基于分层管理方法在高尿酸血症患者中的应用实践

刘丽华，曹玲娟，陈绚，周志凌*（.珠海市人民医院（暨南大学附属珠海医院），广东 珠海 59000；.广东省工伤康复医院，广州 50440；.深圳市人民医院，广东 深圳 5800）

高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）除可导致痛风，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统的疾病发生和发展密切相关，涉及多学科的管理，但各专科的管理往往各有侧重，难以达成全面的综合管理。HUA患者的表现形式和合并症多样，一经确诊，应立即对患者进行宣教并对其生活方式进行干预，同时启动综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并症的临床症状/体征，启动药物治疗，并制订个体化的治疗目标，进行分层管理[1]。

1 材料与方法

1.1 病例来源

2020年1—5月入住广东省某三甲医院内分泌代谢科的HUA患者，包括既往有HUA或痛风病史的患者，纳入本项目研究，共计纳入143例。其中，男性113人（占比79%），女性30人（占比21%），符合我国高尿酸血症流行病学调查的性别差异[1]。年龄跨度较大，最小的26岁，最大的77岁。患者所有的医嘱执行均按专科医师的常规诊疗执行。

1.2 分层管理方法的建立与实践

按严格的工作流程进行相关临床实践：

①设计并填写HUA患者分层管理调查表（见表1），主要内容包括患者基本信息、生活习惯、日饮水量、饮食习惯、烟酒史、血尿酸水平、肾功能、合并并发症情况等信息。

表1 高尿酸血症患者分层管理调查表

② 根据信息调查表采集的患者资料，将患者分为3组，包括HUA组（无症状HUA患者）、痛风组（痛风性关节炎急性发作的患者，或出现痛风石、慢性痛风性关节炎的患者，或痛风性关节炎频繁发作的患者）、合并并发症组[HUA、无痛风发作，但伴发以下任一疾病：尿酸性肾石症或肾功能损害（≥G2期）、高血压、糖尿病或糖耐量异常、血脂紊乱、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全]。

③ 以作者既往进行慢病管理的实践为基础[2-3]，结合国内外相关专科关于高尿酸血症及痛风的最新临床诊疗指南[1，4-9]，经内分泌代谢专科临床药师、肾内专科临床药师、内分泌代谢专科医师协商讨论，设计并制订高尿酸血症及痛风患者行动计划表（见表2），给予患者个体化的行动计划指引。

表2 高尿酸血症及痛风患者行动计划表

④ 依据分组，对患者进行分层指导和管理。结合指南推荐[1]，根据患者的基础情况和临床表现，将HUA组、痛风组和合并并发症组血尿酸的治疗目标分别设定为＜420 μmol·L－1、＜300 μmol·L－1和＜360 μmol·L－1。

1.3 统计学处理

基于分层管理方法实践前后，每组的血尿酸监测数据以±s表示，采用SPSS 23.0统计分析软件，两组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分层管理方法分组情况

根据HUA患者分层管理调查表采集的资料，将患者分为HUA组、痛风组和合并并发症组3个组。具体的分组情况见表3。

表3 HUA相关疾病患者的分组

2.2 分层管理方法实践前后监测指标达标情况

实施分层管理后，临床药师对患者进行追踪或门诊随访，每月一次对患者的行动计划执行情况进行提醒和监督，详细了解并收集、记录入组患者分层管理实践3个月后的血尿酸水平、伴发症状、合并并发症及生活方式，结果各方面均明显改善。患者经分层管理后，血尿酸监测值均达到预期目标，HUA组、痛风组、合并并发症组血尿酸分别为（325.00±7.90）、（278.00±7.30）、（320.00±7.70）μmol·L－1，比管理前的血尿酸值明显下降，差异有统计学意义（见图1）。痛风组3个月内无急性发作患者。

图1 分层管理前后各组血尿酸达标情况

3 讨论

血尿酸升高除可引起痛风之外，还与肾脏、内分泌代谢、心脑血管等系统疾病的发生和发展密切相关。尿酸水平受年龄、性别、遗传、生活习惯、饮食习惯、药物、环境等多种因素影响[1]。痛风患者最常见表现为痛风性关节炎，但长期HUA可引起和/或加重其他多器官损伤，并发肾脏病变（急性尿酸性肾炎、慢性尿酸盐肾病、肾石症）、高血糖、血脂紊乱、高血压、冠心病、心功能不全及卒中等[10]，因此，HUA及痛风一经确诊，应立即对患者进行宣教及生活方式干预。HUA患者需要综合和长期的全程管理，按照血尿酸水平及合并的临床症状/体征，决定药物起始治疗时机，并制订相应的治疗目标，进行分层管理。目前，我国大型三甲医院均存在诊疗量过饱和的情况，临床医师往往无暇与患者进行详细的交流和干预指导。新时期医院药学转型中经过规范化培训并成长起来的临床药师不仅具备良好的药学专业素养，能在药物选择、不良反应识别与应对、生活方式和随访监测管理方面充分发挥自己的专业特长，而且临床药师均较好地掌握了医学基础知识，能够协同临床医师做好HUA相关疾病患者的长程管理。

本研究实践中，内分泌专科临床药师结合文献和指南对HUA患者的管理建议[1，4-9]，设计了HUA患者分层管理调查表，根据填表信息将患者分为HUA组、痛风组、合并并发症组，启动分层管理。结果表明：基于分层管理方法能明显改善HUA患者的血尿酸、伴发症状、合并并发症及生活方式，其中，血尿酸监测值的达标有统计学意义。分析其原因在于：① 该分层管理模式，能使患者快速认识自身健康的危险级别，从而产生更高的警觉和重视度；② 药师为各层级患者量身制订的行动计划，具有良好的可操作性，使患者能明确需要自我管理的内容，从而更能配合医务人员的建议，执行自我管理，快速达到控制目标；③ 药师在其中的管理，包括分层管理的启动、管理中的随访，都更好地与医患进行沟通，对慢病的有效管理起到了至关重要的推动作用。

2017年，国卫办医发〔2017〕26号文件《关于加强药事管理转变药学服务模式的通知》[11]中，就明确从国家政策层面指出：在破除以药补医机制为切入点和突破口的公立医院综合改革措施逐步推进的过程中，医疗机构药学服务工作面临新的任务和挑战。为适应改革要求，进一步加强药事管理，促进药学服务模式转变，维护人民群众健康权益，要求转变药学服务模式。各地要结合医学模式转变，推进药学服务从“以药品为中心”转变为“以病人为中心”，从“以保障药品供应为中心”转变为“在保障药品供应的基础上，以重点加强药学专业技术服务、参与临床用药为中心”。促进药学工作更加贴近临床，努力提供优质、安全、人性化的药学专业技术服务。HUA常伴随其他系统疾病，如其他代谢性疾病、肾脏疾病、心脑血管疾病等，且HUA是慢性肾脏病、心脑血管疾病、2型糖尿病发生发展的独立危险因素，是沿海城市亟需加强管理的一种代谢性疾病。

本项目选择HUA作为临床药师贴近临床，提供药学服务的病种，开展临床实践，且结合疾病和患者的特点，首次设计并执行分层管理模式，达到了更优质、安全、人性化的药学专业技术服务目的。同时，本项目也契合国卫医发〔2020〕2号文《关于印发加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见的通知》[11]中“围绕患者需求和临床治疗特点开展专科药学服务”的导向要求。

本项目在内分泌代谢科成功开展的临床实践，为今后全面管理HUA相关疾病患者提供了一定的经验，其分层管理方式，有望成为推动临床药师主导慢病个体化管理的有效方式。