ICU新护士对亚谵妄综合征认知及需求的质性研究

张 华，宋 晴，崔菡斐，李 婷，吴 超，房晓杰

亚谵妄综合征(subsyndromal delirium，SSD)是谵妄(Delirium)阳性与阴性的中间状态，表现为意识水平波动、注意力不集中、感知觉障碍、思维紊乱中的一个或部分症状，没有完全进展为谵妄，但同样严重影响病人的预后[1]。在ICU病人中亚谵妄综合征的发生率为13%～33.9%，并且有29.1%的概率进展为谵妄[2-3]。最终导致病人机械通气时间及住院时间延长，坠床、拔管、压力性损伤、深静脉血栓等发生率和病人死亡率及住院费用增加等[4-5]。而护士作为病人在住院期间的直接照顾者和观察者，承担着病情观察、评估和健康宣教的主要工作，在早期识别SSD中有着不可替代的作用[6-7]。若能对亚谵妄病人进行早期识别和干预，阻断这一由亚谵妄进展为谵妄的过程，将有效减少谵妄的发生[8]。研究表明，ICU护士亚谵妄综合征的知信行水平偏低，尤其是低年资护士这一现象更为明显[9-10]。而作为新护士资历浅、经验少、理论知识掌握不牢固等原因，对亚谵妄综合征等相关新知识了解较少且接受新知识途径有限，导致新护士缺乏对亚谵妄综合征的重视与评估，没有认识到SSD的早期识別在谵妄的预防以及改善病人预后中的重要作用，更加没有将SSD作为谵妄预防的重点[11]。因此，本研究采用质性研究中现象学的方法深入了解新护士对亚谵妄综合征的认知及需求，为ICU亚谵妄综合征的管理采取针对性、多样化教学等方法的制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用目的抽样法，于2021年1月选取淄博市某三级甲等医院ICU新入职护士进行深入访谈。纳入标准：①具有护士执业资格证书；②工作年限≤1年；③具有良好的语言表达和理解能力；④知情同意并自愿参加本访谈。排除标准：处于试用期者、轮转护士及进修护士。所有研究对象均已签署知情同意书。共11名护士(编号A～K)，详见表1。

1.2 研究方法 采用质性研究中的现象学研究方法，以半结构式访谈的形式进行资料收集。

1.2.1 资料收集 在征得受访者同意后，研究人员向受访者介绍研究目的、方法、隐私保护措施等。访谈开始前1 d和每名受访者约定时间，在交谈方便、不受干扰的私人空间进行访谈。告知受访者在采访过程中将采取录音形式，访谈过程中认真倾听，仔细观察受访者情感变化并记录。每次访谈时间20～45 min，全程访谈同步录音。

访谈提纲主要内容包括：①是否了解过亚谵妄？谈谈您对亚谵妄的了解情况?②您目前对亚谵妄相关知识获取的主要途径有哪些？③您认为目前影响ICU低年资护士早期识别亚谵妄的因素有哪些？或是哪些因素影响了对谵妄的关注及评估？④您渴望得到什么样的亚谵妄相关的知识及培训？访谈样本量以信息饱和为原则，当没有新的主题出现或主题重复出现时，即停止收集资料[12]。

1.2.2 资料分析 采用Colaizzi[13]的现象学分析法整理录音资料，研究人员于访谈结束后24 h内反复聆听录音，将录音资料逐字转录成为文字，通过反复阅读并追忆受访者的表情和当时情景，分析、推理、总结，归纳受访者陈诉中相似的资料，形成主题。

1.2.3 质量控制 收集质性研究资料时，为提高研究的可信度和真实性，研究者做到以下几点：①邀请质性研究方面的专家对访谈提纲的设置、访谈技巧、资料分析等进行指导；②访谈者具备质性研究访谈知识和经验；③在访谈过程中，研究者保持中立，只做适当引导，不发表个人观点和看法，并及时澄清和确认不清楚的感受或观点。

1.2.4 伦理问题 访谈开始之前告诉受访者本次访谈的目的及方法，征得受访者同意，并告知受访者可以随时退出本项研究。向受访者说明为了方便后续资料整理，需要对受访者进行录音，保证录音只用于本项研究。为保护受访者隐私承诺用英文字母代替姓名，具有保密性。

2 结果

2.1 ICU新护士缺乏对亚谵妄综合征的认知 与谵妄相比约2/3的新护士对亚谵妄综合征相关知识一无所知，其他新护士对于亚谵妄综合征的认知处于初步阶段。另外有新护士在听到亚谵妄综合征这个名词时表示惊讶，他们猜测亚谵妄综合征与谵妄是相同的概念或相同的临床表现。护士B：“确实是没听说过(亚谵妄)，我不知道他们(临床老师们)，可能我刚来。”护士D：“我听说过谵妄，没听说过亚谵妄，不知道怎么评估(亚谵妄)。”护士H：“没有听说过亚谵妄这个概念，在学校只学过谵妄、昏迷这种精神状态，实习的时候也没有听说过亚谵妄。”护士I：“不会呀，我不知道，定义啊什么乱七八糟的，都不太清楚。”护士K：“啊，和谵妄不一样啊？没见过，不理解，没了解过。”护士C：“了解一点，但大部分(知识)都是不知道的，不知道怎么去判断病人到底是谵妄还是亚谵妄。”护士F：“就是类似于清醒和谵妄之间，有的时候说的话能听懂，有的时候可能理解不了它的意思，就是那样的状态，我就觉得可能和谵妄一样。”

2.2 ICU新护士对待亚谵妄综合征管理持有不同态度

2.2.1 ICU新护士对亚谵妄综合征具有强烈的求知欲 在访谈者给予了亚谵妄综合征相关知识解答后他们认为亚谵妄综合征对临床工作及病人预后是非常重要的，他们表示愿意接受相关知识培训且会主动学习。护士C：“自己对这方面的知识若是有所了解，在遇到的时候就能第一时间判断出来去解决，不至于慌乱，手足无措。”护士H：“自己碰到亚谵妄状态病人的时候，能够及时地分辨出来处于什么状态，对病情变化的掌握也是有帮助的；对病人来说，如果我能够及早认识到病人是处于亚谵妄状态的话，那肯定会提前采取预防措施，防止它发生非计划性拔管或者是意外的发生，对于病人的生命安全也是有帮助的。”护士I：“掌握了这些方面知识的话对临床工作帮助很大。之前不懂，忽略了这一方面的问题，了解了可能更加重视。”护士K：“如果在临床上碰到一次，不会了，可能我会主动去学习。但现在还没遇到过亚谵妄的。但今天提到了亚谵妄，我回去就会查阅相关资料。”

2.2.2 ICU新护士对亚谵妄综合征的治疗及护理态度消极不明确 在访谈者给予了亚谵妄综合征相关知识解答后仅有部分新护士对此态度不明确或对其治疗态度消极。护士B：“但是用了评估工具后工作太忙了，感觉也不是特别重要，但也重要，就是还没有发展成谵妄，就觉得还可以。”护士F：“跟我没啥关系吧，亚谵妄又不是谵妄(笑)，我不管他就行了，他只要不把那个管子拔了就行。”护士J：“我认为没有什么好的解决方法，就是用些镇静、镇痛药，我觉得是没有更好的解决办法。”

2.3 影响亚谵妄综合征管理因素多样化

2.3.1 ICU新护士知识储备不足，缺少知识获取途径 新护士表示对于亚谵妄综合征不能及时正确地评估和认知，可能与自己的知识储备及临床经验有关。但获取权威知识的途径也有所限制，得不到权威、专业的解答，即使有意去了解新知识，但因缺乏获取知识的途径而止步。护士B：谵妄可能能评估出来，但亚谵妄可能欠缺。护士E：没有预见性，就只埋头执行医嘱，忽略了病人。护士A：权威的网站都不知道，就是从百度上看看这些东西，没有去看那些专著文章。护士C：之后也回去查资料，但应该都是那种很表浅的了解吧。都是用百度查，用中国知网查的很少。护士D：网上搜索，看视频，包括一些公众号分享、百度文库。护士F：有的时候会去问老师，可能会百度，别的我也不知道从哪获取这些东西。我其实不是很擅长查资料，我可能就会百度，找不到就会心灰意冷，不查了。护士H：还是从那个课本上，在科室遇到这种概念问题的话，我就会翻自己以前的书，如果翻不到书的话，就从手机上百度。

2.3.2 工作环境因素

2.3.2.1 缺少科室管理制度 新护士表示科室目前没有亚谵妄综合征相关知识的培训及管理规定，仅有一些ICU常见的评估准则，对于亚谵妄综合征的重视程度较低，从而忽略对病人的评估和学习。护士A：“没这么明确的听过这个定义，一直提的就是谵妄。”护士B：“想不起来了，科室对这个还不重视。”护士C：“在学校的时候了解一点，但我觉得在临床中很少提到这个，对这个关注点我觉得不是很多。就是我自己在工作中，如果(领导)不说，可能不会去了解这个东西，也不会去评估。”护士F：“其实我好像没仔细看过谵妄的量表，就经常看一些我平时用的，比如说跌倒、坠床，谵妄真没注意。”护士H：“我没有看见亚谵妄的评估工具，只有一个昏迷的。”护士I：“之前没涉及这个词，科里没有人提过。”护士J：“希望管理者可以指定相关的知识、原则或者规定，发下来，让我们知道这个事情，哪些事能做哪些不能做，提供问题解答，我们有什么问题就问他呗。无论是哪项操作也好或者规定管理也好，它都有一系列的管理规定，按照规定来做就可以了。”

2.3.2.2 临床工作繁忙 新护士表示未能及时学习新知识或及时评估病人精神状态可能与临床工作繁忙及护理人力不足有关。护士A：一个是方法，另一个就是那种身体累了之后，可能影响学习的这种激情了。护士F：手上的事太多了，没有过多的时间去关注他的这种精神状态。护士G：有时候1个人管3个人，如果发生有1个病号很危重的话，其他两个人就会顾不过来。护士H：1个人如果要照顾3例病人的话，那注意力肯定不能够集中到1个人身上，亚谵妄状态可能就不能够及时的被观察到。护士I：平常仅注意他们身体上的健康，容易忽略他心理上的、精神上的，其实就是人手不够。护士J：事情太多，特别是某一个时间点特别忙，而别人肯定是优先解决重要的、急的问题。

2.4 ICU新护士培训需求

2.4.1 ICU新护士对评估工具的需求 新护士认为评估工具在临床使用后会增加工作负担，但他们仍然表示亚谵妄综合征评估工具的使用非常有必要，且渴望得到量表评估的专业培训。并且有新护士提出来评估可以医护结合。护士A：如果科里能有一个评估工具，我感觉挺好的，一个是有利于护理上对临床的观察，也评估一下这个危险因素是什么？从亚谵妄防止变为谵妄，这方面还是挺有必要的。护士G：希望护士长可以去制定具体的评分，打印出来。可以向评估别的一样，及时拿出来看。护士K：这不是病人一开始都要评估的一些东西嘛，不评估怎么知道他的状态。护士H：如果一个病人来了的话，可以跟VTE评分是一样的，病人来的第1次亚谵妄的评估由责任医生首评，之后每天由责任护士评估。

2.4.2 ICU新护士对培训内容需求 新护士在初次知晓亚谵妄综合征概念后，渴望得到本科室或医院的专业培训，通过了解和学习亚谵妄综合征具体内容及护理规范后，以提高自己的专业知识能力，最终改善病人临床预后。护士A：我最想了解亚谵妄大概是个什么状态，对病人有一些什么影响，经过怎么样发展可能会变成谵妄。哪些因素可以影响(亚谵妄)了，我们护理人员需要做一些什么。护士B：临床表现，起码你在工作中能判断出来，还有护理措施。护士C：临床表现和护理措施偏重一点吧。E：什么病或者哪些药物最容易导致亚谵妄，还有就是怎么评估，评估之后的一些护理措施。护士F：我想知道这个谵妄发展的过程是怎么样的，怎么发生的谵妄，谵妄的症状是怎么慢慢消退的。护士K：亚谵妄的评估、危险因素、护理措施是比较重要的。

2.4.3 ICU新护士对培训方式需求 新护士对科室及医院的培训方式做出了具体的要求，比如线上培训的视频录制、演示文稿(PPT)讲课等，线下团体培训或单独辅导，方式具有多样化，但更多的新护士倾向于线上学习，或者结合病例讨论。护士A：可以让非常了解这个的老师来做这个专题活动，加强和医疗的联系。护士B：还是讲课吧，理论，再就是找病例分析，结合病例可以更好。护士C：可以集中培训，如果大家坐一起还可以讨论讨论，可能更深一点，还可以解答自己的疑惑。护士E：文字，视频最好，或者科室培训，自己学肯定不理解那个含义，最好是让大夫讲，科里面组织讲课，可以组织2次或3次。护士G：PPT或者有一个老师录播，从“317护”上可以看视频，集体学的话有时候可能听不见或者是来不及记，PPT或者视频的话，可以反复看，可以记笔记。H：早晨交接班的时候大家一起学习，在群里发一下亚谵妄的课件。护士F：可以发一些视频、PPT也可以，甚至在早上交班的时候提上一两句，提问一两句都可以，不要拘泥于讲座这种形式。

3 讨论

3.1 提高ICU新护士对亚谵妄综合征的认知，树立良好的护理态度 本访谈结果显示，新护士对亚谵妄知识掌握不足，对ICU亚谵妄评估、监测力度不够，缺乏知识获取途径，对亚谵妄综合征认知水平有待提高。这与国内学者刘琴等[14-15]研究结果一致，低学历、低职称、低年资的护士尤其是新护士对亚谵妄综合征的认知水平较低。国外研究结果表明[16]，亚谵妄综合征的发生往往预示病人机械通气时间延长、病死率增加、住院时间延长等不良结局[11，17-18]。护理人员应更加关注亚谵妄综合征发生的危险因素并及时进行干预，避免其进展为谵妄[19]。另外，ICU病人是亚谵妄综合征发生的高风险人群，对于新入职ICU护士，初入工作岗位，对亚谵妄综合征认知不足而不重视此类人群的护理。另外，新护士理论知识掌握不够扎实、临床经验较为缺乏，不能够及时有效地去鉴别谵妄、亚谵妄及其他相似的临床表现，进而对其采取忽视的态度。而且，在校期间学习的知识大多围绕谵妄，对于亚谵妄综合征提及甚少或未提及。因此对ICU新护士进行认知干预尤为迫切，提高他们的认知水平，从而改善ICU护士对亚谵妄综合征的护理态度及行为。

目前，改善护士认知的干预方案主要包括参考格林模式制订相关的培训教育计划、加涅认知学习理论作为理论框架构建的认知干预方案。前者在制定干预方案时，从分析、确定倾向因素和促成因素，以及增强强化因素这3个方面着手，使培训更加有效[20]。不仅重视ICU护士对亚谵妄综合征相关理论知识的培训，还强调了ICU护士在亚谵妄综合征方面态度以及行为实践方面的重要性。而后者是根据学习者的心理活动特点将干预方案分为干预目标、干预内容与课程设置、干预师资和评价指标4个方面内容[8]。

上述认知干预皆在理论框架的基础上制定的干预方案，具有一定的科学性，也达到了较好的培训效果。但未见培训结束后病人结局的阐述，对病人的影响尚不可知，因此建议未来研究者可增加病人结局作为其中一项评价指标，以此判断认知干预的效果。

3.2 加强亚谵妄综合征科室管理规范 部分受访者表示对亚谵妄综合征的认知缺乏，可能与科室培训管理有关。新护士入职后其所在科室承担着培训的主要任务，临床带教老师及护理管理者尚未提及的新概念、新知识，而作为新护士由于缺乏临床经验及评判性思维，更不能及时发现临床新知识[21-22]。另外，科室也未有亚谵妄综合征相关评估及护理规范，新护士进入临床工作后需要进行大量的时间去熟悉工作环境及本科室护理常规，而这些皆来源于科室管理者制定的护理规范手册，若科室手册未出现的知识，新护士较为容易忽略[23-24]。本研究有受访者也表示可以制定亚谵妄综合征的护理规范加入到本科室的护理常规中，以此增强护理人员对亚谵妄综合征的重视度。因此，建议科室管理者从组织层面出发，将亚谵妄综合征的评估、护理纳入日常的护理常规中，制定标准护理流程，统一评估工具及评估时间点和记录方式，并安排专人负责评估工作的监督、审核和反馈推进亚谵妄综合征的识别干预和谵妄预防实践。

3.3 加强ICU新护士培训

3.3.1 提供多渠道知识获取途径及多样化培训方式 从本访谈结果可知，目前ICU新护士获取知识的途径主要包括科室讲座、床旁带教、微信公众号及百度等。新入职护士在校或从临床带教老师处获得的知识远远不够，需要医院和科室不断对他们进行培训和继续教育才能满足临床岗位需求。对于书本及科室较少提及的亚谵妄综合征是目前ICU领域研究的热点及前沿，相较护理管理者、高年资护士、临床带教老师、科室培训员等，新护士获取新知识的来源较为局限和滞后。因此，建议护理管理者提供多渠道获取知识的来源，告知新护士权威文章的获取方法及途径，比如中英文文献检索策略或影响因子高的中英文杂志。使新入职护士养成遇到临床问题查阅高质量文章的习惯，摆脱依赖百度的不恰当方式。

另外，受访者由于工作与学习时间经常出现冲突，导致学习效果不明显，他们表示对亚谵妄综合征的培训方式可以不只局限于科室讲座，可以采取多样化的形式进行培训[25]。传统的科室讲座现已不能满足ICU新护士培训需求，他们更愿意线上培训[26-27]，既能协调工作时间还能对相关知识的培训反复记忆及复习，提高学习的积极性及效率。因此，建议ICU护理管理者应该采取多样化的形式对ICU新护士进行培训，比如案例讨论(医护结合)、视频录制、学术会议讲座等，从而提高新护士对于亚谵妄综合征的识别和护理能力。

3.3.2 制订合理培训计划 在本研究中，受访者表示由于工作繁忙或护理人员不足而导致忽略病人意识状态，影响早期识别亚谵妄综合征状态。因此，建议护理管理者弹性排班，根据病人病情合理安排新入职护士与高年资护士的工作配合。

另外，受访者表示目前科室进行的培训大多围绕谵妄的基础知识展开，但对于亚谵妄综合征的相关知识科室管理者或带教者从未提及[28]。但他们对待亚谵妄综合征相关知识的学习态度较为积极，通过访谈者阐述亚谵妄综合征相关知识后能够认识到亚谵妄综合征管理的重要性及意义，并且新入职护士表示愿意接受亚谵妄综合征相关知识的培训。他们渴望得到亚谵妄综合征相关知识的培训，其中包括亚谵妄综合征的概念、临床表现、评估工具及护理措施等具体知识。因此，医院应制订相应的入职前教育和培训计划，进入ICU后本科室承担主要的培训及教育任务，科室管理者应鼓励新护士积极参与本科室或医院组织的学习机会(护理查房、病例讨论、科室讲座、新技术培训、护理常规操作等)以增加亚谵妄综合征知识的补充和积累[29]。

同时，护理管理者应增加亚谵妄综合征的相关准则，包括亚谵妄综合征的护理内容和考核标准，加强评估、监测及护理措施等应用性知识的系统培训，科室对亚谵妄综合征的检查及监督机制，并将考核结果计入年度个人考核总分中[30-31]。将其纳入到ICU护理常规中，引起ICU新护士对亚谵妄综合征的重视，使其充分意识到亚谵妄综合征的评估、干预在预防谵妄和改善病人预后中的作用；同时应在临床工作中逐步建立规范的评估筛查、监测和治疗体系，护士在实践中学习，理论知识的应用和临床技能的提高相互促进，相辅相成，最终全面提高谵妄的预防水平。

4 小结

本研究结果显示，ICU新护士对亚谵妄综合征的认知缺乏，包括对ICU亚谵妄概念、影响因素、评估工具及护理措施掌握不足，但是ICU新护士对亚谵妄综合征相关知识学习的态度较为积极。另外，ICU新护士理论知识掌握不足、临床工作经验缺乏、获取新知识途径有限等；科室管理者对于亚谵妄综合征的重视程度不足，尚未制定相关准则在临床进行应用，这些都直接影响了ICU护士对亚谵妄综合征的预防及管理。因此，医院及ICU护理管理者应加强对亚谵妄综合征的管理，制定相关管理标准，并及时对新入职护士进行规范化培训，加强新护士对亚谵妄综合征的认知，以满足ICU新护士的工作及学习需求，提高工作效率，并改善病人预后。