1例婴儿型庞贝病酶替代治疗的护理

骆媚芬，林文颖，陆 妹

庞贝病(Pompe disease,PD)又称糖原贮积病Ⅱ型(glycogen storage disease typeⅡ,GSD Ⅱ) 或酸性α-葡糖苷酶缺乏症(acid-α-glucosidase deficiency)，是一种由溶酶体酸性α糖苷酶(GAA)缺乏引起的少见的、进行性常染色体隐性遗传病[1]，表现为肌肉无力、肥厚性心肌病、呼吸衰竭，其对心脏和骨骼的影响最严重[2]。PD按发病年龄可分为早发型(婴儿型)和晚发型(青少年和成年型)。婴儿型PD是最严重的疾病形式，以肥厚性心肌病、肌肉无力和早期死亡为特征，通常由心肺功能不全引起[3]。若未进行治疗，1岁时的死亡率很高[4]。因此，婴儿型PD患儿一旦确诊，需尽早行酶替代治疗(enzyme replacement therapy,ERT)，才可延长患儿存活时间，改善心脏和运动发育功能[5]。2006年，酸性α-葡糖苷酶类似物Myozyme作为ERT药物，经批准用于治疗PD，是目前唯一对PD具有特异性治疗效果的药物，至今在多个国家的临床试验研究中取得较好效果[6-7]。目前，我国仅有少数几个大医院具有诊治罕见病的医疗水平及设备等[8]，大部分医院未接诊需ERT的患儿，因此对阿糖苷酶α药物配制及使用的相关知识了解有限。本文旨在完善患儿ERT护理，帮助患儿顺利完成每次的ERT，了解患儿家属对疾病的知晓程度及居家护理遇到的困难，从而延长患儿生存期，提高PD患儿家庭护理质量，提升患儿所在家庭的生活幸福指数。

1 病例介绍

患儿，女，3个月15 d，以“咳嗽4 d，加重伴气喘半天”为主诉，于2019年3月11日入院，入院后诊断为重症肺炎。患儿在无创正压通气下呼吸稍促，偶有阵发性呼吸增快，咳嗽呈阵发性2～3声连咳，痰多不易咳出，结合胸部X线片及心脏彩超结果，考虑心脏病变所致，补充“肥厚性心肌病”诊断，但由于病因不明，警惕先天性遗传代谢性疾病可能，故完善血串联质谱、尿有机酸检测、酸性-α-葡萄醛酸酶活性检查，并建议家属完善基因检测，明确诊断，行进一步治疗。

患儿2019年4月于上海市某医学中心基因检测后，明确诊断“Ⅱ型糖原贮积症”，开始2周干预1次“阿糖苷酶”行ERT。2020年5月9日，患儿以确诊“Ⅱ型糖原贮积症”1年余，收住我科进行ERT，此后根据患儿病情及规律用药时机入我科予ERT。患儿母亲为孕5产2，患儿为33+2周剖宫产，出生体重1.94 kg。其父母均体健，非近亲结婚。有1名哥哥，5岁，既往体健。

2 护理

2.1 ERT护理 患儿于2019年4月在上海市某医学中心确诊为PD后决定采用ERT，开始2周前往上海市用药1次。长期异地用药给患儿及其家属带来极大不便，因此1年临床试验用药结束后患儿家属选择我院行ERT。为了减轻患儿家庭负担，减少其长期异地用药的不便，给患儿创造在我院行ERT的用药条件，科室特此召开多学科讨论会，对ERT进行深入学习，做好充分准备，确保顺利开展ERT。

2.1.1 用药前准备 ①用药前测量患儿体重及评估营养状态；②建立单独静脉给药通道；③注射地塞米松，预防变态反应；④给予心电监护；⑤床旁备抢救物品。

2.1.2 药物的溶解、稀释 ①用量：患儿使用重组人类酸性α-葡萄糖苷酶(通用名称：注射用阿糖苷酶α；药品名称：美而赞 Myozyme；进口药品注册标准：JS20130050；进口药品注册证号：S20150049；生产厂：Genzyme Ireland Limited)治疗，目前根据药品说明书要求，基于患儿体重，根据20 mg/kg确定用量，计算需溶解的瓶数。该患儿2次就诊时的体重分别为7.2 kg、6.9 kg，故用药剂量分别为144 mg、138 mg，因此需要溶解的瓶数均为3瓶。②复温：将3瓶Myozyme从冷藏箱内取出，使其恢复至室温(大约30 min)后再进行溶解。③溶解：抽取10.3 mL灭菌注射用水沿瓶壁缓慢逐滴注入，不得直接滴于真空冻干药饼上，以免灭菌注射用水对粉末形成强力冲击，导致气泡产生。溶解过程倾斜并轻柔地翻滚药瓶(但不可倒转、旋摇、振动药瓶)，静置大约5 min。④稀释：药物完全溶解后立即使用20 mL 0.9%氯化钠注射溶液稀释药品，根据该患儿体重确定输液总量为50 mL。从每瓶药中抽取溶解液，在此过程需缓慢抽取，以避免注射器中产生泡沫。将抽出的溶解液缓慢直接注入氯化钠注射溶液内，注射过程需将溶解液注入输液溶液中，不可直接注入剩余的空气中，避免产生泡沫。药物配制和静脉滴注的全过程均应避光，输液过程使用带有直径为0.2μm空隙过滤膜的过滤器。

2.1.3 用药护理 给药应使用输液泵，以速率递增的方式调节流速，使输液总量在大约4 h内完成输注。起始输注速率不超过1 mg/(kg·h)，因此该患儿起始流速调节为3 mL/h。若输注过程患儿可以耐受该输注速率，则30 min增加2 mg/(kg·h)，直至达到最大速率7 mg/(kg·h)。该患儿在输注过程耐受起始流速，因此每30 min流速分别调节为8 mL/h、13 mL/h、18 mL/h，在第3个30 min已达到最大流速，故此后保持18 mL/h流速，直至输液结束。每次增加流速，均应获取患儿的生命征信息，观察患儿的状态。密切观察患儿是否出现阿糖苷酶α治疗常见的不良反应。超敏反应包括速发变态反应、皮疹、发热、血氧饱和度降低、心动过速、呼吸急促、肌肉抽搐、高血压/血压升高等。若出现变态反应，则立即停止阿糖苷酶输注，给予适当的医学治疗。该患儿在输注过程生命征平稳，未出现变态反应。因考虑患儿长期用药，因此每次输液结束后观察患儿3 h无不良反应即可办理出院。

2.2 其他护理 ①生命体征的观察及护理：患儿入院治疗期间，30 min评估并记录1次体温、心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率、呼吸音及其症状或体征。若呼吸加快，遵医嘱给予鼻导管吸氧；若患儿痰液黏稠，不易咳出，应辅助患儿翻身叩背、遵医嘱予以吸痰，促进分泌物排出，保持气道通畅。②饮食营养护理：PD患儿常由于骨骼肌受累，而致吞咽功能减退，造成喂养困难、体重不增，影响患儿营养状态。需定期对患儿行生长发育及吞咽评估。为患儿准备高蛋白、低糖类饮食，食物应避免颗粒状物质，防止误吸或呛咳。指导家属合理喂养，促进营养吸收，确保达到膳食参考摄入量。患儿由于咀嚼功能欠佳，常辅以胃管补充营养，故医护人员仍需做好胃管的护理。③心理护理：护理人员向患儿家属解释病情，予以疾病相关知识的健康指导，给予患儿家属明确积极的信息，解释Myozyme使用的注意事项和常见的不良反应，取得患儿家属的理解及配合。④营造舒适环境：为患儿准备舒适的床单位及环境；病房开窗通风，保持适宜的温湿度；尽量集中进行各项护理操作，减少干扰[9]。⑤随访护理：指导患儿家属多留意患儿的状态，若有发热、呼吸不规律、过敏等情况需立即来院就诊；辅助患儿家属掌握家庭急救知识；定期检查患儿生长发育状况；指导患儿家属辅助患儿进行逐步适量的骨骼肌锻炼；为患儿家属预约下次住院时间。

3 访谈

3.1 访谈设计 访谈内容包括患儿诊断及治疗状况、照顾状况、疾病知识了解程度，疾病经济负担状况、患儿家属对患儿未来的预期等。在征得患儿母亲同意后，本研究采用半结构式访谈对患儿母亲进行深入访谈并录音，为了匿名保护受访者，使用编号A替代。由于患儿行动不便，与患儿母亲沟通后，利用患儿入院用药时间对其进行访谈，地点选在我科单间病房内，每次访谈时间大约控制在30 min。访谈结束后24 h内将访谈录音逐字逐句转录为文本，整理访谈材料，通过反复阅读，对其进行剖析并归纳。

3.2 访谈结果

3.2.1 患儿家属面对的困境

3.2.1.1 异地用药的不便 往返厦门—上海异地治疗需耗费大量时间及经济成本。路途奔波，不仅导致患儿反复肺炎感染，还增加患儿家属的疲惫感。A：“我们要转车，到了动车后还要搭车到医院，就一直转，基本从早上去要傍晚才到那边，所以她人也蛮累的，人比较哭闹一点”。罕见病患儿相当一部分为异地就医，直接影响了医疗保障的支付额度。目前，我国仅在北京市、上海市、广州市、西安市等几个大城市有少数几个大医院具有诊治罕见病的医疗水平及设备等，但报销往往只限于户口所在地的当地医院，且来回往返的交通费、住宿费等费用给罕见病患儿家庭加重了经济负担[8]。A：“上海那边并发症的报销，比如肺炎，那边就报销一点，我要是回厦门市，厦门市有医保的话基本大部分都能报”。

3.2.1.2 经济负担 目前关于罕见病的医疗水平有限，与PD类似的大部分罕见病患儿需要长期依赖昂贵的进口药维持生命及生活质量，给家庭造成巨大的经济负担[10]。很多PD患儿家庭承担不起高昂的医药费而放弃治疗，即使部分家庭选择该药治疗，但长期用药使患儿家庭承受巨大的经济负担，降低了生活质量。A：“如果她越来越大，药量上去了，我们只能尽自己最大的努力给她救治，但如果我们经济负担不起，后面没办法，也只能放弃了”。罕见病患儿家中，通常需要至少一人居家照顾患儿，家庭生活模式被打乱，大部分家庭是由患儿母亲长期在家照顾患儿，因此家庭中的经济收入也因此受影响，加大家庭经济负担。A：“我就得整天看着她，我就没办法干其他事情了，专门照顾她”。

3.2.1.3 精神负担 ERT的GAA属于异体蛋白，在输注过程可发生如皮疹、红斑、心动过速等不良反应，但多为个别案例，发病率不高[11]。患儿家属在了解ERT的效果、不良反应的不确定性以及高昂的治疗费用后，难于抉择是治疗还是放弃，进而感到无助与茫然。不仅如此，如何对待可能的死亡是罕见病患儿家庭照顾者需面对的挑战[12]。患儿家属担心患儿因疾病所承受的痛苦和未及时用药必将经历死亡的结局，从而导致精神崩溃。A：“第一次用药，因为她那时候心脏已经肥厚了，那会儿的感觉好难受。”。A：“很纠结救还是不救呢？我们也想着要卖房卖车，就是再跟人家借，只要她能治好，怎样都给她治，但后来了解要终身用药，就感觉很渺茫了”。罕见病由于其严重性和长期性，致使照顾患儿成为家庭的重要压力源[12]。目前患儿的照料主要由家庭成员承担。若照顾者身体状况欠佳，将给患儿父母带来沉重的照顾及精神压力[8]。A：“最大的困难就是那会她连续几个月一直肺炎，天天住在医院里，她发热不退，我自己也被她感染而发热了，就算我自己发热，我还得一直照顾她，因为没有别人，我婆婆还有我老公根本就不会照顾她，就只有我一个人，我那会儿自己也感觉很崩溃。”

3.2.2 对疾病的认知及预期

3.2.2.1 了解疾病相关知识 婴儿型PD在2月龄即可发病，如果未及时治疗，大约8.7个月就会死亡[13-14]。研究表明ERT可以维持肌肉功能，提高生活质量[15]。典型PD患儿对于ERT的反应优于非典型，且越早治疗，预后效果越好[16]。ERT 虽有效，但治疗缓慢，也有局限性，如自体免疫不耐受性和高敏性[17]。患儿发病一年多以来，患儿家属对PD有一定的了解，能知晓疾病的临床表现，药物的过敏反应。A：“她如果不用药，1岁以内就会没掉”A：“会舌头偏大，肌无力，发育迟缓”A：“有一些是婴儿型的，有一些是成人型的”A：“确诊后，医生就跟我们讲了这个病会怎么样，后续药费很贵，1年要负担多少”。A：“她这个病，(用药)会有超敏反应。我宝宝都还行，用药之前会打地塞米松，用完她都还好”。

3.2.2.2 患儿家属期望患儿能正常成长生活 临床试验表明ERT治疗婴儿型PD，可显著延长患儿的寿命，且能最大程度减轻骨骼肌损害[18]。甚至有些婴儿型PD患儿经治疗后能够行走[19]。患儿母亲了解到此类疾病的良好预期案例，内心期望患儿能过上正常的日常生活。A：“预期最好就是跟正常小孩子差不多，他可能发育会迟缓一点，但是至少要差不多跟正常小孩子一样能走，能差不多正常，不要差太多，不要整天瘫痪在家里，没办法那个”(情绪波动)。

3.2.3 家庭护理

3.2.3.1 掌握家庭护理技能 患儿家属准备患儿日常所需的医疗仪器，掌握照护技能如鼻饲、吸痰、雾化吸入等，可在家观察患儿生命体征。A：“有胃管、氧气机、雾化机、吸痰器，那些家里都有。”A：“胃管我会给她插，最长大概保留7 d，有时3～4 d”。A：“(吸痰)看她的情况，如果她痰一直很多，或者吃了甜的东西或者是天气变化，她痰变多，每天就要吸3～4次，有时可能几天吸1次”。

3.2.3.2 饮食照护 A：“因为她一直肺炎住院，住院期间只能给她喝奶，没办法给她吃辅食，她咀嚼能力很差，到现在还只能吃一些米糊，稀饭也会吃，但要是给她吃点菜叶颗粒什么的，她就不会咬了”。A：“她会自己吸奶，但因为她现在喉咙一直有痰，吸几口奶她就会一直咳，吃不下。我还是给她打奶”A：“高蛋白会摄入多一点，因为她这个病就是糖类如米饭要少吃一点，然后就鱼、肉、青菜会给她加一些”。

3.2.4 社会支持

3.2.4.1 微信群中情感交流、资源共享 ①患儿家属通过病友加入PD全国交流微信群，在微信这个社交平台上，相互鼓励。当病人家属面对治疗与放弃的抉择犹豫不决时，病友相关故事的鼓励与支持，成为他们选择治疗的重要原因之一。A：“就算经济比我们差，他们都还是会很努力的去救治，说尽自己最大的努力，反正怎样都是要给他救一下”。②病友之间通过微信群相互交流学习PD的相关知识、照护心得、医保事宜等，共享宝贵资源。A：“微信群探讨比如说呼吸机怎么用，有什么问题大家都会在上面聊，然后一起跑医保，比如人家去医保局跑医保的，那些路费就平摊。”。A：“还有比如干什么事对孩子比较好或者吃一些什么东西。” A：“比如庞贝病，罕见病的那种会议，也有组织一起参加。”

3.2.4.2 希望国家完善罕见病政策 虽然国家对罕见病有相应的救助政策，但目前政策不够全面，社会福利有限，有些患儿无法得到救助。例如PD是需要药物控制来延长生命，但医药费用非常高，目前未纳入罕见病救助政策中[8]。罕见病患儿家庭经济基础有限，持续支付昂贵的医药费，长此以往，很多家庭无力承担，从而感到孤立无援。希望国家能出台相应政策，给予经济支持。A：“我们是2019年3月发现有这个病，4月份确诊，刚好那边有免费的临床实验的名额，所以直接就在那边用药，免费1年。” A：“现在医保要靠国家，我们这边地方政策没办法实现，我们那种罕见病的基金她们也会给我们一些支持补助，其他的如居委会的那种救助，有一点，但不多。”A：“我们很希望出来一个罕见病的那种基金会，专门救助我们这类罕见病，因为罕见病，人比较少，但药价都是天价”。

4 小结

婴儿型PD出现在生命的最初几个月，在大约4个月大的时候，绝大多数病人表现为肥厚性心肌病、心脏肿大、肌肉无力、呼吸功能不全、喂养困难和无法茁壮成长，甚至早逝[4]。直到2006年ERT被批准用于人类治疗，PD才有特异性治疗[14]。ERT是通过替代缺失的酶，从而防止疾病的恶化[20]。婴幼型PD患儿接受ERT后生存期显著延长，心脏肿大减轻，心肌和骨骼肌功能均得以改善[21]。重组人类α葡萄糖苷酶(Myozyme)作为ERT已成为PD主要的治疗方法，在PD的诊断与治疗史上具有里程碑意义[6]。患儿在ERT期间护理人员给予其针对性的护理措施，注意药物的配制、管理，做好用药护理、饮食护理、心理护理及随访护理等，为患儿行ERT过程提供优质护理，促进疾病康复。

本研究在对患儿母亲访谈中获悉，虽然家庭护理过程注意事项冗杂，但经过培训，患儿母亲已熟悉疾病相关知识，掌握照顾技能，家中备有常用医疗仪器设备。患儿母亲诉说在疾病的治疗过程中，持续使用昂贵的药品，使其家庭承受沉重的经济负担。而在长期、持续性独自一人照顾患儿的过程中，压力的聚积，透支着她的体力，给其增加了巨大的精神及护理压力。因此，建议照顾者平衡个人生活，保障精神及身体健康[22]。患儿母亲表示值得欣慰的是加入了PD病友微信群，病友们相互鼓励、共同探讨就医及医保报销事宜，通过网络共享资源。罕见病病人由于病情特殊，需要额外的关注，但我国政府部门尚无专门针对罕见病病人的支持措施，就如当前大部分罕见病在我国尚未纳入医保报销范畴。建议政府相关部门尽快确定我国罕见病界定标准；出台法规引导罕见病的诊疗及医药研发；加强各医疗机构对罕见病的诊疗能力；借鉴国际经验，建立罕见病医疗与社会保护行动方案。

因此，本研究就患儿ERT的特殊用药细则、用药过程观察及护理的经验总结，并结合对患儿家属的访谈，深入探索和收集患儿母亲经验故事题材，从而了解PD患儿治疗、家庭护理过程中遇到的困难，提高护理人员对罕见病的了解，完善护理计划。希望通过本次对PD药物治疗及护理的探讨，继续积累经验，今后收集更多罕见病治疗及护理相关要点，加深对各类罕见病患儿疾病状态、治疗及护理要点的掌握，并深入了解此类患儿家庭护理及生活中遇到的困难，发挥头脑风暴，针对存在的问题，寻找解决方法，提高护理质量。旨在为今后类似罕见病患儿的就医提供帮助，尽最大努力帮助这一弱势群体，为其提供便利就医条件，药物治疗护理、家庭护理指导、社会支持等方面的实质性帮助。促使PD患儿家庭朝良性发展，提高患儿及其家庭的生活质量和保健水平。