基于协同治理视域下的医患关系机制构建研究

◇达州市中西医结合医院 梁百武

随着社会的发展，医疗卫生领域取得了一系列的成就，但同时也存在着一些不和谐的医患关系，基于此提出协同治理理论审视医患关系问题。本文采用文献资料法、数理统计法、逻辑分析法等方法研究了相关机制构建。结果：医患关系紧张总体呈现为医患双方的信任度较低、医患沟通不通畅、纠纷多解决难；医患关系紧张的原因与政府、医院、社会以及患者几大主体密切相关。结论：协同治理理念论应用于医患关系构建具有必要性和可行性；协同治理视域下医患关系构建的内容框架中，政府要起到主导作用、医疗机构要自我革新、患者要自我学习和理性对待、社会层面要给医患关系营造一个良好的氛围。

1 问题的提出

随着小康社会的逐步到来，人们对美好健康生活的追求日益增加，对健康医疗的需求急剧增长，同时人民对于医疗水平和服务要求越来越高，医患矛盾问题也逐渐凸显。2013年，国家卫计委第五次国家卫生服务调查分析报告从侧面说明当前医患关系矛盾还不少，医患之间信任感有待进一步加强，医患矛盾也是当前社会发展过程中不可忽视的重要方面。2018年，从兰州特大暴力伤医到武汉大学中南医院医生被刺等，突发的负面舆情无不映射出当下日益紧张的医患关系。对此为了防止“破窗效应”的进一步发生和蔓延，28部门联合于当年10月份印发了《关于对严重危害正常医疗秩序的失信行为责任人实施联合惩戒合作备忘录》的通知，对暴力杀医伤医以及在医疗机构寻衅滋事等严重危害正常医疗秩序的失信行为，建立健全失信联合惩戒机制。基于以上状况及问题，设想基于协同治理视域，探讨医患关系机制构建，以此缓解紧张的医患矛盾。

2 研究对象与方法

2.1 研究对象

当前，医患关系的紧张作为各类社会关系问题显得较为突出，它一方面破坏了社会和谐稳定，另一方面也干扰了医疗机构的正常运营，同时还迫使患者健康权益受到损失。在此状况下，建立一种减少和预防医患纠纷发生的机制，显得尤为重要。基于此，本文提出以“协同治理”为视角，以医患关系机制构建为研究对象展开研究。

2.2 研究方法

（1）文献资料法。通过查阅该领域相关的期刊、著作等相关文献资料，对《基于协同治理视域下的医患关系构建机制研究》选题进行了解析，为本研究提供了理论参考。

（2）专家访谈法。根据研究的需要，走访和邀请了相关医患关系研究、协同治理理论研究等方面的专家学者，听取了他们的意见和建议，并获得了大量的研究资料，为本研究的可行性提供了保障。

（3）数理统计法。对与该研究相关的数据进行统计、整理、分析，并对相关数据进行分析研究。

（4）逻辑归纳法。对根据医患关系紧张的现实状况，进行逻辑归纳与分析相关问题，进而得出较为科学合理的问题归纳，并根据问题进行相关逻辑推进，进而得出相关策略。

3 研究结果与分析

3.1 医患关系紧张的总体状况呈现

（1）医患双方的信任度较低。医学是一门科学，它的专业性和实践性非常强，而在诊疗的过程中除了医学工作人员必备的基础素质和技能外，还需要患者对医生保持着极高的信任度。在彼此互信的基础上，两者密切配合才有可能消除患者疾病，如果患者对于医生的水平和能力产生了怀疑，或者医生对于患者所陈述的病情认为有隐瞒或者不信任感增强，这样的医患关系对疾病的诊治和治疗肯定会产生不好的后果，而一旦治疗效果不佳或者恶化，医患之间的信任危机愈加严重，这就为患者或其家属暴力伤医埋下了伏笔，医患关系紧张就不言而喻了。

（2）医患沟通不通畅。医患关系成为近几年社会关注的焦点问题，而在医患关系中，医患沟通是否顺畅成为现代医疗服务质量好坏中的关键一环，良好的医患沟通效果，能够使得医生和患者双方心情舒畅，增强患者和家属对医生的信赖感，在无形中也会提高医院的声誉，产生良好的社会效益和经济价值。作为医护人员我觉得医护人员的服务意识不强，和患者沟通较少，缺乏一定的防范意识，当然医院的规章制度不健全以及部分患者心理压力过大，素质较低等都会导致医患沟通不畅。

（3）医疗纠纷多，解决难度大。通过alpha案例库的高级检索，对2018年医疗损害责任案件进行了整体的数据统计发现：本年度基层人民法院审理医疗损害责任纠纷案件8004件，中级人民法院审理医疗损害责任纠纷案件3785件，高级人民法院审理1006件，最高人民法院审理2件。通过这个数据我们就可以明显的看出，医疗纠纷比较多，而且一旦出现医疗纠纷和医患矛盾扩大化，很难进行协商。随着公民受教育程度的提高以及法律意识的增强，采用司法解决途径的逐渐增多。

3.2 医患关系紧张的原因

（1）政府方面。一是医患之间的监督协调机制不健全，各地卫生监督部门都制定了一定的应急条例，但是很少涉及到患者权益实现方面，一旦发生医患纠纷事件，医患双方要么无规章制度可寻，要么就是制度不健全，无法保障双方之间的权益，而政府部门介入主要是遏制事态的进一步恶化，防止进一步扩散及形成公共突发事件，而医患双方的矛盾并没有完全解决，导致医患事件频发，浪费了大量的时间精力和公共资源。二是医疗保障体系有待于进一步完善，随着我国基本医疗保障体系的建立和不断完善，就医人数始终居高不下，据国家统计信息中心公布的数据，2019年1～10月份，全国医疗卫生机构总诊疗人次达70.2亿人次，同比去年提高2.8%。据人民日报报道，早在2017年，我国城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新农合三项基本医保制度参保人数超过13亿，是世界上最大的全民医疗保障体系，我国医保体系建设取得了可喜的成就，但是我们也应该看到医保的保障力度还是较小，个人支付费用比例还是偏高，而且报销的范围和比例有严格的限制。三是维护患者利益的相关法律法规不健全，目前处理医患之间医疗纠纷案件的法律法规主要是《中华人民共和国侵权责任法》《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例实施细则》等，这些规定缺乏对医患双方权利义务方面的可操作性的指引；四是财政对医疗领域投入仍需加强，根据国家卫生健康委公布的数据，2017年我国卫生总费用51598.8亿元，2018年卫生总费用预计达57998.3亿元，分别占GDP比重为6.2%和6.6%，虽然占GDP比重有所上升，但与发达国家相比还有一定差距。虽然在总体上我国卫生医疗投入逐年加大，个人医疗支付逐年降低，但整体上投入不足，必然会导致医院的诊疗费用、药品等价格居高不下，进而导致看病贵的问题，这也就为医患矛盾的产生埋下了伏笔。

（2）医院方面。一是与医学领域技术以及医生行医水平有关系，虽然医学领域的技术日新月异，但是疾病千变万化，不同的患者所患病症有可能千差万别，再加上部分地区发展不平衡，医疗设备不足或者经费紧张，医学人员很难发挥自身学识和水平，患者的希望就难以满足，同时医学是一项严谨的科学，临床医疗更需要医生在长期的实践过程中进行经验的积累，以丰富自己的阅历提高自己诊治的水平，在这个过程中难免会出现漏诊、误诊等情况，虽然道理是如此，但是患者是一个个体，放到自己身上是无法承受的。二是医患沟通不畅，缺乏人文关怀，从客观角度来讲，医患双方信息是无法对称的，主要是由于医学是一个专业性非常强的领域，非专业人士一般很难懂，医生在用药以及采用的治疗手段和方法都可以来诱导患者，患者极有可能对其抱有很大的康复希望，一旦医生的治疗效果不佳，达不到其预期的希望，那么医患矛盾就此会出现。同时，语言是一门艺术，需要去学习，有些医生不懂或者因为太忙而忽视了和患者之间的经常性沟通和交流，患者极有可能对涉及到病情的某方面信息含糊其辞，从而导致治疗效果不佳，最终引起医患纠纷。三是部分医生德不配位，当前在市场经济的体制之下，某些医院或者部分医生忘记了公益事业的性质或者违背职业道德，把获取经济利益作为唯一的目的，在很大程度上污染了整个医疗行业，损害了白衣天使在老百姓心中救死扶伤的美好形象，让患者不仅继续忍受病痛的折磨也给患者家庭造成了极大的经济负担。

（3）社会方面。一是融媒体对负面信息的过分传播，随着信息技术的不断发展和革新，互联网已经进入了千家万户，网络已经成为人们日常生活中的一部分，融媒体的传播和宣传作用不容忽视，甚至传播的影响力有时候已经超过了行政和法律进行干预的能力。有些媒体为了寻找热点引起关注，在利益的驱使下，一旦发生了医患纠纷以后，立马就会进行报道和传播，加剧了医患矛盾的对立。二是在市场经济转型过程中，部分社会矛盾的凸显导致民众价值观念的变迁，例如，当前医疗资源供需矛盾还是比较突出，而“看病贵”，“看病难”现象时有发生，部分患者本身由于看病已经致贫，结果花了钱却没有得到理想的效果，再加上其他一些因素，难免医护人员就成为患者发泄的对象。

（4）患者方面。一是医疗领域的专业性导致有些患者对其认识不足，作为患者去医院看病的主要目的就是希望康复，当然这种愿望非常强烈和迫切，希望医生诊治完以后会取得很好的治疗效果，而不会考虑到医疗以及病情的复杂性和专业性，并且自己去医院看病是花了大价钱的，既然花钱在医院进行了消费就要有好的结果，所以当病情出现反复或意外情况时，内心的失望达到一定程度，人就会做出不理智的行为，这就给医患关系的和谐增加了不少变数。二是维权意识的增强导致作出过度维权行为，随着高等教育的发展和普及，人们的受教育程度逐渐增强，当然相应的维权意识和法律意识就会增强，部分患者一旦在医院感觉受到了不公的待遇时候，极有可能会收集相关病情的信息，将事情闹大甚至通过网络或者媒体来进行宣泄不满，而医院方面有时候为了防止对医院的声誉造成影响，有可能采取“息事宁人”做法，这样患方反而获得更多的经济利益，导致医院以后有可能为了避免这种情况发生，采用保守治疗方式进行规避风险，由此医患矛盾会进一步加深。

3.3 协同治理理念论应用于医患关系构建的必要性和可行性

我们要想把某一理论或者理念应用于实践，首要的就是要深刻把握其基本含义和精髓，协同学这个词汇的含义为协调合作之学，最早可以追溯到希腊语言当中。20世纪70年代，随着多学科相互之间交叉以及研究的加深，在此背景下，联邦德国著名物理学家哈肯教授率先提出“协同”概念，并于1976年系统论述了其理论，被称之为“协同理论”亦称“协同学”或“协和学”。随后该理论广泛传播并应用于不同的领域，比如我们耳熟能详的词汇协同发展和协同创新。它强调多个主体之间通过相互协调、相互合作取得“1+1＞2”的协同效应。协同治理具有以下特点：第一，调主体的多元性，是地位平等的不同主体之间共同协商的过程；第二，通过协商、谈判达成的某种合意，必须是在法律框架内依法进行的；第三，具有特定的机制，普遍适用于同类事项的解决。在医患关系上，首先构成医患关系的主体是多元化的，医生及其医疗机构，患者及其家属以及社会舆论机构和相关利益者等等，涉及到多个主题。其次医患之间有三种法律关系，医患合同关系，简单说就是患者到医院看病挂号以后，医患之间的合同关系就自动宣告成立；医患无因管理关系，意思就是在没有法律约定的义务下，医院没有和患者签订合同，为了避免或者减少患者的损失，医方主动为患者提供服务的行为；医患事实合同关系就是患方没到医院挂号，医方就已经开始实施救治行为，比如危病病人的抢救。最后，医患关系如果处理不当，很容易造成不和谐的医患关系医疗纠纷，解决紧张的医患关系和医疗纠纷主要有三种途径：医患双方协商解决，向当地卫生部门申请调解以及向法院提起诉讼。

我们对比一下协同治理理念和医患关系的一些特征，医患关系是完全可以用协同理念来进行处理，但是在应用协同理论处理医患关系的时候，我们要考虑到医疗的公共事业特性，最终要达到满足人们健康和医疗的需求，各个主体之间的利益关系不同，如何进行协调问题以及对于医患矛盾的改善需要多元主体共同参与构建有效合作机制。

4 协同治理视域下医患关系构建的内容框架讨论

4.1 政府要起到主导作用

随着社会经济发展，人民生活水平的提升，对医疗的期望会越来越高，而医患之间的矛盾和纠纷却不见减少，反而有逐渐增加的趋势，互联网信息化时代把这种矛盾逐渐扩大化，所以政府不能再像以前一样进行管理和协调而应该在体制改革、法律法规以及规范医疗服务市场上面下功夫，这样才能更好的缓解医疗纠纷，构建和谐医患关系。首先，要加大对医疗资源的合理投入，我国虽然医疗投入逐年增加，但是与发达国家投入还有段距离，并且我国的医疗经费投入地域资源配置严重不均衡，医疗资源大都向“大城市”集聚，这也是导致患者“看病难”的原因之一，政府应该加大财政投入力度，向基层倾向，协助基层医疗机构软硬件的提升，而经投入不足还导致一个非常可怕的后果，医疗的公益性会受到市场经济利益的挑战，随着私人医院增多，“看病贵”就成为了患者难言的痛处。其次，要进一步完善医疗体系法制建设，一旦医患矛盾发生纠纷的时候，要有法可依，这样极大的避免了“医闹”事件的发生，国家应该在医疗服务以及医患双方权利和义务方面制定切实可行的法律法规或者条例来约束双方的行为，才能更好地维护正常的医疗秩序。

4.2 医疗机构要自我革新

首先，要加强医疗质量和服务管理，保障医疗安全，医疗安全之所以重要是因为它涉及到“人命关天”，与患者的健康和生命安全息息相关，所以医院要加强纵向和卫生主管部门的沟通又要加强内部管理，制定严格的规章制度。同时，要不断提高医疗服务人员的专业技术水平，加强从业人员的培训和沟通。其次，要进行换位思考，提升自身服务水平，大数据表明有很多医患矛盾产生出自于医患双方的沟通以及服务人员的服务水平，所以医院要提升服务人员的服务水平，利用多种渠道来解决患者及其家属的担忧和疑问，例如在当前“互联网+”的环境下，充分利用网络来做好患者的咨询、就诊、随访等日常工作，相信医院多从患者角度考虑问题，未来的医患矛盾会逐步减少，和谐的医患关系会逐步增多。

4.3 患者要自我学习，理性对待

在协同治理医患关系的角度下，患者主动参与构建和谐医患关系协作的积极性和主动性相对其他主体来说是比较差的，作为患者应该：一是要合理了解相关医学知识，正确认识自身疾病，患者就医前后以及确诊过程中，都可以通过相关信息途径例如互联网来了解相关信息，这样医患在交流过程中会更有针对性，患者也能更好的理解医生的工作；二是合法和合规以及适度维权，患者及其心中要有一杆称，不能因为在医治过程中出现一些矛盾就过分去“闹”，一旦矛盾激化有可能非但弥补不了损失，反而有可能把医院和医生推到了自己的对立面，失去医疗服务的机会，当然针对自己的合法权益肯定要维护，可以根据法律法规按照一定程序要求进行申诉和控告，或者申请法律援助来维护自己的合法权益。

4.4 社会层面要给医患关系营造一个良好的氛围

一方面政府及医疗主体在医患关系改善方面起到最重要的作用，当然为了缓和矛盾做到更加公平公正，可以引进社会第三方组织来进行调解医患关系，因为社会第三方组织和医患关系没有直接利害关系，只要监督透明可以相对做到公平、公正，极大程度上能够获得患者和医疗机构的信任；另一方面在信息技术高速发展的今天，融媒体的作用越来越突出，所以融媒体行业的规范以及队医患矛盾的客观公正的报道以及对正能量的宣传，对当前构建和谐社会尤为重要，融媒体部门应主动走进一线医疗工作人员身旁，了解医疗工作人员的工作状态，发掘优秀医务工作者，向社会展现医疗工作人员的良好精神风貌，让公众以及患者对医务工作者抱有敬意，做好缓解医患关系的“桥梁”作用。

5 结语

研究认为，医患关系紧张总体呈现为医患双方的信任度较低、医患沟通不通畅、纠纷多解决难；医患关系紧张的原因与政府、医院、社会以及患者几大主体密切相关。协同治理理念论应用于医患关系构建具有必要性和可行性；协同治理视域下医患关系构建的内容框架中，政府要起到主导作用、医疗机构要自我革新、患者要自我学习和理性对待、社会层面要给医患关系营造一个良好的氛围。总之，医患关系不仅仅只涉及到患者和医疗机构之间的关系，在运用协同理论的进行构建医患关系的时候，一定要考虑到多元主体的利益诉求，政府要在医患关系的机制构建当中起到主导作用，引入第三方机构，利用信息技术构建多元化网络平台，做好资源信息的共享，相信在社会各界力量的支持和帮助下，医患矛盾和纠纷会越来越少，医患关系会越来越和谐。