欠发达城市社区抑郁老年原发性高血压病病人服药依从性不良影响因素及护理研究现状

赵甜甜 张 瑛 杨 永* 杨连招 孙心悦

（1.广西中医药大学 广西南宁 530022；2.广西中医药大学赛恩斯新医药学院 广西南宁 530222)

高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，是城乡居民心脑血管疾病死亡的最重要的危险因素[1]。抑郁症是社区环境中最常见的精神障碍，也是全世界残疾的主要原因[2]。欠发达城市社区老年原发性高血压病患者，因长期受到疾病、精神、经济。社会环境等多方面的压力困扰，而引发抑郁症。抑郁症是原发性高血压病患者服药依从性低的独立危险因素，随着医疗水平的发展，高血压的防治已从大医院转向社区[3]。因此，提高欠发达城市社区抑郁老年原发性高血压病患者的服药依从性，对控制高血压水平，提高老年患者生活质量，尤为重要。

一、国内外抑郁老年原发性高血压病患者服药依从性现状

（一）国内抑郁老年原发性高血压病患者服药依从性现状

国内文献研究表明，老年高血压病患者整体服药依从性差，老年抑郁症患者服药依从性状况不理想，依从性为10%～60%[4]。高血压病患者不加以控制，出现心血管缺血改变的人群比一般人群更易引起抑郁的发生，抑郁症是高血压服药依从性的负面影响因素[5]。随着社会老龄化的加重，老年高血压病的控制不力仍是增大我国医疗财政负担的一大原因，提高患者服药依从性，能早期干预老年人抑郁症，改善服药依从性差的现状。主要的评价方法有一般调查问卷法，Morisky量表，服药信念量表[6]，药片计数法及生化指标测量法[7]自制老年人抑郁服药依从性量表，各评价方法能很好的评价服药依从性，但在运用中也存在不同的意见。

（二）国外抑郁老年原发性高血压病患者服药依从性现状

国外大量研究表明平均只有50%的高血压病患者服药依从性好[8]，患者服药依从性差，增加了全球疾病负担和医疗成本。韩国研究员认为，高血压病患者人群与非高血压病人群相比更易经历抑郁[9]，主要与生活习惯的改变，低质量的健康，长期经济压力等有关，并指出抑郁症一直是最密切的相关因素[10]。主要评估工具有自我报告，电子监测器，服药依从性量表等，并期望在未来能减少量表和自我报告的主观性，电子监测工具更加方便实惠地运用于更广泛的人群，并需要研制出筛查老年高血压病患者是否抑郁的更科学的评估量表。

二、抑郁老年原发性高血压病患者服药依从性差的主要影响因素

（一）患者年龄与文化程度

研究表明，60到80岁社区高血压病患者服药依从性好[11]，而80岁以上患者由于记忆力减退，而经常忘记服药。美国有研究者也认为低服药依从性在年龄小于75岁者中更为常见[12]。不同年龄的患者对自身疾病关注度也不同，年轻者往往因为生活忙碌身体机能较好耐受力好而不按时服药，而60岁以上老年人已退休注重养生保健服药依从性较好。经韩佳夏等研究表明文化程度低，是服药依从性差的重要因素之一[13]。欠发达城市社区老年患者文化程度普遍较低，健康意识淡薄，对高血压疾病知识不了解，对抑郁情绪无法自我疏解，对遵医嘱服药的必要性意识不到位，导致了他们整体服药依从性差。

（二）患者对疾病和药物不良反应认知度低

患者对高血压相关知识疾病知晓率低，是服药依从性差的原因之一[14]。在欠发达社区中，患者对高血压抑郁症的重视程度不高，并不知道高血压的诊断标准，危险因素并发症的危害，导致抑郁老年原发性高血压病患者服药依从性降低。患者服药后出现不良反应也是降低服药依从性的原因之一[15]，由于患者担心潜在的副作用，而缺乏服药的动机。出现多种副作用的患者，较出现单一副作用的患者服药依从性更低，服药出现不良反应者中出现服药依从性差，是不出现服药不良反应的2倍[16]。对于抑郁老年原发性高血压病患者常需服抗抑郁药物，联合服药的情况更多，药物不良反应会让他们身体不适难以耐受而放弃服药，造成服药依从性差。

（三）医护健康宣教力度影响患者服药依从性的效果

国外研究显示，调查对象中有48%的服药依从性差的人，是因为医务人员健康教育知识不充足[17]。张会君等认为医生根据患者个体情况而制定的服药方案，有利于提高患者服药依从性[18]。医护人员在患者了解病情，以及选择治疗方案上发挥了主要作用，有研究表明，护士是感受患者服药需求变化的最直接经验管理者[19]。欠发达城市社区经济条件落后、优质医护资源缺乏、医护人员自身知识储备不足、医护人员沟通方式不专业，导致正式的疏远的医患关系，从而降低了患者的服药依从性。同时服药方案也是关键，根据患者个人情况考虑的服药方案，会减少经济压力，感受到医护人员的用心，增加彼此信任而提高服药依从性。

（四）患者家庭社会支持和卫生保健系统

美国多项研究发现能得到更多的社会支持者的患者服药依从性更好[20]。研究表明，社区老年高血压病患者社会关系质量越高，其服药依从性越好[21]。欠发达城市社区老年患者，主要的支持资源来自家属、朋友、社区医院。随着年龄的增长记忆力减退，老年患者在遵循服药的过程中，最大的障碍就是忘记服药。因此，家属需掌握更多的高血压知识常提醒老年患者服药。有力的经济支持也是影响患者的服药依从性的因素之一，其中医保是最有影响力的，欠发达城市社区有医保的患者会更持续的关注自己的健康，能医保报销的高血压药物更受患者青睐，服药依从性的提高，高血压水平的控制离不开社区医院服务、医疗卫生政策的实施。

三、加强健康教育、合理用药，家庭社会支持和卫生保健系统对患者服药依从性的提高有积极作用

（一）加强健康教育、做好用药指导

由于社区老年患者对高血压抑郁症疾病知晓率低，服药依从性低，控制率低。因此，做好健康教育对患者服药依从性的提高极为重要[22]，健康教育贯穿于提高患者服药依从性的整个过程。研究表明对抑郁老年原发性高血压患者，健康教育应是长期的、连续的、甚至是终生的[23]。社区医护人员应结合自身专业知识深入学习高血压抑郁症知识，通过健康教育让患者了解国内外疾病相关知识，提高疾病认知度，建立起患者健康信念，加强运动、生活管理，以提高患者服药依从性。为解决患者对高血压药物联合用药及严重的不良反应，致使患者服药依从性差的现状，提高患者服药素养是非常重要的[24]，医护人员在这方面起到了很好的指导作用。龚晓霞等研制出挂历式服药提醒装置[25]，将患者每天需服的药物分别进行装包，分颜色提醒老年患者服药，提高了患者服药自律性。家庭访视护理作为社区健康服务的重要方式，能很好的帮助居家患者建立起服药遵从行为[26]。护士通过上门服务做好患者用药指导，监测患者服药情况，观察患者用药不良反应，及时向医生反馈患者用药信息，利于医生制定出个体化、便宜、单一的服药方案，以避免联合用药的不良反应。

（二）家庭签约心理护理干预和中医辅助护理技术

抑郁作为原发性高血压病服药依从性的独立危险因素，对老年高血压患者的抑郁症采取有效的心理干预，能提高患者服药依从性。动机性访谈[27]，从患者的角度出发，引导患者趋向健康行为，引发患者的反思行为，结合互联网加护理技术的模式，对抑郁患者的心理实施了延续性护理，提高患者服药依从性。为预防患者抑郁情绪的高复发率，对服药依从性的影响，基于网络的社区医院家庭的联合护理模式[28]，利于患者多渠道获取服药信息，建立良好的医患及家属的沟通，全方位解决患者心理困惑，减轻患者心理压力。家庭医生签约模式下护理干预，充分发挥了社区护士的优势，采取入户访视，理论讲授，提醒服药、监测血压等方式，来提高社区老年高血压患者服药依从性。这是结合了我国公共卫生服务内容和社区优势特点采取的护理措施，注重培养患者自我管理能力、自我护理能力，从而提高了患者服药依从性。另外中医护理技术对高血压病患者服药依从性的提高，起到了很好的辅助作用。国家社区家庭的联合支持，让欠发达城市社区抑郁老年原发性高血压病患者享受到更充分的医护资源，提高其服药依从性，降低因高血压而引起的病死率和致残率。