右下肢，双侧足背动脉均可触及。测量左侧小腿围度34 cm，右侧小腿围度34 cm，未见水疱形成，左下肢Ⅰ度肿胀，提示左下肢出现缺血-再灌注损伤，适度抬高患者左下肢，屈曲膝关节，避免压迫腘窝，促进下肢血液回流，减轻肿胀，每2小时复测腿围进行比较。患者回ICU 3 h后苏醒，左下肢疼痛，重症监护室疼痛观察工具(Critical care Pain Observation Tool ，CPOT)评分4分，遵医嘱予瑞芬太尼60 μg/h经静脉泵入，半小时后患者疼痛缓解，CPOT评分为1分，维持CPOT评分0～2分。回ICU 6 h后，患者左小腿围度36 cm，右侧小腿围度34 cm，左下肢皮温和肌张力仍高于右侧，左下肢Ⅲ度肿胀，左小腿出现散在水疱，提示缺血-再灌注损伤加重，骨科会诊诊断为“骨筋膜室综合征”，于1月31日行床边VSD引流术。

2.2VSD引流护理 患者出现骨筋膜室综合征后，需尽早切开皮肤、骨筋膜以释放压力，恢复肌肉及神经的血运，以保证肢体的存活。VSD引流术能够改善切开创面的血流及氧供，并能够有效促进创面愈合[9]。患者行左下肢皮肤切开后，设置持续负压模式，负压压力维持在-8.0～-5.3 kPa。患者行自体皮瓣移植术后设置持续负压模式，2～3 d后更改为间断负压模式(吸引4～6 min，暂停1～2 min)，负压压力维持在-10.6～-6.6 kPa[10]。创面敷料选取质地柔软的聚氨酯材料，3～5 d更换1次，保证创面敷料完整密闭吸附在切开皮肤表面。若出现敷料松弛膨胀、贴膜裂开或引流液渗出等情况，需立即汇报医生予以更换创面敷料，防止逆行性感染。VSD引流期间，抬高患肢20～30°，避免受压，保持负压密闭性，管路紧密连接，引流通畅，翻身时防止滑脱，每班监测腿围并做好记录。VSD引流时需要重点关注引流效果，引流液过多，颜色鲜红，提示可能出现血管损伤，需要调整负压压力，必要时手术止血；引流液过少，腿围持续增加，提示引流无效，需要检查负压装置性能，调整敷料位置等。行VSD引流术后第1天，患者主诉左下肢疼痛加剧，腿围呈增加趋势，引流液量少，检查负压性能完好，调整机器参数和引流管位置后，引流效果未见好转，骨科会诊提示骨筋膜切开面不足，渗液无法及时引出，遂再次行左下肢切开减压术。术后患者左下肢腿围缩小，引流液量增加，疼痛减轻，提示引流有效。

2.3抗凝护理 颈动脉-锁骨下动脉转流术后患者需常规进行抗凝治疗[11]。抗凝过程中，需监测患者凝血指标，关注全身有无出血倾向。由于主动脉夹层常累及多个脏器，引起各脏器缺血坏死，需要更加关注有无脏器出血倾向，慎重选择抗凝方案。患者术后4 h自排鲜血便，遵医嘱暂停抗凝治疗，禁食禁饮，予胃肠减压，回抽可见黄绿色胃液，考虑夹层累及肠系膜动脉并发缺血性肠炎，密切观察血红蛋白变化及大便情况，每班测量腹围、膀胱压，听诊肠鸣音，警惕肠道出血；指导患者踝泵运动，预防深静脉血栓形成。术后第5天，患者腹围、膀胱压无增大，肠鸣音4～5次/min，血红蛋白、凝血指标正常，自解黄色软便，遵医嘱予抗凝治疗，口服拜阿司匹林100 mg，1次/d，期间未再出现出血倾向。

2.4气道护理 患者术后带呼吸机回ICU，每小时评估患者意识、监测血气分析1次，根据血气分析结果调节呼吸机参数。患者回ICU 3 h后苏醒，抬高床头30～45°，调整呼吸机模式为同步间歇指令通气；回ICU 4 h后患者肌力恢复至Ⅳ级，调整呼吸机为持续气道正压模式，30 min后患者生命体征正常，呼吸平稳，查血气分析指标无异常，遵医嘱拔除气管插管。拔管后予患者雾化吸入，每次20 min，2次/d。雾化后协助患者翻身拍背5～10 min，同时指导患者深呼吸、有效咳嗽。

2.5早期康复护理 ①呼吸功能锻炼。拔除气管插管后，评估患者生命体征平稳，协助患者半坐卧位，抬高床头>60°，指导患者进行主动循环呼吸锻炼,即行深吸气后屏气3 s(胸廓扩张运动)，然后正常呼吸放松，接着练习3～5次胸廓扩张运动，重复以上两步骤1次，再次放松并用力呼气1～2次。每次做3～4个循环，每天1～2次，每次30 min。同时行咳嗽训练，即先行4～5次深呼吸，深吸气后屏气2 s，随后连续咳嗽3～4次。②床上床下活动。术后第1天，患者以床上活动为主。由于消化道出血，患者暂停使用药物抗凝，加之左下肢切开减压，保持制动，患者易发生下肢深静脉血栓。重点指导患者进行踝泵运动，踝关节跖屈约30°，背屈约20°，跖屈10 s后再背屈10 s，再做踝关节环绕动作10 s[12]。同时右下肢进行气压泵治疗，每天2次，每次30 min，并鼓励患者主动进行关节训练，活动手指及手腕、握拳、屈肘、活动肩关节，每天2次，每次30 min。VSD引流术后第2天，评估VSD引流通畅，生命体征平稳，经康复治疗师评估后，先协助患者悬空端坐位30 min，期间患者无不适，再通过床边移位机协助患者由床上转移至床边轮椅，协助患者坐轮椅进行离床运动。坐轮椅期间，将患者左下肢抬高与臀部平齐，妥善安置负压机后协助康复师指导患者进行康复运动，遵循由近端至远端、由简单至复杂、由被动至主动的原则，逐级训练。活动强度以活动时心率不超过基础心率的10%为宜，同时需要观察引流情况，若引流液骤然增加或患者主诉患肢剧烈疼痛，需立即终止活动。下床活动期间连接心电监护，密切监测生命体征，以防病情变化。

2.6营养支持 患者经历多次手术，术后出现消化道出血症状，遵医嘱予禁食禁饮，加之患者左下肢皮肤大面积切开引流，能量消耗增加，营养支持尤为重要。采用营养风险筛查简表2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS-2002)评估，其评分为3分，说明患者存在营养风险，联合营养科共同制订营养方案，术后早期予以全肠外营养。输注全肠外营养液期间每3～4小时行血糖监测1次，随机血糖控制在6～10 mmol/L。行全肠外营养期间指导患者每日主动吞咽唾液，以“空吞咽”方式预防其吞咽功能退化。术后第5天，患者肠功能恢复，首先嘱患者饮水100 mL，观察3 h，未出现腹痛、腹泻、血便等消化道症状后予以半流质饮食。因患者禁食过久，在全肠外营养改为肠内营养过程中，采用肠外营养量递减，经口进食量递增相结合的方式，以避免患者出现肠道应激难以耐受，同时能够保证营养补给，减少腹泻发生。由于大面积创面引流造成患者体液和蛋白质丢失，行VSD引流期间，予以静脉滴注人血白蛋白10 g/次，3次/d，以维持血浆胶体渗透压、减轻水肿，增加机体抗感染能力。

2.7肾功能监护 患者术前行主动脉造影，造影剂主要通过泌尿系统排出体外，容易造成肾脏损伤。加之患者术后并发骨筋膜室综合征，左下肢坏死肌肉组织会释放大量钾离子和肌红蛋白，进一步破坏肾功能[13]，因此，术后肾功能监测尤为重要。术后早期予患者适当补液，促进尿液排出，减少造影剂及肌红蛋白对肾脏的损伤。遵医嘱每日采集血生化标本以监测患者电解质和肾功能变化，关注肌红蛋白变化趋势。责任护士每小时记录尿量，当尿量持续减少，尿液颜色逐渐加深时，应警惕急性肾衰竭，立即汇报医生，必要时予床边连续肾脏替代疗法。本例患者住院期间未发生肾损伤。

2.8心理护理 由于主动脉夹层的急性发作，患者短时间内经历地域转移、角色形象改变和肢体受损，加之疼痛等因素带来的负面效应以及不适应陌生环境，心理上承受巨大创伤。因此，护士需关注患者心理变化，给予必要的帮助和心理干预。患者苏醒后，责任护士及时告知患者时间、地点并进行自我介绍，帮助患者适应环境，取得配合并尽早拔除气管插管，减少刺激。术后早期告知患者下肢切开引流的原理及预后，根据疼痛评分，静脉泵入瑞芬太尼充分镇痛。白天联合康复师协助其进行活动锻炼，帮助患者克服恐惧心理，鼓励其主动运动。夜间静脉使用右美托咪定镇静助眠，保证患者正常作息规律。日常生活中，协助并鼓励患者自主完成洗脸、刷牙、进食等，逐步锻炼自理能力，树立早日康复的信心。

3 小结

下肢缺血是Stanford B 型主动脉夹层的常见并发症。通过外科手术方式解决下肢缺血问题后，尚需重视患者可能出现下肢缺血-再灌注损伤。术后通过测量腿围、触诊皮温和肌张力等方式，及时发现患肢缺血-再灌注损伤的进展，进而尽早进行干预，保证患肢存活，挽救患者生命；同时术后需加强气道护理、VSD引流护理、早期康复护理等，促进患者早日康复。