内科住院病人VTE风险评估及预防研究进展

马 萍

静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺栓塞(PTE)和深静脉血栓(DVT)，是目前院内最常见的可预防的死亡原因之一[1]。内科住院病人VTE具有发病隐匿、临床症状不典型，易被忽视，造成治疗不及时，给病人带来不良影响。因此，及时科学有效的评估内科住院病人VTE风险，从而对高风险病人采取预防措施显得尤为重要。随着VTE临床研究的不断深入,人们对VTE的重视程度明显提高,临床医务人员对VTE的认识也逐步加深,同时不断更新的诊治策略也让更多的病人受益[2]。VTE的危害不容小觑，因此VTE的预防至关重要，在临床实际诊疗中，要注意个体化的评估与处理[3]，护士作为VTE风险评估与预防的关键执行者，通过评估找出个体差异，在防范住院病人血栓事件发生中发挥着重要作用。本文将就内科住院病人VTE相关风险评估及预防进行总结。

1 内科住院病人VTE危险因素

VTE的发生机制是血流淤滞、血管内皮损伤和高凝状态，即Virchow三要素。流行病学调查表明，几乎所有住院病人至少存在1个VTE发生的高危因素[4]。内科住院病人发生VTE的危险因素主要包括3个方面：①紧急入院因素，如急性呼吸衰竭、脑卒中、急性心力衰竭、感染性疾病、急性心肌梗死(AMI)及其他导致活动受限(>3 d)的情况，急性应激致使不同程度地存在血液高凝状态；②基础性和慢性病，如VTE病史、严重静脉曲张、恶性肿瘤、偏瘫、年龄>75岁、糖尿病、肥胖、慢性肺部疾病、胶原血管病及易栓症等；③能增加VTE风险的治疗措施，如机械通气、深静脉置管、抗肿瘤药物治疗、永久性起搏器植入、激素替代治疗等。同时存在两项及以上危险因素的病人发生VTE的风险更高。

2 内科住院病人VTE风险评估

2.1 正确理解使用评估工具 目前国内外指南均推荐对所有内科住院病人进行VTE风险评估，并根据评估结果考虑是否需要进行VTE预防。2015年发布的《内科住院病人VTE预防的中国专家建议》也采用了Padua评估量表[5]。当前针对内科住院病人VTE风险的评估标准并不完全相同，其中Padua预测评分标准被大多数指南推荐，累计评分≥4分为VTE高危病人，需按照推荐的措施进行VTE预防[6]。哈佛大学临床研究所[7]研究肯定了Padua预测评分与内科病人VTE的严重程度、发病率高度相关。Padua风险评估模型包括11项危险因素[8]，具体评分标准如下：①活动期肿瘤(3分)；②既往有VTE(3分)；③卧床休息至少3 d，简称活动减少(3分)；④已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白C或S缺乏，Leiden因子及凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征(3分)；⑤近1个月有创伤或外科手术史(2分)；⑥高龄>70岁(2分)；⑦心脏和(或)呼吸衰竭(2分)；⑧AMI和(或)缺血性卒中(2分)；⑨急性感染和(或)风湿性疾病(1分)；⑩肥胖(1分)；正在接受激素治疗(1分)。Padua模型评分<4分者为低危病人，≥4分为高危病人。在对病人实施VTE风险评估时，要在正确理解评估工具内容的基础上进行。目前VTE风险评估工具多由国外专家制定引入国内，因国内外病人的个体差异性，对评估工具的解读仍需不断完善。王欣等[9]认为Padua风险评估模型并不适用于中国内科住院病人。该模型中1项危险因素为Leiden V因子及凝血酶原G2021OA突变，其在高加索人群中发生率为1%～6%，而在中国人群中十分罕见[10-12]，该模型共11项危险因素，其中高龄、AMI缺血性卒中、肥胖、使用激素治疗这4项在高危VTE病人及非VTE病人间无明显差异，难以有效区分潜在VTE和非VTE病人，故难以准确预测VTE的发生。

2.2 连续与动态评估内科住院病人的VTE形成风险 病人在住院过程中，因为疾病本身的发展加之各种治疗的干预，VTE风险程度会随之发生变化。目前普遍采取的评估时机包括：入院或转入后2 h内进行首次评估，病情变化时随时评估。对于内科住院病人虽然不会有较大创伤性手术，但对于局部穿刺置管引流术，如内科胸腔镜术、腹腔穿刺引流术等仍需做好术前术后评估。麻醉方式、手术时长、手术方式以及术后疼痛、活动受限也会增加VTE风险。当病人出院时，仍需再次评估风险等级，指导其居家进行VTE预防[13]。

2.3 计算机决策系统推动VTE风险评估 医院VTE信息管理系统对提高医疗安全、缓解医患矛盾和减少社会保障医疗费用具有重要的社会意义[14]。美国胸科医师学会曾经发布的第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》推荐使用计算机决策系统进行评估、审核，以提高执行VTE预防、规范诊疗流程的依从性。在医院信息系统(hospital information system，HIS)基础上，将VTE风险评估、预防策略以及药物预防后出血风险评估等建立在临床信息管理系统中，与临床医护信息系统融合，达到实时收集分析数据采取恰当措施的目的。内科住院病人VTE风险评估系统可收录分析病人性别、年龄、体重、住院时间等信息，医务人员根据疾病种类和个体特征(如重要的既往史)等分别选择相应的评估量表，系统自动计算分值并显示评估等级，为VTE预防治疗提供标准措施和方案[15-17]。临床护士在病人VTE的风险评估、预防宣教和随访监控等方面起着重要作用，护理信息化作为医院信息化的重要组成部分[18]，通过风险评估数据分析，结合病人个体化差异进行综合评价，医生可在VTE风险评估界面直接接收护士评估数据。除此之外，系统除支持病人入院自动评估之外，在入院第7天及第10天再次进行自动评估[19]，保证评估的有效性及连续性。

3 内科住院病人VTE预防

3.1 内科住院病人VTE预防现状 国际急症内科住院病人VTE调查结果显示，住院VTE高危病人中仅39%～40%进行了预防。我国内科VTE高危病人接受预防的仅为13.0%～20.2%，慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重病人VTE预防率为26.6%[20]。Cionac Florescu等[21]调查显示，在需要预防VTE的重症监护室(ICU)病人中，有31.2%的病人接受了药物预防，44.2%病人接受了药物联合物理预防。一项对全国60家医院13 609例住院病人的调查显示，高达45.2%的病人为VTE高风险人群，其中接受了任何预防形式措施的病人占14.3%，外科预防率为19.0%，内科预防率为 9.3%，而接受恰当 VTE 预防的病人比例为10.3%[22]。我国住院病人VTE预防实施率较低，这与临床医务人员对VTE管理意识及有效预防能力不足有关。

3.2 VTE预防方法

3.2.1 方法推荐 建议对所有高风险内科住院病人进行预防。根据具体情形在基础预防的基础上选择一种机械预防和(或)一种药物预防，一般需6～14 d，目前没有临床证据表明需延长预防时间。药物预防需在充分权衡出凝血风险后使用，并在实施过程中严密观察血栓与出血的平衡问题。整个预防过程中仍需对病人VTE和出血风险进行动态评估。

3.2.2 机械性预防 机械预防包括分级加压弹力袜、间歇性充气加压装置和足底静脉泵等。对机械预防禁忌证者不能采用，单纯机械预防尚不能替代药物预防[6]。机械预防禁忌证：严重下肢动脉硬化、充血性心力衰竭、肺水肿、下肢DVT(GCS除外)、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、严重畸形等。无机械性预防禁忌证的病人建议用以下方法预防VTE：①无抗凝药物应用禁忌建议机械预防与药物预防联合应用；②出血性疾病或有出血风险时，建议单用机械预防；③患肢无法或不宜应用机械预防措施的可以在对侧肢体实施预防。

3.2.3 药物性预防 对存在VTE危险因素的内科住院病人实施药物预防前必须仔细权衡血栓与出血风险。一项全球多中心研究，纳入5 963例已接受依诺肝素起始治疗10 d的内科病人，分为依诺肝素40 mg/d或安慰剂治疗28 d，结果显示，依诺肝素抗凝疗效获益，但显著加大出血风险[23]。此外，注射剂居家应用不方便，不利于院外VTE预防。因此口服药物越来越被重视，如利伐沙班、阿哌沙班、贝曲沙班等。Choen等[24-25]的研究均是全球多中心的随机、双盲、对照研究。基于这两项研究，2019年10月美国FDA批准利伐沙班的新适应证——适用于因中等或重度活动受限及其他 VTE 危险因素，而处于血栓栓塞并发症高风险，且非出血高风险的成人内科住院病人，住院期间及出院后预防VTE和VTE相关事件。

3.2.4 基础预防 由于内科住院病人的VTE风险因素特点，积极采取基础预防也是十分必要的。①保持居室内空气流通，环境整洁。②适当多饮水，没有心功能障碍者每日饮水1 500～2 000 mL，术后适当补液、避免脱水。③饮食清淡易消化，增加富含膳食纤维的食物，保持大便通畅。④戒烟限酒，控制血糖、血脂。⑤规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液，避免同一部位反复穿刺，减少静脉壁损伤。⑥ 卧床病人下肢抬高20°～30°，避免下肢或腘窝单独垫枕。⑦主动运动：卧床清醒病人，指导病人踝泵运动(向上勾脚尖至最大限度，保持10 s,再向下绷脚尖维持10 s，最后以踝关节为中心做绕环动作)，每天10组，每组10次。⑧被动运动：对无自主活动能力者，从足跟到大腿挤压比目鱼肌、腓肠肌，并给予踝关节被动运动，每次5 min，每天6～8次[26]。

3.3 一些特殊情况下的VTE预防

3.3.1 恶性肿瘤 对于肿瘤无手术指证的内科病人，建议常规实施VTE预防措施；因肿瘤本身及化疗因素、PICC置管等因素均增加了VTE发生率及致死率。而在早期采用以低分子肝素为基础的初级预防可显著减少肿瘤相关性血栓事件。

3.3.2 AMI AMI病人一般不需进行常规预防。因为AMI病人虽存在较高的VTE风险，但其治疗中已包括充分的抗凝治疗。可延长低分子量肝素(LMWH)治疗时间至2周，也可联合机械预防措施。

3.3.3 COPD急性加重 疾病本身具有红细胞增多高凝倾向，加之合并感染、卧床、心力衰竭、使用无创或有创呼吸机通气，如无绝对禁忌均应使用肝素或LMWH抗凝预防血栓形成，疗程7～10 d。

3.3.4 急性脑卒中 应尽早考虑低剂量普通肝素(LDUH)或LMWH并联合机械性预防，前提是充分权衡血栓和出血的风险。对出血性脑卒中病人仍建议使用机械性预防措施。

3.3.5 肾功能不全 肾功能不全会延长LMWH的半衰期而增加出血风险，优先选择LDUH作为预防性抗凝措施。对肌酐清除率<30 mL/min的病人，如用低分子肝素，建议减量使用，每1 d或2 d监测凝血因子Xa水平1次，依次调整计量。

4 小结

内科住院病人VTE发生率高，如不及时发现采取预防措施将给病人带来危害，应重视VTE风险评估，并对高危人群采取适当的VTE预防措施。本文总结了内科住院病人VTE危险因素，风险评估及预防。目前普遍使用的内科住院病人VTE风险评估量表多为国外引进，难免有不符合国内住院病人的情况存在。随着循证医学的发展，依据我国人群特点，编制适用于我国人群的高敏感性和特异性量表。尽管VTE预防工作已不断推进，但临床预防的执行力并不可观，期望内科住院病人VTE预防能被更完善地写入指南，以为临床方便实施且有效执行提供有力支撑。