终末期癌症患者死亡质量的影响因素

刘先锋，王丹，李小寒

（中国医科大学1.护理学院基础护理学教研室，沈阳 110122；2.附属盛京医院宁养病房，沈阳 110004）

死亡质量是患者对于死亡的偏好与患者死亡时重要他人观察到与患者真实死亡状况的相近程度，死亡质量是一个多维度、个性化的概念［1］，终末期癌症患者死亡质量是衡量终末期癌症患者临终阶段期望与需求是否得到满足的指标，即患者临终阶段的生命质量［2］。目前，我国对于死亡质量的研究尚处于探索阶段，其测量受到多种因素的限制，包括难以预估癌症患者生命期限、调查对象选择困难等问题［3］。有研究［4］指出，对已离世患者进行照顾者角度的回顾性评价是研究死亡质量的最可行方法。护士作为直接照顾者之一，对患者进行回顾性评价是最可靠的方式之一。因此，本研究基于护士视角调查终末期癌症患者死亡质量现状，分析癌症患者死亡质量的影响因素，旨在为提高癌症患者的死亡质量提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020年7月至2020年12月中国医科大学附属盛京医院的护士进行调查。责任护士纳入标准：（1）具有执业资格；（2）具有2年及以上工作经验；（3）是患者离世前的主要责任护士且照顾患者累计时间≥24 h；（4）对本研究知情同意。责任护士排除标准：（1）进修护士；（2）调查期间因各种原因不在岗。终末期癌症患者纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断的晚期癌症患者，主要包括病理诊断为Ⅲ、Ⅳ期的癌症患者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查问卷：自行设计的调查问卷，共分为两部分，（1）护士的基本信息，包括工作年限、年龄、性别、民族、婚姻状况、学历、职称、职务、宗教信仰等；（2）离世患者的基本资料，包括癌症类型、性别、年龄、住院时间、民族、宗教信仰、职业、主要照顾者、是否患有其他慢性疾病等。

1.2.2 濒死及死亡质量问卷（quality of dying and death，QODD）：此问卷由美国华盛顿大学临终关怀研究小组2001年开发研制［2］，基于照顾者角度回顾性测量终末期患者的死亡质量［5-7］。汉化后该问卷包含6个维度，29个条目，具体为症状和个人护理（6个条目）、死亡准备（10个条目）、死亡时刻（3个条目）、家庭（3个条目）、治疗偏好（3个条目）及整体关怀（4个条目）。问卷的条目均由2个问题（a 和 b）组成，a问题询问“患者是否有过这样行为以及行为出现的频率”；b问题询问“您如何评价患者临终经历中的这一体验”，是基于他人角度对a问题的评价，评分0分（极差的体验）～10分（近乎完美的体验）。问卷总分的计算方法是将所有条目中b问题得分相加，再除以回答的b问题的数量，最后的平均分再乘以10，构建1个0～100的量表，得分越高表示患者的死亡质量越好。问卷总Cronbach’s α系数为0.924，各维度Cronbach’s α系数为0.613～0.882。

1.3 调查方法

研究开始前征得科室护士长同意，通过医院信息系统及护士长获得癌症患者离世信息，为减少责任护士的回忆偏倚，在患者离世后72 h内将问卷发给其责任护士。问卷回收前由研究者做好检查与核对，及时补充遗漏信息。本研究共发放问卷250份，有效回收238份，剔除无效问卷2份，有效回收率为94.4%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 23.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料采用表示，不符合正态分布数据采用M（P25～P75）表示；计数资料采用率（%）表示。组间比较采用方差分析或非参数检验，多元线性回归分析终末期癌症患者死亡质量的影响因素。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 责任护士及离世终末期癌症患者的基本信息

本研究纳入责任护士236名，照顾时间为24～156h，平均（72.99±36.57）h；责任护士年龄23～54岁，平均（32.87±5.95）岁；工作年限2～34年，平均（10.36±6.49）年。纳入终末期癌症患者236例，年龄29～94岁，平均（62.72±13.02）岁；末次住院时间1～106 d，平均（23.51±17.69）d，死亡质量总评分（52.71±17.51）分，中位数得分为54.91分。

2.2 终末期癌症患者死亡质量的影响因素

单因素分析显示，对于责任护士来说，不同职称、职务、地区、宗教信仰及以往接受安宁疗护教育情况的终末期癌症患者死亡质量评分差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）；对于离世患者来说，不同性别和宗教信仰的终末期癌症患者死亡质量评分差异均有统计学意义（均P＜ 0.05）。见表1、表2。

表1 责任护士的基本资料Tab.1 Demographics of the primary nurses

表2 终末期癌症患者的基本资料Tab.2 Demographics of the terminal cancer patients

2.3 终末期癌症患者死亡质量的多因素分析

将单因素分析中有统计学意义（P＜ 0.05）的因素作为自变量，以终末期癌症患者死亡质量总分为因变量进行多元线性回归分析。同一概念的哑变量采用进入方式，其余变量采用逐步回归分析法进入回归分析，设置进入概率≤0.05，除去概率≥0.10，自变量赋值：护士来源，乡村=1，城市=2，城镇=3；护士职称，初级=1，中级=2，高级=3，主任护师及以上=4；护士职位，无=1，护士长=2，护理部副主任及以上=3；护士宗教信仰，无=1；基督教=2，佛教=3；安宁疗护教育情况，专门学习过安宁疗护课程=1，所学课程中涉及到安宁疗护的相关知识=2，没学习过安宁疗护的知识=3。患者性别，男=1，女=2；患者宗教信仰，无=1，基督教=2，伊斯兰教=3，未知=4。结果显示，责任护士的职务、以往接受安宁疗护的教育情况及患者性别是终末期癌症患者死亡质量的影响因素（均P＜ 0.05），见表3。

表3 终末期癌症患者死亡质量的多因素回归分析Tab.3 Multivariate regression analysis of quality of death of the terminal cancer patients

3 讨论

3.1 终末期癌症患者死亡质量现状

本研究结果显示，终末期癌症患者死亡质量得分为（52.71±17.51）分，中位数得分为54.91分，处于中低水平。与美国［8］（67.1±25.9）、以色列［3］（57.2±15.0）国家相比，我国终末期癌症患者死亡质量得分较低。尽管我国正处于安宁疗护快速发展时期，但是与其他国家相比，仍存在医疗资源分配不足、转诊率低等问题［9］；医疗教育上过多关注患者身体的症状而忽略了心理的需求［10-11］。此外，传统文化中“孝文化”也是制约癌症患者死亡质量的影响因素之一。本研究中患者主要照顾者为配偶/伴侣或子女占绝大多数，这说明临终阶段患者能得到较好的社会支持，但是在本组患者的治疗方式中，接受安宁疗护的占28.5%，接受化疗、放疗等其他治疗占71.5%，与蔡连娜［12］研究结果相似，说明近年来安宁疗护得到知晓，但是仍有大部分子女不放弃治疗，仍然会不惜一切代价治疗，希望延长患者生命，而难以真正注重患者临终阶段的生活质量。

3.2 终末期癌症患者死亡质量的影响因素分析

多元线性回归分析结果显示，责任护士职务、以往接受安宁疗护教育情况及患者性别是终末期癌症患者死亡质量的影响因素（均P＜ 0.05）。在不同的职务中，具有护士长职务的责任护士得分高，与赵敬等［13］研究结果一致，这可能与职务越高其相应临床知识及可获得的教育培训机会更多，从而可以更有效满足患者需求有关。这提示要充分发挥护士在终末期阶段全方位照护的作用，在医疗机构中对护士开展继续教育是必不可少的。在以往接受安宁疗护教育情况中，专门学习过安宁疗护课程的责任护士得分较高，与杨红等［14］、杨柳等［15］研究结果一致，说明接受专门教育的护士护理技能、沟通技巧更高，能够在患者终末阶段发挥关键作用。

本研究结果显示，终末期癌症男性患者的死亡质量得分较高，与以往研究［3］结果不一致，这可能与我国文化环境中男性作为家庭决策者更易理性对待死亡有关。此外，郭雯等［16］研究发现女性在疾病终末期阶段会有较高的情感需求，但由于存在心理障碍和社交障碍，情感需求得不到满足，进而影响其死亡质量。这提示临床工作中责任护士要全面评估患者人口学等信息，尽可能满足患者需求。

综上所述，终末期癌症患者死亡质量处于中低水平，需加强护士安宁疗护的知识和技能的系统培训，也要考虑到患者的文化特征，进而采取有效措施提高患者的死亡质量。终末期癌症患者死亡质量的影响因素较多，未来仍要进一步探索，从而找到中介变量来构建适合我国终末期癌症患者的理论模型。