恶性肿瘤临终病人心理护理的研究进展

沈星悦，庄淑涵

统计全球癌症流行病学的数据库(GLOBOCAN)2008年数据显示每年因癌症导致的死亡人数为960万例[1]。根据国家癌症中心2019年最新统计数据显示，我国每年新增加肿瘤病例392.9万例，发病人群主要集中在60岁以上，死亡占居民全部死因的23.91%[2]。伴随着人们生活方式和生活环境的改变，患有恶性肿瘤的病人每年都在增长，在如此高的死亡率下，说明大部分都是肿瘤晚期病人。肿瘤晚期病人不仅有生理上的痛苦还有精神上的折磨，因此作为护士应该对病人给予全面的照顾，这就是临终关怀。对癌症晚期病人进行有针对性系统的心理护理是临终关怀的重要部分,可以减轻或消除精神折磨,保护病人人格和生命尊严[3]。为了提高肿瘤临终病人的生存质量，消除负性情绪，调动病人的主观能动性，现将提供恶性肿瘤临终病人心理护理的研究进展综述如下。

1 心理护理的概述

心理护理是指在整个医疗过程中医方对病人在心理各方面给予的心理维护和调理。通过以护理人员为主的医务人员的言语表情、姿势、态度和行为等影响和改变病人的不良心理状态与行为，使之有利于疾病的好转、痊愈和康复，以发挥医疗的最佳效果[4]。

2 恶性肿瘤临终病人的心理反应

世界上有千千万万的病人，每个病人在得知自己患有疾病后的心理反应，总会存在些差异，可能会有同时发生或者反复发生同一阶段的心理反应等情况。

2.1 肿瘤病人的心理反应 恶性肿瘤病人一般会经历震惊否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期[5]。大部分的病人在得知自己的病情之后会表现为不相信医生的诊断进而四处求诊，当确定病情之后，病人会因为害怕失去生命而烦躁愤怒，当接受现实慢慢平静下来，病人积极配合治疗，希望生命的延续，但是当治疗效果不理想，病人就会受到身体和精神的双重折磨，甚至表现出自杀等行为，病人经过激烈的挣扎，最后接受了现实，心境变得平和。

2.2 临终病人的心理反应 当一个个体接近死亡时，其心理反应是十分复杂的。美籍精神病学家伊丽莎白-库布勒-罗斯博士观察了400例临终病人后，发现临终病人通常经历了否认期、愤怒期、协议期、忧郁期、接受期5个心理反应阶段[6]。大部分的病人在面对自己所剩无几的生命，最先表现出来的是否认事实；当他们无法否认的时候，他们变得生气与愤怒，生气命运捉弄自己和失去健康和生命；平静下来之后他们接受现实，积极地配合治疗；当他们发现治疗没有效果，自己的身体情况日益严重从而进入忧郁期；在经过强烈的内心挣扎和痛苦之后，正视死亡，从容走上人生最后一个阶段。

3 心理护理的作用

3.1 心理护理对恶性肿瘤临终病人的作用 恶性肿瘤临终病人相比其他普通疾病，内心更加复杂多变，心理护理可以缓解病人负面情绪，还有助于拉近护患之间的关系，了解病人的心理动态，及时满足病人需要，帮助病人释放压力并改善病人的心理状况，带给病人关心和关怀。葛日光[7]研究得出，针对晚期肿瘤病人,实施心理护理干预措施，能够获得显著的护理效果，有效改善病人的焦虑情绪和抑郁情绪，提高其生活质量，在临床上有非常积极重大的影响力。

3.2 心理护理对恶性肿瘤临终病人家庭的作用 护理学作为现代科学体系中的一门综合自然科学和社会科学为一体的学科，它的任务已经超出原有的只对病人的护理，护理工作场合也由医院扩大到社会和家庭。当家庭中有人生病的时候，家人就尤为重要。但是，在临床上我们大部分只注意到了病人的发展情况却忽略了病人家属的心理。病人家属不仅要面对高额的治疗费用，还要面对亲人不久就要离世的痛苦。若病人家属与病人都陷入了负性情绪，就极大影响了家庭关系。一个不良的家庭关系，就会带来恶性循环，所以这就需要医护人员对其家属进行专门的心理护理。心理护理可以帮助病人家属缓解负性情绪，鼓励并安慰病人家属，创建和谐的家庭环境。

4 对恶性肿瘤临终病人心理护理的内容

晚期恶性肿瘤病人多发生癌痛,且惧怕死亡,常情绪失控,有些病人甚至可能出现自杀倾向[8]。每个人的反应是不相同的，但病人常表现为消极被动的应对状态，遭受着各种痛苦。这时候心理护理就很重要，我们应该让病人在最后的这段时候，就算治疗没有效果了，也应该积极乐观地过好剩下的每一天。

4.1 疼痛护理 美国一项针对在疗养院的肿瘤晚期病人的研究表明，伴有疼痛症状的老人接近60%[9]。疼痛严重影响了病人的生活质量，护理人员应遵照WTO的疼痛三阶梯止痛原则开展镇痛治疗，根据病人疼痛情况调整用药剂量，必要时请麻醉科、疼痛科会诊，给予镇痛泵持续泵注。此外，病人还可以选择冷热敷法、按摩、针灸、生物反馈疗法、神经阻断法等非药物型的镇痛方法。谢燕等[10]研究得出，与其他症状相比，癌症引起的疼痛会增加病人心理、生理、精神障碍的发生概率。因此，我们做好心理护理也可以有效缓解疼痛，如转移注意力，给予正面心理暗示或者家人进行陪伴聊天等。

4.2 心理关怀 不同的晚期恶性肿瘤临终病人在面对死亡时，所表现出来的心理状态也是不同的，对此护理人员应该针对不同病人所表现出来的具体症状和心理特点进行不同的心理疏导。护理人员和家属应该理解病人的心理动态尽可能满足病人的要求。以同情、温暖的眼神和耐心、和蔼关心的态度来面对病人，认真倾听、合理有效的沟通来理解病人，仔细观察病人的语言和非语言行为，使病人感到支持与尊重[11]。调动病人积极性，改善病人的抑郁、焦虑、不安等负性心理，在必要的时候，可适当分散病人的注意力，最大限度降低病人的痛苦。

4.3 心理疏导 不同的病人对其疾病的认知也不同，很多人心中仍然不能接受临终关怀的理念及行为，从而影响病人心理护理的效果。对于表现出心理偏执、敌对较为严重的病人，可以采用心理行为疗法，由专业心理辅导人员进行专门的心理疏导[12]。心理疏导的方法有：①暗示和催眠疗法，主要用于病人紧张、焦虑、失眠等症状。②认知行为疗法，纠正病人的认知和态度，及时解答病人的疑虑，消除负性压力等。③五行音乐疗法(运用角、徵、宫、商、羽5种调式的音乐与五行、五脏的相对应关系，根据五行的生克制化规律来确定治则，并指导临床选曲的一种疗法)能改善晚期恶性肿瘤病人焦虑、抑郁等负性情绪，且有助于提高病人的生存质量，获得良好的社会效益[13]。④尊严疗法，成立护理小组并且定期访谈，提高病人的幸福感,使其主动调整心态[14]。

4.4 家庭支持 护理人员应将家属参与式的心理护理优势详细讲解给家属，尽可能在该问题上达成共识。护理人员可对家属的心理压力、紧张情绪等进行缓解，再鼓励家属对病人进行开导，消除病人消极被动情绪[15]。积极鼓励家属参与到护理工作中，将家庭支持提供给病人，经常陪伴在病人身边，避免病人出现心理落差，鼓励病人，帮助病人放松心情，感受到来自家庭的温暖。

4.5 死亡教育 绝大多数病人对死亡都会感觉到恐惧，然而对死亡产生的恐惧心理会进一步加重病情和疼痛。因此，护理人员应耐心做好死亡教育和解释，安抚病人的身心。与此同时，护理人员还可以引导病人回顾一下自己一生所经历的事情，鼓励病人说出自己遗憾的事情，并与家属沟通一起尽力解决，并帮助病人找出自己意义所在之处，使得病人的心灵需求得以满足[16]。

5 心理护理效果的影响因素

5.1 病人因素

5.1.1 年龄因素 年龄的不同，所带来的心理护理效果也是不一样的。老年人在经历了风雨后，在面对恶性肿瘤的时候，年龄越大，越容易接受现实。青年人，在面对恶性肿瘤的时候，年龄越小，越懵懂无畏无知，还没有充分认识到这个世界，就要被夺走了生命。但是正处于中年的人群，大部分都是家里的顶梁柱，上有老下有小，如此年纪却要面对残酷的病情。对他们来说要割舍的东西太多，放心不下的东西太多，带来的痛苦也更加大，心理状态就更加复杂，对于家属来说，顶梁柱一旦倒下，那是巨大的打击。

5.1.2 地点选择 李小萍等[17]研究指出，在450名市民中，有40.6%的调查对象认为医院基本有能力开展临终关怀服务；但在接受临终关怀服务调查中,有25.3%的人希望在家里接受临终关怀服务，28.4%的人希望在社区机构接受服务，22.2%的人希望能在综合医院接受服务，19.6%的人希望能在专门机构接受服务。国外研究表明,在未接受临终关怀的病人中,80%希望在家中死亡；在至少接受过一次临终关怀的病人中,79%希望在临终关怀机构死亡[18]。说明了专业的医疗机构更能帮助病人更好地面对病情，大家选择的地点不同所带来的治疗效果也是不同的，但是在我国只有40%的调查对象认为医院有能力开展临终关怀，说明在这里我国的临终关怀事业还需要大力发展。

5.1.3 经济程度 万龙涛等[19]研究指出，在2017年，吉林省的恶性肿瘤治疗费用已达561 371.10万元，其中15～59岁人群治疗费用最高，占全人群治疗费用的52.18%。同时,也有相关文献报告,肿瘤晚期病人生命最后4个月的医疗费用明显高于那些没得癌症的临终病人[20]。如果家庭收入条件好的家庭，无论选择在家雇专业的人进行照顾，还是在医院由医护人员进行专门的照顾都不是问题，病人的生存质量也得到了很好的保障。然而收入低下的家庭在治疗过程中已经花费很多，不能再承担如此高额的经济负担。所以当晚期肿瘤病人在选择时，常常会因为经济压力被迫选择回家，而且家庭的主要劳动力要兼顾家庭和事业，将会降低病人的生存质量，影响护理效果。

5.2 医疗卫生系统因素

5.2.1 安宁疗护 我国开展安宁疗护仅有20多年的历史，以提供专业化的日常生活照护、止痛、缓解症状所造成的痛苦等舒缓治疗服务。目前，我国已有关怀机构约100 多家，如北京的松堂关怀院、天津医科大学第二附属医院的“安宁病房”、长春市208医院的“肝癌病房”等[21]。尽管国内建立了各种类型的临终关怀机构，但仅限于少数中大型城市，而且人数有限。中国的医院环境尚未形成成熟、系统的运行机制，提供不了大多数人的需要，所以很难提供专业的环境且心理护理的效果不一。

5.2.2 护理人员 崔爽等[22]研究调查结果显示,护理人员的婚姻状况、工作年限、职称、职务及聘用方式与死亡教育需求得分呈正相关。护理人员的工作不可避免遇到一些濒死的病人，只有护理人员拥有高素质和强烈的责任心且能接受理解死亡教育，才能更好地提高病人的生理与心理需求。我国的护理人员人力资源不足也是另一个原因。护理人员的工作繁忙，不注意就会忽略病人的心理，给病人造成伤害。

5.2.3 医患关系 随着我们的生活越来越好，反而我们医患的矛盾越来越严重。完全市场化医疗体制的缺陷、社会保障体系不健全、政府投入不足、医患双方信任缺失等原因导致了医患矛盾越来越严重[23]。这种不健康的医患关系严重地影响了医生和病人双方的交流沟通，只会导致医生越来越少，病人看病越来越复杂，从而影响到病人自身。

6 建议

6.1 加强心理教育宣传 心理护理作为临终关怀的一部分，由于临终关怀传统思想的束缚尚未被打破，广大群众所知道的临终关怀的内容很少也不被接受。我们应该在加大心理教育宣传的同时科普死亡教育，引发公众认识及关注,鼓励广大群众了解和意识到心理教育在临终关怀中的重要性。如可以定期举办相关课程与研讨会，设立资料中心，为公众提供书籍、期刊及视听教材等参考资料，开设电话咨询服务等[24]。

6.2 增加家属陪伴参与度 临终病人的安全感很差，心理复杂。对于病人来说，陌生的护理人员肯定没有自己家人的陪伴来的舒服。陪伴是最温暖和感动人的行动，正是因为有了家人，病人才能收获满满能量。通过家人陪伴可以让病人积极配合，降低了病人的孤独感，也能让医护人员更好地实施心理护理，使病人得到身心的满足。

6.3 加大力度建设专业机构 随着我国的肿瘤病人越来越多，但是我国现在就只有100多家临终关怀机构。要想使大部分肿瘤晚期的病人得到专业的照顾，提高他们的生存质量，应该加大力度建设专门的临终关怀机构。这样病人既可以在专业机构进行护理，也可以选择在家由专业机构的医护人员上门进行护理，提供更加专业的心理护理和知识技能，来更好地帮助病人度过人生的最后这一阶段。

6.4 对护理人员进行专业教育 护理人员是接触病人最多的人群，特别是当他们在面对即将去世的病人时，自己内心就充满了恐惧，他们的言谈举止会对病人的心理状态产生各种影响。这就要求对护理人员进行专业知识的教育，克服恐惧。要有健康的心态,稳定的情绪和积极的工作态度来面对病人，帮助病人解决各种心理问题。

7 小结

目前，恶性肿瘤的发生率越来越高，但是我国癌症病人的临终关怀工作相比较西方国家尚处于发展的初级阶段，医护人员缺乏标准的临终关怀教育，还存在许多不完善之处。我们不仅要关注病人的身体状态更要去关注病人的心理状态。心理护理能明显提高病人的生存质量，缓解病人的情绪，针对病人不同的心理活动特点进行合理调整心理护理内容和方法，为病人提供更加优质的护理服务。