基于FNEA 模式的三管风险评估与管理对ICU 医院感染控制的效果

王晓俊，夏亚琴，焦义芬

（南通大学附属东台市人民医院 江苏东台224200）

失效模式与效应分析法（FMEA）是一种常见的风险评估技术[1]。 FMEA 被国际标准组织技术委员会推荐为医疗工作中高风险程序的前瞻性分析方法[2]。 而风险管理则是以控制相关风险问题的系列协调活动，包括风险评估、处理与控制、协调与沟通3 个环节，通过对风险因素采取决策、支持等应急措施降低对目标的影响[3]。 风险评估是第一个环节，是对造成的影响或损失采取可能性进行量化评估，包括风险识别、分析与评价3 个步骤[4]。 源于20 世纪30 年代美国，对医疗质量与患者安全等方面形成了较好的体系。 风险评估应用于医院感染管理最早应用于美国医院评审国际联合委员会（JCI），用于评估医院感染控制计划的有效性及风险显著变化，被认为对医院感染风险控制较好的方法[5]。 而在ICU 收治的患者均为病情极其危重需进一步救治或监护与抢救，随时都存在生命威胁。 因此，这些患者常因治疗需要置入各类引流导管、中心静脉导管、气管内插入导管及保留导尿管等，医护人员在观察护理不同导管过程中有不同要求与执行标准，涉及许多环节管理，特别是在医院感染控制管理中稍有疏忽则引起感染病例的发生，甚至发生暴发流行，导致严重的后果，特别是在患者治疗中需要长时间留置的中心静脉导管、气管内插管、留置导尿管简称为三管的风险评估与管理[6]。 2019 年1 月1日～12 月31 日，我院对40 例ICU 携带有三管的危重患者采用基于FMEA 模式的三管风险评估与管理，取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018 年1 月1 日～2019 年12 月31 日ICU 收治的80 例危重患者为研究对象。 纳入标准：①年龄≥18 岁且＜80 岁，符合ICU 收治指征者；②均携带中心静脉导管、气管内插管和导尿管者；③收入ICU≥48 h；④家属均知情同意本研究，签署知情同意书，报备医院医学伦理委员会。 排除标准：①年龄＜18 周岁且≥80 周岁者；②收入ICU 后死亡患者；③携带导管仅为三管中的一管或二管患者；④收入ICU＜48 h 患者；⑤合并严重的心肺器质性疾病；⑥拒绝签署知情同意书者。 2018 年1 月1 日～12 月31 日收治的40 例患者为对照组，男23 例、女17 例，年龄27～74（47.13±4.28）岁；疾病类型：多发性伤13 例，重症颅脑外伤15 例，重症感染7 例，其他5 例。 2019 年1 月1 日～12 月31 日收治的40 例为观察组，男21 例、女19 例，年龄25～72 （46.91±5.01）岁；疾病类型：多发伤15 例，重症颅脑外伤14 例，重症感染8 例，其他3 例。 两组年龄、性别、疾病类型等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 医护人员57 名，其中医生8 名（主任医师1 名，副主任医生3 名，主治医生3 名，医师1 名），护士49 名（副主任护师4 名，主管护师19 名，护师16 名，护士10 名）。

1.2 方法 对照组采用常规护理与感染控制措施，按质量标准进行三管护理。 具体内容：①导管维护与观察。 如定期更换中心静脉导管的敷贴、气管插管切口周围敷料、导尿管引流袋，密切观察三管是否在位，有无移位与滑脱现象，定时更换呼吸机管道，及时倾倒集水杯的冷凝水。 ②患者局部炎症反应及发热等全身症状。 导尿管观察尿液的清澈度，有无浑浊及絮状物，尿常规的白细胞数量；人工气道则观察气道分泌物性状，如为稀薄痰则疑似真菌感染，如黄绿色黏稠痰则应疑似金葡菌感染；中心静脉导管观察局部穿刺点有无红肿及渗出物，沿静脉走向有无条索状，患者有无出现高热等全身感染症状。 ③感染控制措施。 患者的物品均实行一人一用，于设备带固定位置摆放，医护人员在进行护理诊疗等5 个重点时刻均按要求进行手卫生处理，严格执行无菌操作原则，多重耐药菌患者应专人护理不得交叉护理其他患者，并醒目位置进行警示标识。 每日对患者的床单元实行含氯消毒剂进行擦拭消毒，环境消毒以每日通风2 次，每次30 min，同时启动循环动态消毒器定时对空气进行消毒处理。 观察组在对照组基础上采用基于FMEA 模式的三管评估及风险管理，具体方法如下。①成立三管评估及风控小组。 将护理组长吸收加入三管风控小组成员，由科主任和护士长担任小组负责人，负责制定小组各级人员职责、工作要求及小组活动计划。 对成员进行FMEA模式基础知识的培训，指导科室医护人员通过评估识别风险，加强防范分析与评价。 采用头脑风暴式对中心静脉导管、气管内插管、留置导尿管存在问题进行评估和风险因素分析，提出可解决的措施。 组织小组成员讨论并结合我院实际情况设计ICU 呼吸机相关性肺炎评估表、ICU 中心静脉导管相关血流感染评估表、ICU 导尿管相关泌尿系统感染评估表，对医护人员进行三种评估表中手卫生标准及操作流程、无菌技术操作质量标准及流程的培训与考核，研讨优化对应护理措施如确保正确的体位，提醒倾到冷凝水的定时器等。 同时将评估表的应用方法与填写要求进行全员培训，要求人人掌握评估方法，并确保正确填写。 三管评估表均要求：置管当日实时记录置管时间、导管型号、操作者，48 h 后开始每日监测，记录监测结果并监测人签名。 由护士长或责任医生进行查检查，并将收集存在问题反馈给组员，反馈时间方面采用定期和随机的方式，反馈路径采用科室质控分析会、小组例会、微信群发布、面对面交流等。 ②评估呼吸机相关性肺炎重点评估内容。a.气管插管：是否首先经口插管，插管型号、插管日期，插管前操作者的手卫生是否符合要求；口罩、帽子、无菌手套佩戴方法是否正确，插管中有无佩戴防护面屏，有无及时清理呼吸道分泌物。 b.气管切开：切开前评估气管插管时间是否在3 d 以上选择切开，操作者是否严格进行手卫生并符合标准，按要求佩戴口罩、帽子、无菌手套、无菌手术衣；切开中评估重点对患者局部切开部位皮肤有无消毒、是否待皮肤干燥后进行切开操作，有无铺大无菌单（覆盖患者病床），置入导管前是是否及时清理呼吸道分泌物。 c.监测内容：累计汇总插管或气切置管总天数，使用呼吸机天数、口腔护理每日频次。 评估有无抬高床头30°～45°、冷凝水是否及时倾倒、口腔是否清洁、吸痰时是否执行无菌操作、吸痰前后是否手卫生、呼吸机管理是否符合要求、气管切开处是否消毒、吸痰方式是否密闭式、是否定期痰培养和结果。 ③ICU 中心静脉导管相关血流感染重点评估。 a.记录重点的基础信息：导管名称、置管日期、操作者。 b.置管前：本次置管属于紧急置管，操作者执行手卫生情况，佩戴口罩、帽子、无菌手套及手术衣是否符合要求，对导管材料是否进行检查并符合要求，无菌手术巾是否做到最大无菌屏障。 c.置管中：是否首选锁骨下中心静脉，碘伏消毒皮肤直径是否＞15 cm，有无做到消毒皮肤干燥后穿刺，是否采用无菌透明敷料覆盖置管处。 d.置管后监测评估重点：记录患者每日最高体温、用途（CVP、CRRT、TPN、补液、空闲），穿刺点局部皮肤情况（红肿、血渍、渗液、堵塞、无异常），使用输血、血制品、脂肪乳等制品后是否冲管；同时按要求评估有无更换贴膜覆、更换纱布覆盖盖、接头消毒及无菌操作前后手卫生情况、血培养采集及结果评估。 ④ICU 导尿管相关泌尿系统感染重点评估内容。 a.记录管道名称及置管人、日期等基础信息。 b.置管前操作者的手卫生执行及口罩、帽子佩戴情况，检查无菌置管材料及密闭式引流装置的有效期、导管型号是否与患者匹配、包装袋有无破损等。 c.置管中：尿道口严格消毒，操作方法正确，操作者戴无菌手套及铺无菌巾过程中有无出现污染现象，导

尿管在拆开、准备、置入中有无被污染，导尿管固定方法正确，标识是否醒目及记录刻度是否清晰。 d.置管后监测评估：患者是否具备自主排尿、是否更换尿袋及导尿管（更换导尿管时间）、是否膀胱冲洗、导尿管固定及引流装置密闭通畅是否符合要求、集尿袋是否出现高于膀胱高度、集尿袋离地面是否＞10 cm 、是否每日会阴护理，尿色及尿培养结果，评价结论等。

1.3 观察指标 ①观察医护人员手卫生无菌技术培训考核合格率及正确执行率，合格分为≥85 分。 ②两组患者三管评估正确率比较，质控合格分≥95 分。 ③两组患者发生呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系感染率比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件包进行数据统计分析。计数资料以百分比表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 实施前后医护人员手卫生、无菌技术培训考核合格率及正确执行率比较 见表1。

表1 实施前后医护人员手卫生、无菌技术培训考核合格率及正确执行率比较（%）

2.2 两组患者不同时间三管评估正确率比较 见表2。

表2 两组患者不同时间三管评估正确率比较（%）

2.3 两组患者并发症发生情况比较 见表3。

表3 两组患者并发症发生情况比较

3 讨论

ICU 是医院危重症患者集中救治与监护的区域，ICU 的危重症患者常因病情危重且复杂，生命体征不稳定，必须进行多种监测与监护以维持患者的生命[7]。 因此，患者携带各类管道与导管较多，如建立人工气道以维护呼吸功能，需要置入气管导管（气管插管或气管切开内导管）；为维持患者循环、特殊监测与治疗需要置入中心静脉导管；为监测患者的肾功能留置导尿管动态观察患者的尿量等。 患者的大部分治疗与护理操作围绕这些导管进行，均属侵入性操作，增加了患者的感染风险[8]。 对呼吸机相关性肺炎、中心静脉导管相关血流感染、导尿管相关泌尿系统感染三管携带患者开展以FMEA 为基础模式的风险评估与监测，对ICU 医院感染防控有着重要意义[9]。

ICU 重症患者因病情需要常常带有多种导管，其中气管内导管、中心静脉导管、留置导尿管是必不可少的，在护理过程中稍有不当可引起医院感染的风险[10]。 因此，医护人员对危重患者防控医院感染的意识与感控技能是重要风险因素之一[11]。 在操作过程中，对置管操作者强调置管前与置管中的风险评估与防控。 置管前评估核心环节以操作者的手卫生、口罩帽子、无菌手术衣及无菌手套为主，操作者在风险控制小组的培训与指导下，对相关操作流程、质量标准做到熟练掌握，考核合格是封堵感染风险的第一关；配合操作者既是助手又是监督者，做好监督评估是封堵感染风险的第二关；第三关则是工作中管床护士按要求认真进行评估评价，发现患者存在风险因素立即汇报小组成员或组长，配合对感染风险因素进行调查分析，采取防控措施，直到风险排除并进行评价。 通过对本研究中实施前后医护人员手卫生与无菌操作的培训考核和正确执行情况分析，实施后结果较实施前提高（P＜0.05）。

ICU 是医院感染防控重点部部门，收治的患者为医院感染防控的重点人群[7]。 对ICU 携带三管的重点人群开展感染风险评估，识别并明确感染风险因素，及时采取干预措施，是医院感染管理防控的重点工作[12]。 科室防控小组协同组员对置管前中后3 个关键环节进行有的放矢的分析，找出感染风险因素，提出干预措施并实施与监管，达到医院感染防控管理持续改进[13]。 如操作者使用手术衣及使用无菌大单是中心静脉导管相关血流感染评估与风控管理中进行防控的第一道防线，大家常忽略这个环节，认为戴好无菌手套，注意无菌就可以了，因此，针对置管前中心环节加强培训与实训、督导，并改进了无菌包的内容，将手术衣与辅助用品进行配套组合，方便操作者取用。 在置管中三管的操作者对无菌操作原则掌握与观念是核心环节，针对消毒范围、消毒液涂擦次数、不待消毒液干燥等环节存在问题，风控小组成员常以操作配合或助手进行指导与督导，使操作者逐步养成了良好的操作习惯。针对置管后监测与监管，使用呼吸机患者在抬高床头30°～45°、冷凝水及时倾倒、口腔清洁等环节中易做不到位，成为发生呼吸机相关性肺炎的高风险因素，针对全科成员设计了抬高床头，使用床头抬高角度始终保持在30°～45°，用定时器提醒护士及时倾倒冷凝水，口腔清洁度评分表进行清洁度评价。中心静脉导管相关血流感染防控因素中接头处的消毒成为重点环节，风控小组成员通过演示与视频指导年轻护士的实操，减少感染风险发生。 针对导尿管相关泌尿系感染风控中的引流装置密闭通畅问题常为年轻护理人员操作中发生，在放流尿液的过程常忽视密闭性问题，解决此问题由上级护士进行适时监督指导。