血清抗磷脂酶A2受体抗体在特发性膜性肾病诊断及疗效判断中的意义＊

陆晓华 罗红艳 高永财 王慧 鄂静 郑亚莉

膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，为成人肾病综合征病理类型之一，发病率仅次于IgA肾病。随着雾霾出现，环境污染，近年来发病率逐渐上升。临床上可分为特发性膜性肾病（IMN）和继发性膜性肾病（SMN），继发性膜性肾病也叫非典型膜性肾病[1]。诊断主要依靠肾穿刺活检，而对于老年人、凝血功能障碍和不能耐受肾穿刺活检的患者，则诊断较为困难。如果能够寻找到一种无创的检测方法对这部分患者的诊断和治疗具有重要的意义。抗磷脂酶A2受体抗体（抗PLA2R抗体）是一种在人类肾小球足细胞表达的I型跨膜蛋白，近年来发现70%的IMN患者血液中均有PLA2R抗体的表达[2]。本研究通过比较IMN和SMN患者血清中抗PLA2R抗体的表达及治疗前后其滴度的变化，旨在阐明抗PLA2R抗体在IMN诊断及疗效判断中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2016年1月-2020年6月住院并经肾穿刺活检的慢性肾脏病患者150例作为研究对象。纳入标准：（1）临床须符合肾病综合征（血清白蛋白≤30 g/L，尿蛋白定量≥3.5 g/d）；（2）均已行肾活检明确病理诊断；（3）病理诊断光镜下需大于5个肾小球。排除标准：（1）严重的心肺功能异常；（2）精神病不配合；（3）肝功能异常、肝硬化；（4）病理诊断有争议。包括IMN患者50例，SMN患者50例，非膜性肾病50例，其中男71例，女79例，平均年龄（39±10）岁。研究获得医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均行尿常规、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白检测和肾穿刺活检，临床结合病理明确IMN、SMN、非膜性肾病诊断，并进行相应的治疗。在肾穿刺前均采用酶联免疫吸附法（Elisa法）检测血清抗PLA2R抗体的滴度。

1.2.1 血清PLA2R抗体的检测 （1）收集患者血清，3 500 r/min，离心 15 min，分装上清液；（2）加样：在酶标板上设定空白孔、标准孔和样品孔，其中空白孔中不加任何液体，标准孔中加入2.5 μg/L的标准液50 μl，样品孔中先后加入样品稀释液40 μl和血清样品 10 μl，最终将样品稀释 5倍；（3）将酶标板用封板膜封好后放置于37 ℃水浴中30 min；（4）弃去孔中液体，用试剂盒中的浓缩洗涤液加蒸馏水稀释后洗涤板孔，每次加入洗涤液静置30 min后弃去，再加入洗涤液，洗涤5次后拍干酶标板；（5）除空白孔以外，在其余各孔中加入试剂盒中的酶标液50 μl；（6）再次置于37 ℃水浴中30 min；（7）再次加入洗涤液洗涤5次后拍干；（8）每孔中先后加入试剂盒中的显色剂A和显色剂 B 各 50 μl，37 ℃避光静置 10 min；（9）每孔中加入试剂盒中的终止液50 μl，15 min后检测结果；（10）以空白孔调零，450 nm波长依次测量每孔的吸光度（OD值），以标准品的浓度为横坐标，OD值为纵坐标，绘制标准曲线，根据样品的OD值得出样品相应的浓度×稀释倍数5即为样品中PLA2R抗体的最终滴度。

1.2.2 治疗方法 IMN组患者采用足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，激素为醋酸泼尼松1 mg/（kg·次），1次/d，口服，1个月后开始减量，每15天减少用量的25%，环磷酰胺为0.05 g/次，2次/d，口服，环磷酰胺累计用量9 g时停用；IMN组患者在治疗6个月后再次检测尿常规、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白、血清抗PLA2R抗体的滴度及肾功能，明确患者是否缓解，根据尿蛋白定量和血清白蛋白、肾功能结果分为完全缓解、部分缓解、未缓解。完全缓解：尿蛋白定量＜0.3 g/24 h，血肌酐正常，血清白蛋白 ＞35 g/L；部分缓解：0.3 g/24 h≤尿蛋白定量 ＜3.5 g/24 h或 24 h尿蛋白定量较基线水平下降＞50%，且血肌酐较基线水平上升＜20%；未缓解：尿蛋白量≥3.5 g/24 h或24 h尿蛋白定量较基线水平下降≤50%[3]。

1.3 观察指标及评价标准

抗PLA2R抗体滴度＜20 RU/ml为阴性，≥20 RU/ml为阳性[4]。比较三组患者血清抗PLA2R抗体的阳性率及通过血清抗PLA2R抗体诊断IMN的特异度和灵敏度，评价血清抗PLA2R抗体诊断与肾穿刺活检的一致性，比较IMN组中不同治疗效果（缓解及未缓解，其中缓解包括部分缓解和完全缓解），患者治疗前后血清抗PLA2R抗体的滴度水平，评价其在IMN治疗效果判断中的意义。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，同组治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，对血清抗PLA2R抗体水平与肾穿刺活检诊断IMN的结果进行Kappa一致性检验，Kappa＞0.75，表示一致性较好，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组血清抗PLA2R抗体阳性率比较

IMN组和SMN组、非膜性肾病组血清抗PLA2R抗体阳性率分别为94%、14%、8%，IMN组高于SMN组、非膜性肾病组，差异均有统计学意义（χ2=64.412、73.991，P＜0.05），见表 1。

表1 三组血清抗PLA2R抗体阳性率比较[例（%）]

2.2 血清抗PLA2R抗体诊断IMN的特异度和灵敏度

以肾穿刺活检作为IMN诊断的金标准（肾穿刺活检光镜下诊断为IMN的为阳性，具体病理表现为：光镜下肾小球基底膜上皮侧见多数排列整齐的嗜复红颗粒沉积，钉突形成，基底膜增厚。病理上无IMN膜性肾病表现的均认为阴性）；血清抗PLA2R抗体滴度的水平用于诊断IMN的特异度为89%，灵敏度为94%，与肾穿刺活检诊断的一致性检验Kappa值为 0.798（P＜0.01），且Kappa值 ＞0.75，说明一致性较好，见表2。

表2 血清抗PLA2R抗体诊断IMN的特异度和灵敏度[例（%）]

2.3 不同治疗效果患者血清抗PLA2R抗体滴度水平比较

治疗后，IMN组中缓解患者血清抗PLA2R抗体滴度较治疗前有降低，差异有统计学意义（t=3.523，P＜0.05），未缓解患者治疗后较治疗前血清抗PLA2R抗体滴度比较差异无统计学意义（t=1.602，P=0.075），缓解患者血清抗PLA2R抗体滴度低于未缓解患者（P＜0.05），见表3。

表3 不同治疗效果患者血清抗PLA2R抗体滴度水平比较[RU/ml，（±s）]

表3 不同治疗效果患者血清抗PLA2R抗体滴度水平比较[RU/ml，（±s）]

治疗效果 治疗前 治疗后 t值 P值缓解（n=37） 748.21±115.35 432.15±97.32* 3.523 ＜0.05未缓解（n=13） 756.71±131.05 689.04±103.25#1.603 0.075 t值 1.743 7.153 P值 0.178 0.000

3 讨论

膜性肾病是一种常见的肾小球疾病，为成人肾病综合征病理类型之一，发病率仅次于IgA肾病。随着雾霾出现，环境污染，近年来发病率逐渐上升。临床上可分为特发性膜性肾病和继发性膜性肾病，继发性膜性肾病包括非典型膜性肾病[5]。继发性膜性肾病常继发于肿瘤、重金属中毒、系统性红斑狼疮、乙型病毒性肝炎等疾病。其诊断主要依靠肾穿刺活检，光镜下特发性主要表现为肾小球基底膜增厚，免疫荧光主要为IgG和C3沿着毛细血管壁呈细颗粒状沉积，而继发性膜性肾病除了有基底膜上皮下免疫复合物沉积，在基底膜、内皮细胞下和系膜区均有沉积，且光镜下除了基地膜增厚外，还可见系膜细胞增生和系膜基质增多[6]。因为不同的病理类型其治疗方法和预后均有很大差别，所以明确病理诊断对患者的治疗和预后判断尤为重要。然而对于老年人、凝血功能障碍和不能耐受肾穿刺活检的患者，则诊断较为困难，往往会影响患者的治疗。如果能够寻找到一种无创的检测方法对这部分患者的诊断和治疗具有重要的意义。

抗PLA2R抗体是一种在人类肾小球足细胞表达的I型跨膜蛋白，近年来发现70%的IMN患者血液中均有PLA2R抗体的表达，血液中的抗PLA2R抗体在某些病理情况下和肾小球足细胞上的PLA2R受体相结合形成免疫复合物，沉积于肾小球基底膜上皮细胞下，致使基底膜增厚，导致肾小球滤过屏障受损，故出现大量蛋白尿[7-8]。所以本研究通过检测比较IMN和SMN及非膜性肾病患者血清中抗PLA2R抗体的表达差异，来明确抗PLA2R抗体检测在IMN患者诊断中的价值，结果发现IMN组患者血清抗PLA2R抗体阳性率为94%，说明特发性膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体阳性率较高，而SMN组患者血清抗PLA2R抗体阳性率仅为14%，明显低于IMN患者。故进一步比较，发现用血清抗PLA2R抗体滴度水平来诊断IMN的特异度达到89%，灵敏度能达到94%，其与肾穿刺活检诊断IMN的一致性检验Kappa值＞0.75，说明有很好的一致性，与现有的报道一致[9]。这证明一些老年人、凝血功能障碍和不能耐受肾穿刺，或者存在肾穿禁忌证的患者可以通过检测血清抗PLA2R抗体的滴度来诊断IMN。

其次，膜性肾病预后传统认为1/3可以自发缓解、1/3对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗敏感，1/3对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗无效[10-11]。那么到底哪些患者容易自发缓解，哪些患者对激素治疗敏感，哪些患者对激素抵抗呢？能否通过检测相关抗体判断其对激素和免疫抑制剂的反应，对指导用药具有很重要的意义。目前还没有特异的血清学标志物能帮助判断，本研究中使用足量糖皮质激素联合环磷酰胺治疗，6个月后完全缓解和部分患者的患者血清抗PLA2R抗体的滴度均较治疗前明显下降，但未缓解的患者治疗前后差异无统计学意义。说明血清抗PLA2R抗体的滴度可以作为IMN患者临床预后和治疗效果判断的重要指标。对于IMN患者的治疗免疫抑制剂可以选择环磷酰胺、钙调磷酸酶抑制剂、吗替麦考酚酯[12]。究竟先选择哪一种免疫抑制剂？如何更精准的选择免疫抑制剂目前也无特意的生物学标志物，IMN对各种免疫抑制剂的反应不一样是否也和血中PLA2R抗体的滴度有关，后续还需要更进一步研究。

总之，通过本研究发现对于一些存在肾穿刺活检禁忌的患者，可以通过检测血清抗PLA2R抗体的滴度来明确IMN的诊断，进而按照IMN治疗，治疗过程中也可通过检测其滴度变化判断其治疗效果，为临床IMN的治疗效果判断提供理论依据。