温热水刺激鼻肠管主动留置在危重患者中的应用

林 辉，张 艳，方香玉，王 刚，陈 凯，魏丽丽

（青岛大学附属医院 山东青岛266000）

ICU 患者因病情危重，缺乏功能锻炼，不能正常进食，存在胃肠蠕动减缓，胃排空障碍，胃动力不足等问题，经常导致发生误吸。 经鼻肠管输注肠内营养物质可减少相关并发症，缩短ICU 入住时间。 与留置鼻胃管相比，留置鼻肠管的患者VAP、肺炎的发生率均较低[1]。 目前床旁主动留置技术主要有注气法主动留置技术、应用胃动力药物主动留置技术[2]。注气法主动留置技术对危重患者有加重胃肠胀气及胃潴留的风险，导致误吸风险高；尤其对已经存在腹腔高压的患者，会导致腹腔内压力进一步增加[3]；而对促胃动力药物主动留置技术，目前多篇文献对该技术缩短鼻肠管的置管时间及提高鼻肠管的留置成功率等进行了报道，但促进胃动力药物的起效时间因人而异，且需警惕药物的不良反应[4-5]。 消化道平滑肌的生理学特点为对机械牵拉、温度和化学刺激特别敏感；消化道内食物的温度和化学性刺激可促进消化腺分泌及消化道运动。 与体温（37 ℃）下的食物相比，较冷（4 ℃）和较热（50 ℃）的食物均能加速胃排空。 膳食温度如何影响胃排空的机制尚未明确阐明，冷热刺激胃肠道内的温度感受器被认为是一种可能的机制[6]。 Villanova 等[7]研究表明，胃肠道内存在3 种温度感受器，这3 种温度感受器在正常温度下都是沉默的；冷感受器在36 ℃以下的温度下反应，最佳在10 ～12℃，温感受器在46～49 ℃反应最佳。 同时在《腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识（2016）》中提到，人体正常组织细胞在高温条件下能耐受47 ℃环境1 h[8]。 考虑到危重患者胃肠功能较为脆弱，本研究中未采用冷水刺激胃肠蠕动，同时基于安全考虑，选择45～47 ℃温热水刺激胃肠蠕动提高危重患者床旁主动留置鼻肠管的成功率。 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018 年12 月1 日～2020 年1 月31 日在青岛市某三级甲等医院重症医学科住院需留置鼻肠管的76例危重患者为研究对象。 纳入标准：①年龄≥18 岁者；②经胃喂养不耐受存在反流、腹痛腹胀、腹泻，胃残余量≥500 ml/d者；③吞咽功能障碍，误吸高风险患者；④患者及家属知情同意。 排除标准：①上消化道出血，幽门梗阻，食道、胃、十二指肠病变及手术患者；②面部、颅底骨折者；③其他留置鼻肠管禁忌证者。 其中男42 例、女34 例，年龄（59.01±15.75）岁。 本研究通过我院医学伦理委员会审批并获得患者或授权委托人的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 置管前准备 选用复尔凯鼻肠管型号为Ch10-130，材质为聚氨酯，外径3.23 ～3.38 mm，内径2.00 ～2.10 mm，长度130 cm，置管前使用石蜡油润滑鼻肠管前1/3。 测量留置长度：先测量留置胃管的长度，标记为第一刻度，加25 cm（大致到达幽门的位置）为第二刻度，再加25 cm（十二指肠的大致长度）为鼻肠管置管的最终长度，标记为第三刻度。

1.2.2 置管方法 润滑患者一侧鼻腔，留置鼻肠管到胃内（到达第一刻度），双人使用2 种以上的方法验证鼻肠管已到达胃内，回抽胃内容物，回抽至无法抽出胃内容物为止，以减少胃内容物，提高温热水刺激胃肠蠕动的效果。 回抽后，协助患者取右侧卧位45°，床头抬高30°～45°，使幽门处于最低位置，护士A 脉冲式向胃内注入45～47 ℃温热水20 ml 刺激胃蠕动，护士B 以2～3 cm/（5～10 s）的速度送管至第二刻度。 送管至第二刻度过程中，护士A 可分次间断注入45 ～47 ℃温热水（20～100 ml）。 送管至第二刻度后，于右上腹肋缘下（幽门处）听诊气过水声，如明显，则鼻肠管到达幽门附近，如不明显，且胃区有明显的气过水声，证明反折，撤管至第一刻度旋转360°，再次遵照以上方法置管，直至右上腹肋缘下听到明显的气过水声。 护士A 再次脉冲式注入45～47 ℃温热水，刺激幽门蠕动，护士B 再次以2～3 cm/（5～10 s）的速度送管至第三刻度，送管过程中护士A 分次间断注入45 ～47 ℃温热水20 ml。 通过回抽肠液测定pH 值，并根据回抽出内容物的形状与脐周及左下腹听诊有无气过水声等方法初步判定是否留置成功。 如判定不成功则回撤至第二刻度继续以上步骤。 最终床边腹部平片判定鼻肠管是否留置成功。

1.2.3 质量控制 ①置管人员培训：置管人员均通过中华肠外肠内营养学会肠内营养（EN）置管护士认证，并拥有2 年以上的鼻肠管置管经验，并再次通过科室的鼻肠管置管的培训。严格遵照以上置管方法留置鼻肠管。 制订科室温热水刺激鼻肠管主动留置技术的操作流程图（见图1），方便操作者实施。②置管过程注意事项：a.如有留置胃管的患者应尽量回抽尽胃内容物，减少胃腔的容积，提高温热水刺激效果。 如没有胃管，在鼻肠管留置到胃内后应回抽至无法抽出胃内容物。 b.置管过程中送管速度为2～3 cm/（5 ～10 s），随患者的胃肠蠕动缓慢送管，不可力度过大，速度过快，极易导致肠管反折盘曲。c.到达幽门后再次注入温热水应等待30 s 以上送管，确保幽门打开，防止胃管反折回胃内。 d.当初步判定未到达刻度指定位置时，应回撤至上一刻度再次留置。 e.置管过程中注意注水量的控制，应严格限制在250 ml 以内，对限制入量的危重患者，尽量减少注入温热水的总量。 f.腹部平片置管成功判断困难的处理。 腹部平片作为判定患者鼻肠管置管的金标准，对判断困难的患者，在拍片前注入造影剂后立即行床旁腹部平片检查，注入造影剂到拍片建议不超过1 min，注意患者筛查有无造影剂过敏。 g.置管失败的备选方案。 首次置管失败，可遵照该方法再留置一次，如2 次均未成功应选择其他方法进行留置，不可再尝试该方法，以减少患者的入量，可选用被动等待法，超声引导下鼻肠管留置技术，必要时行床旁胃镜下鼻肠管留置或患者情况允许转运时行X 线下鼻肠管留置。

2 结果

本研究中76 例患者，其中一次性置管成功71 例，成功率为93.42%；5 例一次性留置失败者，给予再次温热水刺激留置，成功3 例，其余2 例2 次留置均未成功，给予被动等待技术留置成功。 首次腹部平片判定置管成功67 例，不成功3 例；判定困难6 例，注入造影剂后再次行腹部平片检查判断成功4例，不成功2 例。 置管用时（31.43±12.50）min，注入温热水总量（142.76±46.72）ml；早期肠内营养实施的时间为（36.90±15.55）min。 置管过程中无并发症发生。

3 讨论

3.1 温热水刺激胃肠蠕动留置技术的优缺点 优点：相比较药物（常用药物胃复安、红霉素）刺激胃肠蠕动留置技术，无须警惕药物不良反应，且不需要等待药物起效时间。 应用药物因存在个体差异，使用药物后等待起效的时间因人而异。 有文献指出，红霉素有心脏毒性及细菌耐药性，甲氧氯普胺、多潘立酮等也存在不同程度的药物不良反应[9]。 消化道平滑肌对机械牵拉、温度和化学刺激特别敏感；消化道内食物的温度和化学性刺激可促进消化腺分泌及消化道运动，有助于食物的消化。 因此，温热水刺激能达到促进胃肠蠕动的效果，且实时起效。 相比较超声引导下鼻肠管留置技术，该方法技术难度低。 相比较注气法留置技术，该方法不会引起胃肠胀气，尤其对，已经存在腹腔内高压的患者；且注入温热水能很快被消化道吸收。 本研究中一次性置管成功率为93.42%，有文献报道，其他促胃动力药物的鼻肠管留置方法成功率在58.7%～74.3%[5]。 是否真正优于其他主动留置技术，仍需要进一步的临床试验证实。 缺点：该方法无法实现可视化操作，对置管的初步判断仅靠经验性判断。

3.2 45～47 ℃温热水的安全性及有效性 《腹腔热灌注化疗技术临床应用专家共识（2016）》中提到，人体正常组织细胞在高温条件下能耐受47 ℃环境1 h[8]。 考虑到危重患者病情的复杂性以及感受性下降等因素，基于循证的依据及安全的考虑，本研究所选择的水温为45～47 ℃。 针对食物温度对胃肠道蠕动的影响，仅有文献报道，选择的温度多为室温下（20 ℃左右），较冷温度（4 ～10 ℃） 及与体温相近温度（37 ～40 ℃）[10]，而对高于体温的温度，未有相关的研究报道。 腹腔热化疗中选择的水温在43 ～45 ℃，作用时间最长达2 h[11]。本研究中选择的温度为45～47 ℃，未考虑到注入热水的温度会迅速被胃内容物的温度所稀释，且胃内容物的量的多少未考虑在内，该温度选择是否为最佳温度，既能达到最大化地刺激胃肠蠕动，又不至于引起其他的并发症，仍需要基础试验以及大样本的临床试验进行证实。 且胃内容物量的多少对注入水温影响的大小，仍需要进一步的临床试验证实。

3.3 置管不成功的解决方案 如遇置管不成功时可再次尝试使用该方法留置。 本研究中5 例一次性置管不成功患者给予再次温热水刺激留置，成功3 例。 如2 次置管不成功，考虑到危重患者入量的问题，不建议再次使用该方法留置鼻肠管，可行超声引导下鼻肠管留置或患者病情允许转运时可行X 线下留置鼻肠管；如病情不允许转运时，行床旁被动等待留置鼻肠管。 黄碧灵等[12]早在2009 年对132 例危重患者采用被动等待法床边留置鼻肠管，24 h 后成功率在82.6%。 因被动等待技术需等待的时间过长，会影响到早期营养的实施，不作为常规鼻肠管留置技术，但可作为多次放置不成功后的补救技术。

3.4 研究的局限性 本研究属于病例报告研究，并没有与其他置管方法的比较，是否真正优于其他置管方法，仍需要大样本的随机对照试验进行证实。 因样本量较少，相关并发症的发生率较低，需要进一步证实该方法的安全性。 消化系统平滑肌对温度特别敏感，本研究选取的液体为温热水，冰水对胃肠道的刺激国外有相关报道，冰水是否也能够起到刺激胃肠蠕动的效果，且相关胃肠道并发症的发生率低等可能性都需要进一步的研究证实。 温热水选择的温度范围过于保守，且未考虑到注入温水的温度易受胃内容量多少的影响，易被稀释。 需要进一步研究选择最有效且相关并发症少的温度范围。

综上所述，在重症医学科危重患者床旁主动留置鼻肠管过程中，通过注入45～47 ℃温热水能够起到刺激胃肠蠕动的效果，从而提高鼻肠管置管成功率，尽快实现幽门后喂养，为危重患者早期肠内营养的实施建立途径，且不会担心产生不良后果。 该方法操作简便，值得推广。