输卵管因素不育夫妇年龄和值或差值对辅助生殖结局的影响*

江 峰 杨岳洲 朱 勇 彭献东 余 敏 陈 华 孙晓溪**

1. 上海集爱遗传与不育诊疗中心（上海 200011）；2. 上海复旦大学附属妇产科医院

资料与方法

一、研究对象

（一）病例资料

本研究采集2011 年至2016 年，在上海集爱遗传与不育诊疗中心因输卵管因素选择接受夫精/ 供精体外受精（IVF）辅助生殖治疗的不孕夫妇（病历资料齐全者）。其中夫精1 937 对，供精IVF 夫妇466 对。双方年龄和不育年限随机分布，男方需采取手淫法取精。供精者资料及冷冻精液由上海仁济医院人类精子库提供。排除标准：男方经皮睾丸精子抽提术（TESA）或附睾精子抽吸术（PESA）等手术方式取精的患者；男方严重少弱畸形精子症（ 既往3 次连续检查精液密度≤5×106/mL，或a 级精子≤5%，正常形态精子率≤1%）；女方既往诊断卵子异常者； 既往IVF 受精完全失败或低受精率（受精率≤30%）史；夫妇双方染色体正常。

（二）分组

根据夫妇年龄和值即男方年龄与女方年龄相加分为：A 组为男方年龄+女方年龄≥80 岁，B 组为79-70＜80 岁，但≥70 岁，C 组为69-60＜70 岁，但≥60 岁，D 组为≤59 岁；按夫妇年龄差值即男方年龄减去女方年龄分为：甲组：年龄差值＞5 岁；乙组：年龄差绝对值≤5岁；丙组：年龄差值＜-5 岁（负值代表女方年长于男方）；供精受精组为供精者年龄与女方年龄相加或相减比较。

二、方法

（一）控制性超促排卵（COH）

根据本中心常规方案选择按需进行IVF 周期，启动剂量根据患者年龄、体重指数、基础卵泡刺激素水平、基础窦卵泡数等决定。阴道超声和激素水平监测卵泡发育，当1 枚优势卵泡直径≥18 mm 或2 个优势卵泡≥17 mm 时肌内注射人绒毛膜促性腺激素（HCG）5,000 或10，000IU，34~36 h 后严格按照无菌要求阴道超声引导下穿刺取卵。

（二）精液处理

取卵当天男方无菌取精，按世界卫生组织（WHO）第5 版检验标准进行精液常规分析，采用上游法或Percoll 梯度离心法处理精液后用于受精。

（三）受精

在取卵后4~6 h 受精，受精后的16~20 h 观察受精情况并记录，出现两个原核（2 PN）和两个极体为正常受精，24~28 h 仍未受精的卵子判定为受精失败。

（四）受精胚胎评估

在受精后第3 天进行胚胎评估。根据卵裂球的数量，形态、碎片多少将胚胎分成4 级，其中I、II 级胚胎为优质胚胎。各组患者平均成熟卵MII 卵数、正常受精率、卵裂率、有效胚胎数、优质胚胎数等。

（五）临床妊娠观察

移植术后14 d 测血人绒毛膜促性腺激素（HCG ）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平，确定妊娠者继续黄体支持，胚胎移植后4~5 周超声显示宫内孕囊及胎心搏动诊断为临床妊娠。只有HCG 升高未见孕囊者，诊断为生化妊娠。

（六）婴儿出生随访

对辅助生殖技术ART（包括供精IVF）夫妇随访至2019 年9 月，至该次采卵周期冷冻胚胎移植（FET）结束后1 年，了解流产率、累积活产率（1 次刺激后获得1 次活产的患者数（新胚或冻胚移植）/ 进入刺激周期的患者总数）、单双胎率、单双胎出生体质量、低体质量儿率（＜2500g）等情况。

三、统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件，数据以均数±标准差（M±SD）或百分比表示，均值比较：采用t 检验或单因素方差分析，多组间两两比较（事后检验）采用LSD 检验；率的比较用卡方检验，多组间有统计差异的资料，再行两两间率（事后检验）采用Z 检验。相关性分析：连续数据采用皮尔逊相关分析，分类、分级资料采用斯皮尔曼分析，对胚胎移植结局的比较采用费希尔精确检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、IVF 夫妇年龄的一般描述

研究共纳入1 937 对夫妇进行分析，男方年龄34.12±5.65 岁；女方年龄为34.05±4.78 岁，另外国内捐精者大部分为在校大学生，≤25 岁者占到71.24%，共纳入466 对供精IVF 夫妇，受捐女方年龄30.00±5.19岁，与不孕女方年龄，二者相差4 岁左右，结果见表1。

表1 IVF 夫妇年龄构成基本信息

二、不育夫妇年龄均与有效胚胎数、优质胚胎数、妊娠率、妊娠结局（累积活产率）有相关性；且男方年龄与新生儿体质量有相关性。接受供精的受精者年龄与正常受精率相关性明显。评估年龄和值比差值更有临床意义，结果见表2。

表2 年龄与IVF 主要结果相关性分析

三、随着夫妇年龄和值的增加，则有效胚胎数、优质胚胎数、妊娠率及活产率下降，当和值大于80 以上，对妊娠率和最终累积活产率影响非常明显，结果见表3。

表3 夫精夫妇年龄和值不同分组的辅助生育结局比较

注：A 组为男方年龄+ 女方年龄≥80，B 组 为79-70＜80 岁，但≥70 岁，C 组为69-60＜70 岁，但≥60 岁，D 组为≤59 岁；多组资料事后比较，两两有差异则表格有表述，如果没表述则两两差异无统计学意义

四、甲组或丙组均为夫妇一方年龄偏大，平均相差8 岁左右，但各自与乙组比较，辅助生育结局除丙组妊娠率略受女方年龄影响外，其余均无差异，年龄差距会因一方年龄低弥补对生育力的影响，而双方年龄均大时则会造成妊娠结局的明显影响，结果见表3,4。

表4 夫精夫妇年龄差值不同分组的辅助生育结局比较

五、夫妇双方年龄与供精受精者有着明显的差异，特别是后者获得的有效胚胎数、优质胚胎数、妊娠率等，但最终出生结局是相同的，结果见表5。

表5 夫精与供精辅助生育结局比较

讨 论

生育力与年龄因素密切相关[1,2]，自然育龄、不孕不育、供精受精的男女方年龄组成有着区别，根据2016年国家卫计委对2010-2013 年全国566 万名育龄夫妇年龄分布比率统计，男方年龄多集中在25-34 岁，女方年龄集中在20-29 岁，平均年龄差值为2.02 岁，育龄夫妇年龄或年龄差越大生育意愿及心理压力越大[3]。部分人群随着年龄增长和生育意愿落空，开始寻求生育医疗帮助。同时关注评估双方年龄和值/ 差值，对辅助生育（ART）妊娠参数及分娩结局的研究较少，本研究弥补相关空缺。我们统计发现31-35 岁年龄的不育夫妇是整个IVF 研究数据的主要组成人群，不育男方和不孕女方的平均年龄相似，考虑女方受生育压力影响更多，夫精不育夫妇开始寻求IVF 治疗平均年龄比平均育龄年龄约退后4 年； 因男方非梗阻性无精子或遗传等因素确诊无生育力时，女方则不再寻求男方治疗而寻求供精辅助治疗，供精女方受精者与夫精IVF 治疗女方年龄相差也是4 岁，与平均育龄一致（表1）；上述反映提示夫精不孕不育夫妇经4 年治疗（如女方输卵管通液等）或尝试自然受孕失败后选择IVF 治疗，这种生育治疗平衡的差异性有助我们预测生育意愿和提前做好干预准备，及辅助生育医疗资源布局。

Rochebrochard 等[4]选择研究了1 938 对因女方不孕(双侧输卵管梗阻或缺失)要求IVF 治疗夫妇ART 数据，发现与＜30 岁男子相比，男方年龄＞40 岁受孕失败的比值1.70，认为男方年龄超过40 岁是生育的一个重要危险因素。本研究夫妇年龄和值分组与ART 受精率等关系不大（P＞0.05），但与胚胎发育质量和移植后妊娠结局密切相关。当双方年龄和值（A、B 组）≥70 则有效胚胎数、优质胚胎数、临床妊娠率及活产率均明显降低（P＜0.05），考虑到男方与女方年龄之间的相互作用，若和值≥80，夫妇各自年龄＞40 岁，A 组与B 组比较产生明显的生育力劣势叠加累积效应，（ 妊娠率23.37%vs55.04%，活产率18.39% vs50.19%，P＜0.01，表3）。已有些国外诊所将夫妇双方年龄和值超过80 岁就不会接受其生育治疗[5]；C 组和D 组中女方年龄≤35 岁，其妊娠结局正常受精率、有效胚胎数、优质胚胎数等并不受男方年龄的影响（P＞0.05，表3）。

我们比较年龄差值分组，甲组（年龄男大女小组）和丙组（年龄男小女大组）均与乙组（男女年龄接近组）ART 数据除妊娠率外并无差异，说明夫妇年龄差异≥±5 岁，对生殖结局而言夫妇彼此生育能力有弥补作用，但女方年龄较男方大时，ART 仅妊娠率会下降存在差异,表明和值大于80，且女方年龄超过男方，预示ART的结局不佳。本研究年龄和值与差值对ART 作用也通过其他数据生育结局得以相互证实，结论一致，评估夫妇年龄的和值比差值或各自年龄分析更有临床意义[6]（表2,3,4）。

由于供精者是年轻健康，且精液参数好的男性，可以消除男方年龄负面影响[7]，供精IVF 女方年龄、供受精者年龄和值和差值均与正常受精率有相关性（P＜0.01，表2），而夫精IVF 夫妇和、差值均与受精率无相关性，提示供精者大部分＜25 岁，且精子参数较好，获得正常受精率高, 从而改善了胚胎质量，提高了有效胚胎数，预示后续妊娠结局较理想。

Dain 等[8]Meta 分析认为没有足够证据证明男方高龄对ART 结局的影响，但却发现胚囊形成比例降低与男方年龄增加有关，原因可能和男方年龄增大，精子DNA碎片率增高有关，但囊胚形成影响因素很多[9]，考虑双方年龄互补影响，可以尝试累积活产率，我们认为夫妇年龄和值超过60，每增加10 岁，活产率下降5%左右，超过80活产率下降40%以上（表3），夫妇双方年龄对彼此生育结局的重要性，男方年龄的叠加作用也不应忽视。

另外本研究中，不育夫妇、供精、受精者的年龄和/差值与生化妊娠率、流产率无关，有关ART 后夫妇年龄与新生儿的报道更为少见，观察到夫妇年龄和值≥80 单胎出生体重比其他组略高（P=0.010），与Ma 的研究相近结果[10]，也有报道低体重新生儿的相反增加[8]，我们和值≥80 组低体重儿率则低，可能与例数较少有关（表3），纳入研究1 937 对中，共983 夫妇获得1 216 个出生婴儿，其中750 对单胎，233 对双胎，供精IVF 夫妇466 对中共294 对获得372 个出生婴儿，其中216 对单胎，78 对双胎（2011 年至2016 年期间本中心仅少部分囊胚移植，且无移植2 个胚胎的限制），夫精和供精新生儿男女出生比率均接近（1.03:1 和1:1.02），低体质量儿率分别为14.47%和17.19%，均无统计学差异（P＞0.05）。随访夫精新生儿中有17 例出生缺陷（先天性心脏疾病4 例、呼吸系统疾病3 例、眼角或腿部血管瘤各1例、多指1 例、隔疝1 例、小肠坏死1 例、Ⅰ型糖尿病1例、新生儿低血糖症1 例、溶血1 例、其他2 例），供精新生儿中有4 例（先天性心脏疾病1 例、Ⅰ型糖尿病1例、尿道下裂1 例、肾盂分离1 例），同时我们研究认为ART 生化妊娠率、流产率、新生儿出生缺陷与夫妇年龄之间也无统计学意义、近期评估ART 是安全的。

随着生活、工作和婚姻方式的改变，对生殖医学临床诊断和评估思维模式提出新的要求。生育是夫妇双方共同的杰作，随着年龄的增长，伴侣会逐渐放弃对配偶年龄的要求，转而更多关注生育问题，并会迫于年龄压力选择辅助生殖技术来尽快解决。因此夫妇双方年龄的潜在风险因素，需要及早评估和预防，响应适时生育策略，未来急需制定国家层面的适时生育的评估和咨询指南。