我国“互联网+护理服务”的发展现状及挑战

高 雪，赵体玉，黄德钦，徐 晨，陈艳波

互联网+护理服务(网约护士服务)是指依托互联网等信息技术，通过“线上申请、线下服务”的方式，由护士上门为群众提供护理服务[1]。据预测，2050年全球老年人口将达20.2亿人，其中我国老年人口约占全球的1/4[2]，为4.8亿人。不断增长的老年人口使得其对医疗卫生资源的需求增加，加剧了医疗资源的紧张。加上二胎政策的出炉及围生期知识的缺乏、慢性病发病率的上升等因素[3]加速了“互联网+护理服务”的开展进程。2019年2月，国家卫生健康委员会发布了《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的通知》，确定北京市、天津市、上海市、江苏省、浙江省、广东省开展为期1年的试点工作。2020年12月，国家卫生健康委员会发布了《关于进一步推进“互联网+护理服务”试点工作的通知》，进一步扩大试点范围，除原试点城市外，其他省份原则上至少确定1个城市。政策上的一步步推进，足以表明国家对于“互联网+护理服务”的重视。目前，国外的上门医护发展较为成熟[4]，病人需求量大，且市场占有率比较高，而我国的上门医疗服务由于起步较晚，发展尚未成熟。本文对近年来我国“互联网+护理服务”的学术研究现状、实践应用现状及存在问题与建议进行分析，以期为相关研究及项目开展提供文献参考和理论支持。

1 “互联网+护理服务”的实施现状

1.1 从业人员准入标准 在2019年《关于开展“互联网+护理服务”试点工作的政策解读》[1]中指出医疗机构/平台派出的注册护士应当至少具备5年以上临床护理工作经验和护师以上技术职称，且能够在全国护士电子注册系统中查询。实际实施中，除北京地区要求为3年以上临床工作经验[5]，大部分地区均按此标准执行。

1.2 从业人员培训及考核 目前各地区培训方式及考核方式不同。在开展“互联网+护理服务”前，部分医院会根据上门服务的内容、护士的意愿(培训健康教育、康复护理、专项护理、心理护理、法律法规、纠纷处理、不良事件处理等[6])或固定项目进行公共课程、专科课程的脱产性质岗前培训[7-9]，规范服务要求[10]。在开展“互联网+护理服务”过程中，定期培训及反馈[11]，交流及总结实践经验，并每年进行考核[9]。

1.3 应用平台及开展模式 目前主要开展模式为线上+线下模式，部分项目由医院主导或参与。开放平台包括：“U护平台”“医护到家”“金牌护士”“健护宝护+”项目(“熙心养护”)、“护士到家”“护+”“共享护士”APP，医院公众号、微信平台[12]等。另外，有为“互联网+护理服务”建立的移动护理信息系统[13]。开展模式/服务流程包括注册、审核、下单、派单/抢单、护士出发、护士到达、服务及评价[8]。目前开展的平台较多、服务流程大体一致，但服务内容及价格等存在差别。各平台开设项目包括：肌肉/皮下注射、静脉采血、经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)维护、新生儿经皮胆红素测定、更换胃管及鼻饲、普通换药、更换膀胱造瘘管、女病人更换尿管、男病人更换尿管、雾化吸入、造口护理、灌肠等[8,10,14-16]。项目收费方面，不同平台定价不一，缺乏完整的价格体系及支付机制[11]。目前收费项目可大致分为：计时收费、按项目收费[11,17]，另外可按照工作难易程度、地址远近、基本服务费、职称、护理等级、管理费、特需服务费及材料费等不同进行收费[8-9,11,18]。

2 “互联网+护理服务”的研究现状

目前对于“互联网+护理服务”的研究除了实践效果及评价研究外还包括对其前期开展的可行性、病人及医护人员参与的医院意愿及影响因素、运行出现问题的处理措施研究等方向。

对于“互联网+护理服务”的可行性研究采用的方法主要为态势分析[19](优势、劣势、机遇、挑战)4个方面进行分析。主要的优势在于促进护理人员的价值实现及减轻临床护理人员短缺的压力。可行性主要包括：①我国互联网发展较为成熟，并在医疗领域得到一定应用，互联网医疗已形成一条产业链；②可借鉴国外较为成熟的“互联网+护理服务”的应用经验；③国家相关政策支持，目前国家卫生健康委员会已发布两项相关通知；④护士较高的参与意愿，为相关项目开展提供较好的人力资源基础；⑤我国老年化发展，老年人护理需求的增加。对病人及护士参与意愿的调查显示，73.4%病人参与使用“互联网+护理服务”[20]，38.0%～76.8%[7,14-15,20-24]的护士愿意接受上门护理服务，对于护士参与意愿及影响因素的调查可以更好地了解影响病人/护士参与的因素，采取适当的措施，提高参与率。另外，还有前期探索过程中具体问题的研究，譬如护士提供上门服务的安全问题研究、医疗废物处理方法等。而关于理论框架方面的研究则包括参与“互联网+护理服务”护士核心能力调查[25]、服务满意度指标体系的构建[26]等，探索相关核心指标及体系，更好地指导实践发展。

3 不足及建议

3.1 “互联网+护理服务”实践应用方面 新医改背景下，我国医生多点执业顺势发展，医生多点执业可满足人民群众就医需要，优化医疗资源配置，促进人力资源的合理利用[27]。为了促进全民健康战略实施，护士多点执业也成为护理专业发展的必然。国外研究表明[28-30]，居家医疗服务可缩短住院时间、节约医疗资源、促进伤口及疾病恢复、提升病人满意度。在国家相关政策支持下，目前我国“互联网+护理服务”的实施也展露出一定的优势及特点，如：“互联网+护理服务”满足了病人的健康需求，病人满意度为98%～100%；增加了护士的职业价值感及灵活度；提高了护士的社会地位和人力资源使用率；规范了护理服务的行为；缓解了医疗资源的不足；有利于学科的发展[8,10-11,31]。但由于我国尚处于“互联网+护理服务”探索的初期阶段，缺乏健全的法律、法规等管理文件，系统及平台尚未建立完善的监管机制，同时护理人力资源缺乏，在实施开展过程中仍然存在一些问题。

3.1.1 老年群体缺乏足够网络应用能力 2020年6月,中国互联网络信息中心(CNNIC)发布了第46次《中国互联网络发展状况统计报告》指出[32],截至2020年6月，我国网民规模为9.4亿，其中50～60岁、60岁及以上网民占比分别为12.5%、10.3%。老年人对于互联网及APP的应用能力较低[33-34]，影响“互联网+护理服务”的推广及应用。医疗机构及平台应增加宣传力度[33-34]，同时简化操作平台[35]，如医院滚动播放宣传内容、发放宣传手册、提供电话预约方式、APP展示操作流程、在报刊或杂志等渠道及其他老年聚集的地方宣传[35]等措施；APP界面进行简化及开发语音操作等功能。综合运用各种宣传方式及提升手段帮助老年人及操作不便的人士提高他们应用网络的能力。

3.1.2 隐私、安全问题 “互联网+护理服务”在提供上门护理服务便利的基础上，仍存在一定的安全隐患[15,18,33-34,36-37]，包括：①病人的人身安全；②护士的人身安全(参与的护士多为女性)；③医疗风险；④个人隐私泄露风险。安全问题是开展“互联网+护理服务”项目的关键与核心，积极防范执业风险的主要措施包括：①上门前对服务对象进行全面评估，建立加密型信息共享系统[38]；②对护士加强培训；③对开展的项目进行评估、公开；④为护士提供手机APP定位跟踪系统，配置工作记录仪，一键报警、延时预警等装置，开展警护协作；⑤购买医疗责任险、人身意外伤害险等；⑥制定工作应急处置预案，有效应对突发情况，保障医疗安全；⑦定时电话随访[8]；⑧设置服务对象黑名单；⑨签订安全协议；⑩建立互评/监督机制[35,39]等措施来减少安全风险等事情的发生。

3.1.3 护理人力资源不足 开展“互联网+护理服务”对护士的资质要求较高，缺少足够护士参与到活动中来，这造成了人力资源紧张[11]。人力资源是第一资源。对于此，医院可整合各科室护理人才，优化护理资源配置，提高人员利用率[40]。研究开展所需的新知识、新技能进行规范化培训，可扩展其他可利用资源填补空缺，保质保量地开展相关业务及项目。

3.1.4 缺乏法律、法规 我国目前缺少相应的法律、法规。建立健全相关法律法规及监督机制，可保证上门护理服务的质量[11,19,37]。此外，目前《护士条例》对护士执业范围、职责划分不明确[41]，影响护士责任界定等问题。法律、法规的健全可规范平台，保障病人、医务人员安全。

3.1.5 定价标准不统一 定价主要包含：定价及医疗支付两部分。不同平台定价不一，可支付方式选择不一。2020年12月卫生健康委员会的进一步通知中要求各医疗机构开展“互联网+护理服务”工作时探索价格和支付政策。各地卫生健康行政部门要主动协调有关部门，结合“互联网+护理服务”新业态的特点和服务形式，建立完善有利于“互联网+护理服务”试点工作发展的相关医疗服务价格政策和医保支付政策。有研究建议：定价需参考各地物价水平[40]，积极进行物价申报及审批。据报告“长期护理保险”可稳步推进“互联网+护理服务”的试行[19]。合理的定价及支付方式是病人使用的前提。开展机构/平台应不断根据政策引导及要求，探索各种“新方式”“新方法”，实现定价标准，支付无忧，使“互联网+护理服务”的开展能够延伸到经济收入较低的家庭。

3.1.6 医疗废物处理问题 国内外研究发现上门护理服务存在一定程度的医疗废物处理问题，包括：①缺少相应的管理制度；②垃圾分类处理配套设施不全；③网约护士的医疗垃圾处理知识不足[42-43]。处理对策[42]：完善相关管理制度、研发新型便携医疗废物处理箱、加强网约护士的相关知识培训等等。加强对医疗废物处理的管理可提高病人满意度，同时减少对环境的污染，符合我国生态文明建设的发展要求。

3.1.7 平台缺乏细化管控 服务开展目前存在如何推进就近派医、加强平台监管[35]、强化平台认证[44]等问题。平台需与医院对接/合作进行开展，保证护士执行护理操作项目的质量。针对不便操作的病人，及时进行系统升级、简化操作流程、提供更多服务模式选择。因此，需通过医工深度合作，促进护士多点执业更加顺利、快速实施。建设我国高水平的“互联网+护理服务”平台。

3.2 “互联网+护理服务”学术研究方面 同国外研究相比，国内有关“互联网+护理服务”的应用及研究还处于初期，存在多种开展方式，如护理服务与出院随访相结合等，方法不一。2019年起国家正式出台相关政策，对于定义及内涵进行细化明确并试点展开。针对性、区域性研究成果出现。笔者认为后续可继续开展大样本、多中心、纵向研究探讨互联网+护理服务的实际效果，摸索完善“互联网+护理服务”发展的相关措施及标准的构建。

4 展望

目前我国“互联网+护理服务”的发展符合老龄化社会发展趋势，互联网医疗及护士多点执业也将成为必然。未来“互联网+护理服务”的研究可侧重于“互联网+护理服务”中多中心应用效果的研究，发展过程中出现问题的解决方案研究(如定价标准不一、缺乏细化监管等问题、平台优化)，研究并出台相关标准、规范。通过这些细化管理措施以期提高和建设好符合现代化发展需要的“互联网+服务系统”，使之成为医疗卫生的有力补充[45]，为病人提供更全面的护理服务。