浅谈儿童急性中毒的特点和治疗现状

李 祝 肖 莉

儿童发育疾病研究教育部重点实验室 国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地 儿科学重庆市重点实验室 儿童医疗大数据智能应用重庆市高校工程研究中心

（1.重庆医科大学附属儿童医院急诊科 重庆 40014；2.重庆医科大学附属儿童医院病案统计科 重庆 400014）

据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）报道，儿童中毒是儿童意外伤害的主要死亡原因之一[1]。国内卫生统计部分资料显示，我国中毒居于意外死亡原因中第3位[2]，也是我国低龄儿童人群的主要死亡原因[3]。儿童中毒特点和成人不同，成人中毒多以生活和职业相关，儿童中毒以急性中毒多见。

一、国内外中毒特点

国际上已建成多个毒物统计研究机构，如欧洲中毒中心和临床毒理学家协会（European Association of Poinsons Centres and Clinical Toxicologists，EAPCCT）、国际中毒体外治疗技术工作组（Extracorporeal Treatments in Poisoning，EXTRIP）、联合国际化学安全计划和欧盟委员会(the Internatio nalProgrammeonChemicalSafetyandtheEuropean Commission，IPCSEC)、美国国家毒物数据系统（National Poison Data System，NPDS）等。不同国情、不同地区儿童急性中毒毒物的性质也不一样。欧美国家药物、家用产品等居多[4]。NPDS报道2005年至2018年阿片类药物在儿童急性中毒中有上升趋势[5]；西班牙儿科急诊学会中毒工作组报道2008年至2017年中毒毒物前三位分别是治疗药物、家用产品和乙醇[6]。希腊某大学医院报道儿童急性中毒中扑热息痛和烟草的比例在逐年增加[7]。新西兰2000～2009年间贫困地区儿童中毒中虽然大多数死亡以一氧化碳为主，但住院治疗还是以药物中毒[8]为主。印度、中国等发展中农业国家报道最多的是农药及药物中毒，近年来我国鼠药中毒比例有增高趋势[9-11，15]。值得注意的是，儿童靠服用农药或者药物的自杀倾向在国内外都有所增加[5，7，12]。

二、儿童中毒原因分析

儿童中毒原因与年龄因素有关：1.婴幼儿由于吃手、舔食和缺乏识别能力，家中药物或者毒物保存不当容易误服毒物；2.学龄前期活动范围广，接触毒物机会增多；3.青春期儿童心理问题，学习压力大，近年来自杀服毒发生率有上升趋势。其中误服误食为主要原因。

急性中毒类型还与其他因素有关，如居住环境、父母职业、季节、地点等。夏季是食物中毒、农药中毒、有毒动物咬伤的高峰期，冬季一氧化碳中毒几率增加[8，10，12]。农村地区常见有误食农药杀虫剂、灭鼠剂和被有毒动物咬伤；城市地区则以误服各种药物、洗涤剂、消毒剂和防腐剂为主。

目前药物中毒在国内外报道中已居第一位，农药中毒是主要的中毒种类，我国的情况也很严峻。虽然近年来国家禁止出售百草枯水剂，但百草枯和有机磷类仍为农药中毒的主要类型[13，14]。

三、儿童中毒的发生机制

毒物进入人体后产生毒性，导致身体出现器官损伤和（或者）功能障碍。其严重程度和毒物浓度剂量有关系。不同毒物中毒机制不同，主要包括以下几点：1.影响多种酶的活性。很多毒物通过干扰酶系统改变酶的活性引起中毒。如有机磷中毒以其与胆碱酯酶结合抑制其活性；铅中毒以消耗体内大量烟酸，使辅酶Ⅰ、Ⅱ减少抑制了吡啶核苷酸或烟酰胺核苷酸的脱氧酶活性。2.破坏酶的功能。如汞等重金属中毒通过与线粒体膜上的蛋白酶反应破坏三羧酸循环过程。3.阻碍携氧功能。如一氧化碳中毒是通过与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，降低血红蛋白交换、运送和利用氧的功能。4.干扰人体新陈代谢。如鼠药溴敌隆通过竞争性抑制体内维生素K的活性影响凝血酶原的合成。5.改变递质释放或激素分泌，如肉毒杆菌通过抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱导致肌肉麻痹。6.损害免疫功能。如长期服用免疫抑制或肿瘤毒性药物会引起免疫功能下降。7.对组织的直接毒性作用等[16]，如强酸强碱可造成蛋白质变性导致局部肌肉黏膜组织坏死。

四、儿童中毒临床特点及评估

儿童中毒比成人中毒诊断更为困难，需要详细采集病史。对疑似中毒患儿，除患儿以外，还需要向第一发现人、同伴、监护人等详细询问有无毒物接触史、病前进食情况、周围环境中有无毒物、家庭备药情况、是否有集体发病等，并检查患儿衣物，了解相关致病线索。有接触和误服毒物病史患儿，应详细了解毒物性质、进入体内的时间和剂量、有无中毒症状及持续时间、症状发展及严重程度等。检查时应注意：1.观察口腔、皮肤以及衣物上是否存在有毒残留物；2.患者的呕出物、粪便以及血液中是否存在有毒残留物。3.是否存在中毒的特征性表现，如发绀、瞳孔的变化、口腔糜烂和黄疸等。为明确中毒物质种类，需采集收集疑似患儿呕吐物、血液以及排泄物等，送至具备药物毒药检测资质的机构或防疫站进行毒物鉴定[16]。

儿童中毒评估主要采用国际常用的评分系统进行。1998年EAPCCT和IPCSEC建议提供毒物严重性评分（poisoning severity score，PSS）。在目前已知的所有急性中毒种类中，除已有明确的关于某种中毒的严重程度分级标准外，推荐PSS用于其他所有类型的急性中毒[9，16]。该评分系统只考虑中毒的表现和症状，不考虑引起中毒是毒物剂量和种类，所以适用于各种毒物中毒[17]。但PSS内容较复杂，且不同类型的中毒有独特的临床症状，因此PSS在临床应用上有明显的局限性。近年来国内外有学者研究提出急性生理与慢性健康评分（APACHE II），其临床应用优于PSS[18，19]。

五、国内外治疗进展

急性中毒的治疗主要在于改变毒效学或毒代动力学，如特定解毒药。儿童脏器功能发育不全，自身免疫力相对低下，急性中毒后病情相对成人进展更快、病情更重，因此治疗必须及时。重症和危重症急性中毒患儿易出现多种并发症，如皮肤黏膜损伤、吸入性肺炎、消化道出血、脑水肿、肝肾功能衰竭、凝血功能障碍等，严重者会出现多脏器功能障碍、休克甚至死亡。及时发现并处理中毒并发症是提高抢救成功率的重要措施。国内外主要救治流程如下：

1.迅速脱离暴露环境：发现患儿中毒后应立即处理，受污染的皮肤应该用清水或者相应PH的药物进行清洗，特别是头发和指甲应该反复清洗。吸入性中毒的儿童应立即从中毒地点转移，置于干净通风处，保持呼吸道通畅，不能自主呼吸的患者应给予心肺复苏及供氧。

2.催吐和洗胃：口服有毒物质急性中毒最经典的处理方法就是使用催吐剂、洗胃。但近年来国内外研究显示，催吐及洗胃的适应症在逐渐改变。西班牙有研究报道，用吐根碱催吐的治疗儿童急性中毒比率从2002年的22.8%下降到2011年的0%[20]。催吐不利因素越来越多，如小儿催吐有窒息的风险，目前很少用于急性中毒的临床治疗[21]。洗胃也可能导致较多并发症，AACT和EAPCCT在2013年针对旧的洗胃适应症和禁忌症又提出了洗胃指南升级版[22]，提出洗胃和胃肠道穿孔、内环境紊乱、吸入性肺炎等严重并发症有关。循证医学表明，洗胃在急性消化道中毒中非但没有受益反而增加其并发症的风险，中毒症状轻的患者不提倡洗胃[22]。儿童因为自身因素，洗胃风险更高，更需要谨慎掌握适应症。

3.吸附剂的应用。普通的活性炭可有效减少毒物在胃肠道中的吸收，使用安全，禁忌症相对较少，在中毒早期建议立即使用。成人推荐剂量为50g/次，儿童推荐剂量1g/kg.次[23]。此外，蛋白也能保护胃壁免受腐蚀性物质或重金属中毒的侵害。

4.肠道净化。导泻和灌肠是最常见的方式。常见的泻药有甘露醇、硫酸镁、山梨醇等，2004年ACC和EAPCCT的指南不建议单独使用泻药导泻，也不建议常规联合使用。全肠灌洗（whole bowel irrigation，WBI）是通过促使粪便快速有效排出减少毒物的吸收。WBI只适用于不被活性炭吸附的毒物和长时间滞留肠道的药物，不做推荐常规使用。灌肠用于导泻或者全肠灌肠后仍无排便，视病情而定，可多次灌肠[24]。

5.使用对应的解毒剂。目前有明确解毒剂的毒药有几十种，包括解磷定（有机磷）、美蓝（亚硝酸盐）、纳诺酮（阿片类药物）等[16，25]。由于专业知识的普及不够全面，基层医务人员缺乏相关知识的培训，在解毒剂使用方面仍存在使用时间、剂量、类型不当的问题。解毒剂本身也存在毒性，如果使用不当解毒剂也可能导致患者损害甚至死亡。因此，应加强临床医生对解毒剂的正确使用培训及规范。国内医院建议根据国家卫健委2008年发布的《卫生应急队伍装备参考目录（试行）》文件以及相关解毒药储备指南储备药品[26]，但是有些少见解毒剂很多基层医院可能并没有库存，因此在需要时无法及时的获得，也是患者得不到及时治疗的重要原因。

6.清除体内毒物。主要包括强化利尿和血液净化治疗。（1）强化利尿是通过大量快速补液抑制肾小球重吸收达到增强肾脏排毒的目的[27]。需注意避免大量补液导致的循环充血，电解质紊乱等并发症发生。某些中毒也可通过调整尿液的pH值促进毒物排出，如水杨酸可酸化尿液促进苯丙胺类弱碱性毒物排除。但治疗过程中需注意防止内环境酸碱失衡、电解质紊乱等问题。（2）血液净化。目前已被广泛应用于多种中毒的治疗。1958年George Schreiner首次报道了血液透析在急性中毒中成功应用。EXTRIP2012年提出了全面的中毒体外治疗指南[28，29]，2014年又提出了针对卡马西平、茶碱及苯妥英钠等多种药物中毒使用血液净化的指南[30]，指导血液净化等技术应用于急性中毒治疗。部分难治性毒物如百草枯，目前还没有针对性的解毒药，早期进行血液灌流是目前公认的清除毒物的最佳方法[31]。促进毒物尽快从体内清除仍然是此类中毒的主要方式。血液净化疗法的应用可以加速解毒，减少并发症，保护脏器及缩短疗程等多种益处。在很多情况下，血液净化疗法已成为抢救严重急性中毒儿童的唯一方法。

7.其他。危重患儿需迅速评估其生命体征，针对不同情况给予相应的对症支持治疗，如吸氧、血管活性药使用、保护靶器官、纠正贫血和凝血功能异常等。生命体征不平稳的患儿需转入ICU给予呼吸机和ECOM等辅助治疗。

六、目前存在的问题及展望

近年来儿童中毒事件日益增多，国内中毒人群发病率等流行病学数据尚缺乏大规模、多中心的研究，儿童方面的数据更少。国内儿科医疗发展欠均衡，部分发达地区很够使用血液净化作为常规手段治疗急性中毒患儿，但仍有很多欠发达地区儿科医疗水平差，缺乏血液净化条件，需要转院而延误最佳抢救时机。国外急性中毒治疗新的研究成果在国内并未得到充分吸收应用，儿童急性中毒治疗得不到重视，特别是基层医院儿科医生学习和更新知识的程度远远不够。另外国内外数据均显示许多家长对儿童中毒相关知识匮乏[32]，能在第一时间正确进行中毒处理和施救的家长较少，甚至有家长对中毒不够重视拖延了患儿的就诊时间。因此，除外加强临床医生的重视外，还要在社会中普及儿童急性中毒的相关预防措施和处理紧急情况的知识，从源头上降低儿童急性中毒的发生，对提高患者救治成功率有重要意义。