老年痴呆认知干预方案构建理论及应用进展

谢娟娟，沈鑫华，钱蝶蝶，崔艳秋，费丁家，张立秀

老年痴呆是一种神经退行性疾病，临床上表现为记忆力、定向力、计算力、理解、命名等认知功能减退、性格改变和精神异常[1]。据世界卫生组织(WHO)统计全球老年痴呆病人约有5 000万例，2050年将达到1.52亿例[2]。随着痴呆人口增加，给家庭和社会带来巨大照护和经济负担。采取积极综合干预延缓痴呆进展和提高病人生活质量是关键。老年痴呆认知干预分药物和非药物干预，药物治疗以乙酰胆碱酯酶抑制剂为主，仅仅能控制症状，无法改变疾病的进程，存在胃肠不适、便秘、晕厥、跌倒、心律失常和锥体外系症状等副作用[3]，并且价格昂贵。因此非药物疗法成为首选，根据美国精神病学协会将其划分为认知导向治疗、行为导向治疗、情感导向治疗和感觉导向治疗[4]。但个别干预措施对老年痴呆病人作用有限，因此部分学者转向多模式、综合干预。综合干预方案构建必须有科学依据，来源具体的理论基础。因此，本文对在老年痴呆认知干预方案构建中的相关理论及应用进行综述，为临床干预提供理论依据。

1 相关理论在老年痴呆认知干预方案构建中的应用

1.1 依恋理论 依恋理论由英国Bowlby[5]在1958年提出，认为个体为了获取安全感去寻求和亲近他人的倾向。依恋理论最初主要用于儿童心理学研究，Miesen将该理论应用在老年痴呆中并对其进行深入研究。由于痴呆病人中晚期记忆减退和日常生活能力下降，导致脆弱和孤独感增加，从而促使其向亲属及照护者产生依赖、寻求亲近行为，获得安全感。病人依恋需求得到满足能增加病人主观幸福感，缓解病人焦虑和激越行为，减轻照护者负担。目前基于依恋理论的干预研究有模拟在场疗法[6]、玩偶疗法[7]、动物辅助治疗[8]。Woods等[6]对27例老年痴呆病人进行基于依恋理论的模拟在场疗法干预，通过观看录制的病人亲密家属个性化问候视频，使病人获得情感支持，满足依恋需求，改善病人激越行为。此干预方法的关键要点是家庭视频作为其依恋对象。陈梦婷[9]基于依恋理论针对痴呆病人激越行为构建了模拟在场视频制作方案，模拟在场视频制作通过访谈法评估病人的依恋对象，然后选取2个或3个主题录制病人喜爱的视频(家人陪伴、美好回忆事件、个人喜好等)。对痴呆病人进行基于iPad模拟在场疗法干预，每周5次，每次15～20 min，持续4周，结果发现此疗法可改善痴呆病人的激越行为及情感淡漠，减少照顾者的照顾负担。目前干预时间和周期没有统一标准，通常2～4周，每周5次，每次15～30 min。Vaccaro等[7]将对养老院痴呆病人进行基于依恋理论的玩偶疗法干预，在专业护理人员的带领下，每天接受1 h DT，干预1个月，结果发现当病人因记忆减退对周围陌生环境产生紧张情绪或有激越行为时，借着与玩偶交谈、拥抱等接触和互动，使其获得安全感而趋于平静，改善了激越行为。玩偶疗法是基于其柔软舒适的触感、逼真的形象以及与病人的互动，使其成为病人依恋对象。Christine Olsen等[8]对养老机构28例老年痴呆病人进行基于依恋理论的动物辅助疗法干预，每周2次，每次30 min，为期12周，通过与动物触摸、喂食、玩耍和交谈等形式，与动物建立信任和依恋关系，使病人的情绪和生活质量得到明显改善。然而动物辅助治疗存在安全隐患(抓伤、咬伤等)，需由专业人员实施干预。模拟在场疗法、玩偶疗法、动物辅助治疗是基于病人喜好和偏爱基础上的具有个性化和特殊性的干预方法，较适合个体。模拟在场疗法需要借助病人或家属的回忆适合轻中度痴呆病人，中重度痴呆病人存在高度依恋需求比较适合玩偶疗法和动物辅助疗法。

1.2 痴呆需求代偿行为理论 该理论由Algase等[10]于1996年提出,阐述了痴呆病人异常行为是内在的需求表达，如果需求得到满足，则会改善其行为，提高生活质量。痴呆病人生理和心理需求未满足则会导致病人焦虑、徘徊等激越行为，所以重视病人的需求能改善痴呆需求代偿行为。目前基于痴呆需求代偿行为理论的干预研究有模拟在场疗法[11]和休闲疗法[12]。O′Connor等[11]对血管性痴呆病人实施基于痴呆需求代偿行为理论的模拟在场疗法，通过播放病人亲密家属视频来劝慰病人，结果发现减少病人对护理抵触，有利于病人康复，使生理需求得到满足。痴呆老人虽然认知下降，但在精神娱乐方面仍存在需求。休闲疗法借助游戏、艺术、运动、园艺、音乐等娱乐活动满足病人在精神方面的需求，丰富病人的精神世界。Fitzsimmons等[12]研究将该理论结合家庭娱乐疗法对居住在社区的痴呆老人进行2周的每日个体化娱乐治疗干预，满足病人娱乐需求，结果显示病人被动和躁动的水平都有显著下降，改善了病人的激越行为。模拟在场疗法和休闲疗法需要病人具有一定理解力、判断力和想象力，适合轻中度痴呆病人。

1.3 奥瑞姆自护理论 该理论是由美国的Orem在1971年提出，认为护理对象根据自身自护缺陷采取相应护理措施，来提高自护能力[13]。护理系统理论是该理论的核心概念，由完全补偿系统、部分补偿系统和辅助-教育系统三部分组成。老年痴呆因病情变化无法满足自理需求，产生自护缺陷，可根据需求提供不同程度的护理，满足病人需求。研究表明采用奥瑞姆自护理论研究干预能改善病人认知和日常生活能力，促进病人自理能力恢复，提高病人的满意度。罗永勤等[14]基于奥瑞姆自护理论构建老年痴呆护理模式，主要结合老年痴呆的3个病程，即遗忘期、混乱期和极度痴呆期采取相应的支持与教育系统、部分补偿系统和全补偿系统，在日常生活、改善认知和思维障碍、安全护理和心理护理方面提供不同护理。例如在遗忘期采取支持教育系统侧重指导病人为主，在混乱期采取部分补偿系统侧重协助病人，在极度痴呆期采取全补偿系统侧重全方面照顾病人。但该研究仅是方案的构建，干预效果未进行探讨。宋艳平[15]研究基于奥瑞姆自护理论对24例痴呆病人进行Orem自理模式干预，具体措施包括完全补偿系统的护理(皮肤护理、口腔护理、饮食护理)、部分补偿系统的护理(认知训练和自我照顾)、睡眠护理和安全护理，使病人根据病情选择不同方式护理，结果有效降低了老年痴呆并发症的风险，提高了病人的生活质量。朱建中等[16]基于奥瑞姆自护理论将Orem模式应用在血管性痴呆病人治疗康复中，制定康复护理方案，持续6周，结果发现改善了病人精神行为症状。奥瑞姆自护理论在临床应用广泛，贴近临床实际情况，考虑到痴呆病人自理能力和自护需要，为临床提供个性化护理。在社区和居家护理应用较少，今后可在社区和居家护理进一步探索。

1.4 蒙特梭利教育理论 蒙特梭利教育理论由意大利教育家 Maria Montessori创立，该理论结合日常生活，利用教具反复引导儿童进行感官训练，以提升综合能力。Camp等[17]首次将其应用于痴呆病人的照护上，通过刺激病人感官的教具进行针对性反复的训练，指导老年痴呆病人参与精细运动，建立互动。杜红娣等[18]基于蒙特梭利教育理论对48例轻中度老年痴呆病人进行蒙特梭利教育理论的干预，每周5次，持续12个月，干预包括有准备的环境、活动材料和选择适宜的活动三大元素，活动内容分为感官教育、生活教育、语言教育、数学教育和科学文化教育。干预方式以一对一、小组和大组方式进行，过程需要照顾者共同参与，干预者给病人做演示和引导，鼓励病人重复训练，结果发现老年痴呆病人的认知功能和生活质量得到改善。Lin等[19]对29例在长期照护机构痴呆病人进行基于蒙特梭利理论干预，每周3次，每次30 min，共8周。干预内容包括手眼协调(五指抓黑豆和三指抓饼干)、舀(舀小西红柿、舀葡萄柚)、倒(倒豆、倒汁、倒豆浆)、挤(筷子夹糖果、用筷子夹米饭、饼干)、配对(配对健康食物)等5个方面的进食训练活动。通过反复训练，改善了病人进食能力和营养状况。Sheppard等[20]针对痴呆病人实施蒙特梭利干预14篇文献进行系统回顾，结果显示通过蒙特梭利教育理论可以减少饮食困难，改善病人认知功能，特别是注意力和记忆力，对病人情感有积极作用。该理论干预强调与病人的互动，可以提前了解病人的喜好，尽量鼓励和引导病人参与活动中，该干预方法比较适合轻中度痴呆病人。

1.5 丰富环境 丰富环境的概念最早是1947年由Hebb提出，后来研究定义为社会刺激与无生命物的复合体，通常设置为多感官刺激、自愿物理运动、社会性刺激及相互交往的增多的环境，是一种行为学干预模式[21]。该理论在认知神经系统疾病中受到广泛关注。高洁[22]研究应用丰富环境理论对老年痴呆病人在认知、情绪和行为方面进行6个月的心理综合干预，每周1次，干预形式主要是在社区良好物理环境下，通过亲切关怀，通过关心病人起居、生活习惯、喜好、获得的荣誉和美好的回忆等方式营造温馨和谐的家庭环境，在子女陪同下外出旅游，去公园、商店、超市等公共场所，增加社会交往，让病人感受尊重和关心。干预过程要求家属参与陪伴，予以情感上支持。结果发现能缓解病人的激越行为、抑郁情绪，从而延缓病情进展。虽然是个案护理，但是在对痴呆病人居家护理中可以借鉴。范馨月[23]研究的老年痴呆症病人康复花园设计策略研究也是基于该理论，将医疗与环境相结合，为痴呆病人设计步行空间、交往空间、休闲空间等。通过树木、各种气味花草、喷泉和鸟类营造多种感官刺激的自然环境，病人在无障碍人性化的步行空间可以散步和进行户外活动。通过暖色调座椅、色彩艳丽植物布置交往空间，适合病人社会交往和观赏。在休闲空间布置康体设施，病人可以进行身体锻炼。但该研究仅是方案的构建，干预效果未进行探讨。养老机构和老年康复医院可以借鉴康复花园设计策略，为痴呆病人提供专门空间，有益于病人康复。

1.6 持续理论 持续理论(continuity theory)是由Atchley[24]在1989年提出，主要研究老年人晚年生活行为受到社会文化约束时，个体的身体、心理和人际关系会产生相应的调整。当个体进入老年期时，习惯用以往的经验作为应对正常衰老变化的适应策略。怀旧疗法是基于持续理论对老年痴呆病人的干预疗法，注重老年人的个体差异性。病人因认知减退和日常生活能力下降产生无助感，自我概念完整性受到影响，老年痴呆病人虽然近期记忆受损，但远期记忆可以保留。怀旧疗法通过回忆过往病人美好、成就感的经历，帮助病人找回自己，增加自我认同感，有利于适应环境变化。赵银华等[25]对37例阿尔茨海默病病人实施基于持续理论的怀旧疗法，干预步骤分为引入、回忆往事、回顾与体验、评价与分析4个步骤。干预前自我介绍和回忆之前干预作为引入，干预前结合病人和家属的访谈确立怀旧主题，包括童年回忆、上学时光、恋爱和婚姻经历、工作和家庭生活、老家习俗、喜爱的电影和音乐、娱乐活动等。用视频和提问形式引导病人回忆讲述往事并对此意义展开讨论，激发病人对美好回忆的积极情绪，从而增加病人的自我认同感。干预以一对一形式，每周2次，每次40～60 min，持续4周。研究结果表明怀旧疗法能改善病人的记忆力和语言等认知功能，提高病人学习能力。来自O′ Philbin等[26]对16项荟萃分析结果进一步论证怀旧疗法能改善病人的认知功能、沟通能力、生活质量和情绪。在怀旧疗法实施过程中，如何更好触发病人回忆需要事先了解病人的个性爱好和生活经历。由于怀旧疗法需要病人对以前发生的事件保留记忆适合轻中度痴呆病人。

1.7 华生人性照护理论 华生人性照护理论是由华生提出，该理论认为在临床护理活动中要重视人文性，这是护理实践的核心和本质，护理工作者在临床实践中可以将艺术、人文科学和社会科学等应用到照护和康复中。Marckx[27]最先将华生的人性护理理论应用于疗养院老年痴呆病人的护理，以改善痴呆病人症状，缩短了病人的住院时间，并降低了医疗保健成本。Mason等[28]对老年痴呆照顾者进行基于华生人性护理理论的电话干预，结果表明电话支持减轻了照顾者的负担。陈英[29]引用华生人文关怀理论理念进行临床护理，并将华生人文关怀理论中照护要点制作成卡片形式，发放给医务人员，使人文关怀能落实在临床操作护理中，以此改善病人的认知。戚秀梅等[30]对88例阿尔茨海默病住院病人进行基于华生理论的人文关怀护理，通过理论课程、情景模拟和每周经验交流的培训方案对护士进行培训，将理念融入护理工作中，为病人提供温馨的病房环境、生活护理、治疗环境、团体活动、情绪干预和家庭支持，注重与病人交流，结果发现提高了病人的总体认知能力。华生人性照护理论在老年痴呆病人护理上普遍适用，可以针对不同病情程度病人，具体如何应用可以深入研究。

2 展望

目前，通过对国内外文献回顾发现痴呆病人干预研究理论基础比较丰富，本文对依恋理论、痴呆需求代偿行为理论、奥瑞姆自护理论、蒙特梭利教育理论、丰富环境、持续理论和华生人性照护理论进行综述，其中持续理论、丰富环境理论和蒙特梭利教育理论适用轻中度痴呆病人，依恋理论、痴呆需求代偿行为理论、奥瑞姆自护理论和华生人性照护理论适用对象范围较为广泛。目前依恋理论、持续理论和丰富环境理论干预效果侧重满足病人情感需求从而达到改善认知和精神行为症状，痴呆需求代偿行为理论、奥瑞姆自护理论和蒙特梭利教育理论大部分聚焦改善病人日常生活能力，理论干预效果在减轻照顾者负担方面研究较少。各个理论研究存在些许不足：理论在痴呆病人中应用模式局限，样本量少，高质量随机对照试验较少；干预方案具体如何实施应用不够详细、干预方案缺少统一标准和具体流程；研究对象较局限，针对痴呆不同类型未深入研究。建议今后理论干预研究可以结合我国国情建立科学、标准化流程，方便在临床实施和推广。干预对象可以针对不同痴呆类型进行深入研究，观察干预效果差异。此外可以在临床开展多中心、随机对照实验研究，为临床提供可靠依据。