三维OCT分析累及黄斑的视网膜脱离巩膜扣带术后黄斑微结构与视力的关系

苏 宁,李 莉,徐 帆,陈丽妃,黄 慧,李 敏，钟海彬，唐 芬，唐宁宁，蒋 莉

•KEYWORDS:rhegmatogenous retinal detachment; scleral buckling surgery; optical coherence tomography; macula central fovea

0引言

孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)严重危害视力，其可通过玻璃体视网膜手术或巩膜扣带术(scleral buckling，SB)治疗。SB有经济、便捷、并发症比玻璃体手术少的优点。随着医疗技术进步，视网膜复位率达到90%以上[1]，是非复杂的RRD的首选手术方式。仍有不少患者虽然在眼底检查下证实视网膜复位，但视觉质量恢复不尽人意，它很可能与黄斑区结构的改变有着密切联系。我们对RRD波及黄斑的患眼行三维光学相干断层扫描(three-dimensional optical coherence tomography，3D-OCT)检查，研究行SB前后黄斑结构改变与最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)的关系，结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究，选取在广西壮族自治区人民医院眼科中心2017-02/2018-01经检查确诊为RRD并波及到黄斑中心凹行巩膜扣带手术治疗的患者30例30眼纳入研究。其中，男14例，女16例；年龄18～60(平均38.90±16.72)岁。右眼16眼，左眼14眼。视网膜脱离病程2d～12mo(平均39.85±71.40d)。视网膜裂孔分布于下方共12眼,上方共18眼。单个裂孔21眼，2个或2个以上裂孔9眼。纳入标准：(1)视网膜一次性成功复位，经3D-OCT检查确诊为波及黄斑区的孔源性视网膜脱离；(2)增生性玻璃体视网膜病变(proliferative vitreoretinopathy,PVR)C1级或以下；(3)所有患者随访期内未行激光光凝或其他相关眼底疾病治疗。排除标准：(1)青光眼、视神经炎、病理性近视、角膜病变等其他影响矫正视力的眼部疾病；(2)黄斑裂孔、黄斑前膜、脉络膜脱离、糖尿病视网膜病变等其他严重眼底疾病者；(3)眼外伤史者；(4)随访期间资料不完整，屈光间质模糊，影响外界膜、椭圆体带成像及黄斑中心凹视网膜厚度、视网膜下液体高度测量者。本研究经本院伦理委员会审批通过，所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1检查方法术前及随后随访期间每个患者均进行三面镜、前置镜、BCVA、眼压、眼科B超、三维光学相干断层扫描[Topcon 3D-OCT-2000(Ver 8.0)]等检查。3D-OCT检查方法：所有患者双眼瞳孔均用复方托吡卡胺滴眼滴入结膜囊1～2滴，嘱其闭目待瞳孔药物性散大至约5～7mm。患者调整眼部位置，下颌置于颌架前额紧贴额架，嘱患者注视镜头内绿色标记点, OCT选择3D Macula扫描模式以黄斑中心7mm×7mm范围进行512×128三维断层扫描，自动测量得出黄斑中心凹视网膜厚度(central retinal thickness，CRT)。黄斑区视网膜下积液(subretinal fluid, SRF)：从黄斑中心凹处神经上皮层外界至视网膜色素上皮层内侧的距离作为黄斑区视网膜下液体高度(subretinal fluid height,SRFH)。系统自动显示以黄斑中心凹从鼻侧到颞侧各自的500μm范围内的外界膜(external limiting membrane，ELM)和椭圆体带(ellipsoid zone,EZ)反射光带。OCT图像特征、测量都是由同一位经验丰富的眼底学科医师完成。

1.2.2手术方法所有患者均行巩膜扣带术联合巩膜外垫压+视网膜下穿刺放液+巩膜外冷凝术，都是由同一位眼底手术经验丰富的主任医师完成。巩膜扣带术：按眼科常规铺手术巾，球后麻醉完毕后，做结膜360°切口暴露巩膜。用1-0丝线牵引4条眼直肌，放硅胶带环扎，在双目间接检眼镜下仔细定位视网膜裂孔，在裂孔处行巩膜外冷凝，于裂孔处放置外垫压固定，引流视网膜下液，用间接检眼镜观察视网膜平复后，缝合球结膜，妥布霉素地塞米松眼膏包眼。

1.2.3观察指标(1)将BCVA转化为最小分辨角对数(LogMAR)视力,记录手术后黄斑区3D-OCT的图像特征如EZ和ELM的形态，分析不同形态的光感受器对应的BCVA；(2)观察SRF吸收，手术前后SRFH、CRT与BCVA的改变，分析SRFH、CRT与BCVA的关系。

统计学分析：应用SPSS19.0软件行统计分析，手术前后BCVA、SRFH、CRT比较采用单因素重复测量的方差分析；多个独立样本均数比较采用单因素方差分析，组内两两比较采用LSD-t检验；SRFH与CRT的相关性采用Pearson直线相关性分析，所有检验均采取双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 EZ和ELM的4种形态的BCVA变化术后EZ、ELM形态大致可分为A：EZ和ELM均连续(EZ+ELM+),9眼；B：EZ断裂和ELM连续(EZ-ELM+)，7眼；C：EZ连续和ELM断裂：EZ+ELM-，6眼；D：EZ和ELM均断裂(EZ-ELM-)，8眼。术后6mo上述4种不同形态的EZ-ELM对应的BCVA分别为0.15±0.04、0.50±0.06、0.54±0.05、0.59±0.09，差异有统计学意义(F=87.210，P<0.05)，两两比较：除C与B相比(P=0.231)，C与D相比(P=0.120),差异无统计学意义外，余下组间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。在ELM连续的情况下，EZ连续较EZ中断有更好的BCVA；当ELM断裂时，无论EZ是否连续，BCVA都无明显差别。3D-OCT检查发现术后2d，2wk，1、3、6mo，SRF发生率分别为87%(26/30)、80.0%(24/30)、76.6%(23/30)、66.7%(20/30)、46.6%(14/30)，残余SRF逐渐吸收，但术后6mo仍有46.6%(14/30)患者存在持续性SRF。

图1 EZ和ELM的4种形态 A：EZ+ELM+；B：EZ-ELM+；C：EZ+ELM-；D：EZ-ELM-。

2.2术前术后SRFH和CRT情况手术前和术后2d，2wk，1、3、6mo的SRFH、CRT差异均有统计学意义(P<0.01)。术后SRFH、CRT呈不同程度降低，术后2d SRFH、CRT分别比术前显著降低了699.667±106.817、73.400±12.441μm(P<0.01)；组内两两对比发现,只有SRFH(2wkvs1mo)、CRT(2dvs2wk)，差异无统计学意义(P>0.05)，其余各项间的比较均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.3术前术后BCVA情况术前、术后2d，2wk，1、3、6mo的BCVA差异有统计学意义(P<0.01)。组内两两对比：术后2d，2wk较术前BCVA升高不明显(P>0.05)，见表1。

2.4相关性分析术后2d，2wk，1、3、6mo的CRT与SRFH均具有正相关关系(r=0.846、0.841、0.619、0.628、0.527，均P<0.05)。

3讨论

孔源性视网膜脱离是神经感觉层与下面的视网膜色素上皮细胞(retinal pigment epithelium,RPE)分离，虽然SB手术有令人满意的复位率，但患者术后常常抱怨存在视物歪曲变形、视力预后不满意等情况。一方面，SB术后SRF发病率差异很大，在0～94%之间[2]，持续3～24mo[3]，尤其在累及黄斑的RRD行巩膜扣带术后1mo里SRF的发生率高达70%～80%[4-5]，它被认为是一种公认的并发症，但SRF的持续存在是否会影响视功能恢复目前还存在争议。另一方面，EZ和ELM是光感受器完整性的一个重要标志，EZ和ELM的连续性变化与视力预后相关。但是目前对累及黄斑的RRD患者巩膜扣带术后SRF与视力的动态改变、光感受器EZ-ELM连接状态和视力之间的关系研究尚少。

本研究所有患者术后视网膜一次性成功临床复位，但3D-OCT检查发现SRF普遍存在，有86.0%患者黄斑区均有少量视网膜下积液残留，残余SRF位于RPE和神经上皮层间，导致黄斑区视网膜局限性浅脱离，无法恢复解剖复位。尽管术后2d SRFH、CRT分别比术前显著降低了699.667±106.817、73.400±12.441μm(P<0.01)，但术后2wk的BCVA变化不明显，表现为视力延迟恢复。组内两两对比发现，SRFH(术后2wkvs术后1mo)、CRT(术后2dvs术后2wk)差异无统计学意义(P>0.05)，即视网膜下液吸收和黄斑中心凹视网膜厚度恢复均不明显。患者发生视力延迟恢复发生在术后2wk，此时SRFH、CRT降低程度不明显，即BCVA延迟恢复与SRFH和CRT变化趋势呈一致性。相关性分析发现，SRFH与CRT呈显著正相关，也就是说术后黄斑区有越多视网膜下液，那就会导致该区域的视网膜厚度越厚，随着黄斑下液的吸收，黄斑区水肿逐渐消退。术后1、3、6mo，SRFH与CRT均呈明显下降趋势，这与郝玉华等[6]的观察结果相似，此时患者BCVA显著提高，到术后6mo患者BCVA基本达到临床最佳，这与3D-OCT显示术后6mo SRF大部分吸收、黄斑中心凹神经上皮层基本复位相符。

表1 手术前后SRFH、CRT、BCVA变化情况比较

尽管术后SRFH逐渐吸收，但术后6mo SRF的发生率仍有46.6%，视网膜下积液普遍存在于伴有累及黄斑的RRD患者中。SRF对视觉预后的影响存在争议，赵昕等[7]认为SRF可能不影响术后最终视力及最终视网膜解剖复位，但有报告观察到部分巩膜扣带术后存在SRF的患者中心视力达到1.0但其仍诉有视物变形[8]。实际上，Okamoto等[9]在一项评估RRD手术后视物变形的研究中发现，有持续性SRF存在的患者视物变形更加严重。我们根据上述观察结果认为SRF对视力影响表现为视力延迟恢复，但SRF长期存在导致黄斑局限浅脱离，可能对光感受器产生不良影响，如慢性中心性浆液性脉络膜视网膜病变的色素上皮细胞层进行性萎缩使视力不可逆损伤，这值得我们警惕。此外，SRF长期残留的机制可能是多方面的：(1)SRF中含有各种蛋白质(球蛋白、质粒、纤维连接蛋白等)、透明质酸、脂类、糖类等大分子以及细胞碎片，这些化合物不能通过离子或水通道去除，SB术中放液后这些大分子在残余的SRF中浓度增加、渗透压升高，导致重新吸收更加困难[10];(2)SB手术可能导致脉络膜血管通透性增高、冷凝可能导致的血-眼屏障破坏随后出现液体渗漏积聚在黄斑区[11]，可进一步提高SRF的蛋白浓度；(3)此外，类固醇和非甾体类抗炎药可减少SRF的发生率并缩短其持续时间[12]，微脉冲激光通过刺激RPE的泵送功能有助于SRF吸收[13]，这表明炎症和RPE泵功能失代偿可能参与SRF的发病机制。术后应用糖皮质激素或微脉冲激光促进术后2wk的SRF吸收，可能有利于缓解SRF对视力延迟恢复的影响，增加患者对手术的满意度。

光感受器细胞EZ及ELM连续是实现正常视觉的重要条件[14]。本研究EZ、ELM可分为4种不同的形态，术后6mo，EZ-ELM均连续比EZ和(或)ELM均断裂有良好的视力预后，这与黄定国等[15]观察结果类似。当ELM连续的情况下，EZ连续较EZ中断有更好的BCVA；当ELM断裂时，无论EZ是否连续，BCVA都无明显差别。这可能是因为ELM较EZ更靠近细胞核，它作为解剖屏障能够保护和支持感光细胞，当发现ELM层存在断裂或者消失时，光感受器细胞体受到了严重的损伤[16]，意味着视功能发生不可逆损伤。有研究表明完整的ELM是EZ再生的基础[17]，完整的ELM光带提示可逆的光感受器损伤，术后EZ连接带仍能部分恢复。EZ感光细胞脱落可能是视网膜脱离程度越高导致术后视力越差的机制之一。

在这一回顾性研究中，我们的结果显示46.6%黄斑脱离RRD患者在SB术后6mo有持续性的SRF，随着SRF的吸收，黄斑区视网膜厚度逐渐恢复，可能会导致视力改善，但缺少客观评价黄斑区视觉功能的指标，未来可使用显微视野、对比敏感度、多焦点视网膜电图(mERG)等检查，客观评价持续性SRF对黄斑功能的影响。脉络膜厚度的增加可能代表脉络膜血管扩张和高渗透性[18]，未来可利用OCT测量SRF存在时脉络膜厚度的变化，有利于分析SRF发生的机制。观察者对ELM、EZ的形态的主观界定会增加误差，需要对ELM、EZ的形态进行量化评分。本研究样本量较小，需扩大样本量和进行多中心对照研究。上述为本研究的不足之处。

综合本研究结果，SRF影响可能表现为术后2wk的BCVA延迟恢复，随着SRF缓慢吸收，CRT逐渐降低，BCVA逐渐升高；ELM或EZ连续提示有较好的BCVA，而ELM断裂可能提示视觉质量更差，这些临床信息对患者的预后有重要的意义，并可能使临床医生更好地满足患者对术后视觉质量恢复的期望。