癌症病人益处发现的干预研究进展

陈园园，周娇娇，陈 晨，刘欣怡，祝娉婷

罹患癌症对于病人来说无疑是巨大的创伤及灾难性的考验，癌症本身及相关的诊疗致使癌症病人经历焦虑、抑郁、复发恐惧等心理困扰[1]，而这些负性情绪又会加重病人身体症状如疲乏、疼痛、睡眠障碍，协同降低病人的生活质量[2]。多年来，学者们以减轻病人负性情绪为切入点，在提升癌症病人的福祉方面做出了很多努力[3]。压力与应对模式表明，癌症经历在给病人带来负性影响的同时，部分病人也能体验到积极的改变，如家庭关系更加亲密团结、养成更健康的生活方式、增强生活目标等[4]。Taylor[5]将这种在逆境中通过认知重塑并发现积极意义的认知适应过程称为益处发现(benefit finding,BF)。这种积极改变让病人平衡自我，重新掌控自己的生活[6]。益处发现为研究者从积极心理学的角度重新认识癌症提供了新的视角。近年来，针对癌症病人益处发现干预的研究不断涌现，现综述国内外癌症病人益处发现的干预研究进展，总结干预方法的优缺点，以期为我国医护人员提供参考。

1 益处发现的概念

益处发现又称“疾病获益感”或“疾病感知益处”，最早由Taylor[5]基于认知适应理论于1983年提出，益处发现是应对逆境时的一种积极的重新评价过程，它可以促进或增强个体的积极应对情绪和行为[5]。Affleck等[7]认为益处发现是个体从压力或者创伤后事件中感知到的个人、社会、心理以及精神上的益处，是个体对痛苦的认识策略的改变。虽然略有差异，但其核心概念都是指个体在逆境中通过积极思考，感知应激事件有益的方面，表现为认知和行为上的积极应对，这种积极应对可以促进个体的身心健康[8]。

2 癌症病人益处发现的研究现状

国内外学者通过横断面调查癌症病人益处发现的影响因素；前瞻性纵向研究探索癌症病人益处发现的变化趋势[9]；开展质性研究以更深层次地挖掘病人益处发现的体验，研究方法多样。研究结果显示，大部分癌症病人都存在一定程度的益处发现，如Mols等[10]的研究显示79.2%的乳腺癌病人在疾病过程中经历了至少一种积极的改变；益处发现水平受到多种因素的影响，如病人个体因素[11]、疾病因素[12]、心理因素如乐观[13]、其他因素如社会支持[14-15]、应对方式[16]等。由于癌症病人的异质性、测量时点不同、个体对益处发现理解的差异等原因，不同的学者益处发现的影响因素中得出的结论不全一致，针对这些差异白玉玲等[17]做了较为全面的分析，但值得肯定的是，大多数研究显示乐观水平、社会支持尤其是病人感知到的社会支持、积极的应对方式等与病人益处发现水平呈正相关，且这些是可以干预的可控因素，提示研究者可以以这些因素为切入点制定相应的干预方案，提升病人的益处发现水平。

3 癌症病人益处发现的干预措施

3.1 团体认知行为压力管理 认知行为疗法是一种通过认知重建方式来纠正认知偏差，进而消除不良情绪和行为的结构化心理治疗方法[18]，这也与益处发现的理论相契合。Cruess等[19]将乳腺癌病人随机分为干预组和等待组，干预组病人以小组形式实施为期10周，每周2 h的认知行为压力管理(cognitive-behavioral stress management,CBSM)计划，干预组实施压力管理、放松训练、小组讨论、角色扮演等，并结合放松练习的家庭作业；等待组仅接受为期1 d的压力管理研讨会。干预后干预组病人的益处发现增加，血清皮质醇水平降低，而等待组则没有变化，且CBSM对皮质醇的影响是通过益处发现的增加来调节的。Penedo等[20]在前列腺癌病人的研究中也证明了CBSM干预能促进病人的益处发现。Antoni等[21]的研究中对干预效应进行了随访评价，干预组在干预后及3个月随访时益处发现水平均高于对照组，但这种差异在干预后9个月时消失，提示CBSM的干预效应可能不能长期惠及病人。Groarke等[22]将CBSM的干预时间缩短为5周，每周3 h，对乳腺癌病人实施干预后干预组病人总体压力和焦虑显著降低，益处发现增加。虽然简化版的CBSM实施时间短，可能会减少实施成本，对于益处发现的提升也有一定的效果，但其与常规的CBSM干预相比孰优孰劣还需要更多的对比研究。CBSM干预在国外应用广泛，但对实施者资质的要求比较高，主要由临床心理学硕士或博士实施，且干预周期较长，面对面的小组干预形式可能会降低身体素质较差或者居住地较远的病人的依从性，考虑到实施难度大，目前我国学者还没有将CBSM干预方案应用到癌症病人益处发现的干预中，但其有效性已在国外被验证，因此，我国学者可以借鉴此类干预方法或者将干预理念融入相应的方案中，从而使我国癌症病人受益。

3.2 接纳与承诺疗法 接纳与承诺疗法属于“第三代”认知行为疗法，让病人接纳“幸福在人生中不是常态”这一事实，学会拥抱痛苦，不逃避、抗拒，而是客观观察疾病，并体验及学习摆脱痛苦方法，重建自身价值观念[23]。范玉屏等[24]的研究中，由受过培训的医护人员在术后第2天对干预组病人实施接纳和承诺干预，2 d 1次，每次25～35 min，共7～8次，干预包括接纳、认知解离、体验当下、以自我为背景的觉察、澄清价值观、承诺的行动6个主题，持续到术后第15天，干预后干预组病人焦虑、抑郁减轻，益处发现水平更高。欧丽嫦等[25]的研究同样显示，接受接纳和承诺疗法可以提高病人的益处发现水平及心理弹性。接纳和承诺疗法实施时间短，通过改变病人错误的认知，客观地接受当下的自我，能使病人从疾病中发现积极的意义。目前，正念减压疗法已在我国广泛应用，研究者在实施此疗法时可以融入正念元素，让病人能以更开放的心态接受现实，从而挖掘自身的潜能。

3.3 书写表达疗法 书写表达是一种通过书写个人最深的想法和感受，特别是关于压力或创伤的经历来表达情感，以促进个体身心健康的心理干预手段[26]。其书写的主题可以是以情绪为主题，以积极态度为主题或以客观事物为主题。刘少华等[27]对80例乳腺癌病人的随机对照试验(RCT)研究中，对干预组病人在化疗结束后第11天进行书写表达干预，连续4 d，每次20 min，依次书写“情感表达、认知评价、发现益处、展望未来”4个主题；对照组不进行书写表达，干预后即刻及干预后1个月，干预组病人益处发现水平高于对照组。周霞等[28]的研究中同样显示，4次的书写表达干预提高了干预组病人的益处发现水平，降低了病人的抑郁及焦虑情绪。以上研究均只考察了干预的短期效果，其长期效应值得进一步研究，虽然书写表达干预简单有效，实施成本较低，但此种方法可能更适用于文化层次较高的病人或者年轻病人。章毛毛[29]指出我国老年癌症病人文化层次相对较低，导致书写表达干预不能广泛推广的缺憾，基于此，针对乳腺癌病人构建了规范的面对面自我表露干预方案，在预实验中取得了良好的效果。未来需要更多的严谨设计的研究验证书写表达或口头表露的有效性。

3.4 瑜伽运动 瑜伽作为心身疗法的一种，广受癌症病人的青睐。Ratcliff等[30]的研究中，将放疗期的乳腺癌病人随机分为瑜伽组、伸展组和等待组，瑜伽教练对瑜伽组病人实施6周的瑜伽课程，每周3次，每次60 min：热身准备、特定的体式训练、深度放松、交替鼻孔呼吸或调息、冥想；伸展组接受同样频次的近似瑜伽练习的粗略动作练习。干预后瑜伽组比伸展组和等待组益处发现水平更高。Chandwani等[31]的研究也同样证实了这一点，实施瑜伽干预后瑜伽组病人在放疗后3个月比对照组病人获得更多的益处。瑜伽可以增加躯体灵活度，可能会通过调节压力反应来改善癌症病人的健康结果[32]。但其特定的属性使其更倾向被女性病人接纳，且以上2项研究均在乳腺癌病人中实施，建议我国学者在借鉴时转换思路，如实施太极、气功等心身疗法，探索这些方法是否也可以提升病人的益处发现，从而扩大癌症病人的受益范围。

3.5 同伴支持 同伴支持是指具有相似疾病、身体状况或经历的病人，彼此之间相互帮助，在生活、社会和情感方面相互支持[33]；相比于医护人员说教的方式，同伴教育更容易让病人产生共情。赵海艳等[34]鼓励乳腺癌康复病人担任志愿者，在每周三、周五上午对乳腺癌术后病人进行访视，每例病人的访视时间为 20～30 min，为病人讲述其自身抗癌经历、放化疗感受、如何回归社会，以及运动及营养知识的指导。干预后病人在益处发现多个方面得到提升，约74%病人表示受到同伴乐观的态度及积极的生活状态的鼓舞，病人学会重新思考生命的意义，重新给自己定位，提升了自信，对未来更加充满希望。Morris等[35]的研究也同样证明同伴的支持与教育使乳腺癌病人的负面心理减少，获益感增加。表明同伴支持值得深入研究与推广，但同伴支持不是医生和护士的替代，而是医生和护士的补充，其实施离不开临床医护人员的支持、引导和志愿者团队的不断壮大。

3.6 其他干预措施 廖娟等[36]在对晚期肿瘤病人的研究中，干预组先练习肌肉放松操20 min，然后聆听中医五行音乐10 min，对照组练习肌肉放松操20 min，然后静心10 min，每天1次，持续8周，结果显示干预后干预组的益处发现优于对照组。祝志慧等[37]通过家庭访视、微信、电话等方式对乳腺癌病人实施延续护理，护理内容包括评估病人的需求、提供相应的解决方案及健康指导，3个月后干预组的益处发现水平高于对照组。以上干预形式多样，但相对比较零散，今后还需要展开更多的研究检验其有效性。

4 展望

随着积极心理学在各个领域的渗透，益处发现的提出为研究者开辟了另一视角。益处发现对于癌症病人负性情绪的改善、免疫功能的提高及生活质量的提升均有重要意义。国外学者对益处发现的研究已趋于成熟，干预形式多样遵循严谨的RCT设计，我国还处于探索阶段，研究对象还主要局限于乳腺癌病人中，干预缺乏理论框架及严谨设计，其有效性还值得进一步验证。在借鉴国外干预方案的同时，应考虑我国病人的文化背景，同时应当扩大研究对象范围，让更多的癌症病人受益。