宫颈癌的流行病学特征及预防

李木兰 熊正爱

(重庆医科大学附属第二医院妇产科 重庆 400010)

宫颈癌发病率在女性恶性肿瘤中排第4位[1]。发生宫颈癌的危险因素主要包括高危型人乳头瘤病毒（HPV）的感染、不良性行为、抽烟等，其中，持续性HPV感染则是宫颈癌发生的严重危险因素，宫颈癌组织中HPV检出率可达99%。在全球范围内，就HPV疫苗接种和宫颈癌筛查范围而言，国家之间、国家内部间存在很大差别。有研究表明，截至2014年，发达国家中青春期少女的HPV疫苗接种率估计超过30%，而在欠发达地区则不到3%[2]。一项模型研究结果显示，从2020年开始，HPV疫苗接种和子宫颈癌筛查的广泛覆盖有可能在2069年之前避免多达1250-1340万子宫颈癌病例的出现[3]。研究调查发现，中国和印度承担了全球宫颈癌疾病负担的三分之一[4]。故而了解宫颈癌的流行病学特征及其危险因素，对于开展宫颈癌的预防和诊治有重要作用。本文复习近年文献，对宫颈癌的流行病学特点和主要预防措施作一综述。

一、宫颈癌流行病学特征

（一）宫颈癌的发病率及死亡率

宫颈癌是全世界女性死亡的主要原因之一，每年大约有新发宫颈癌患者53万例，因宫颈癌死亡的患者约有27.5万例[5][6]。2018年全球肿瘤流行病统计数据报告中，宫颈癌发病和死亡情况也呈现出上述趋势，且在医疗资源不足的地区和国家，宫颈癌的发病率和死亡率更高[1]。1998－2008年，中国宫颈癌的流行病学研究结果表明，宫颈癌发病率和死亡率均表现出上升趋势[7]。2018年WHO加泰罗尼亚人类乳头瘤病毒与子宫颈癌资讯中心报告显示，我国宫颈癌新发病例大约有11万人，死亡病例接近5万人，并且表现出逐年增长和年轻化的趋势[8]。

（二）地区差异

宫颈癌的发病率与死亡率在全球各个国家均有所差异，在东非最高，是中低收入国家和地区妇女癌症死亡的重要原因[1]。我国地域广阔，因经济、文化程度、医疗水平等的不同，宫颈癌的发病率和死亡率有所差异。在我国，中西部地区为宫颈癌高发区，且农村地区高于城市，山区高于平原地区[9]。

（三）年龄差异

不同国家宫颈癌高发年龄有所差别，在大部分妇女中，年龄小于20岁，宫颈癌的发病率是很低的，而在20-50岁年龄段，发病率开始大幅度增长，之后上升程度又变得缓慢。2001年国际妇产科联盟（FIGO）调查数据表明，从20年代至90年代末，宫颈癌的平均发病年龄有年轻化趋势。

（四）种族差异

根据美国SEER（Surveillance，Epidemiology and End Results）1992-1998年统计数据显示，黑人发病率为白人的1.5倍。而我国各个民族间宫颈癌发病率也存在差异，各年份汉族患者显著多于其他的少数民族，而在少数民族中，位于前3位的则分别是维吾尔族、蒙古族和回族[10]。

二、宫颈癌的发病危险因素

高危型HPV感染、抽烟、不健康的性生活、过早怀孕生产及生育次数多等[5][11]，均为宫颈癌发生的高危因素。在这些不同的危险因素中，HPV持续感染是发生宫颈癌的重要始动因素[5]，如果未能及时筛查发现早期病变，疾病可能进一步发展，导致发生浸润性宫颈癌[12]。

（一）HPV感染

1995年，国际癌症研究中心明确表示，HPV感染是宫颈癌的重要危险因素，并以HPV16、18型为首。以研究表明，持续性感染HPV是宫颈癌发生的首要高危因素[13]。不同类别的HPV感染可引起不一样的疾病，高危型HPV持续感染可导致宫颈、男女外生殖器、肛门等部位的癌前病变，最终可引起浸润性癌的发生；而皮肤及生殖器疣则是由低危型HPV感染导致[14]。低危和高危型HPV的致病力差异主要是由于E6、E7蛋白的不同，低危型HPV E6、E7蛋白只存在于被感染细胞的胞质，不会诱导细胞恶性转化[15]，而高危型HPV E6、E7蛋白则可以进入被感染细胞的细胞核，诱导细胞恶性转化。性生活频繁的女性HPV感染率最高，在20岁左右是高峰感染年龄，而我国40-45岁的女性还存在第二个感染高峰[16]。

（二）生殖及性行为

有研究表明，初潮年龄早、人流次数多、首次性生活年龄过早、性伴侣多、配偶包皮过长、多产次以及初次生育年龄过早等均可增加发生宫颈癌的危险性，成为宫颈癌发病的独立高危因素[10]。

（三）吸烟与被动吸烟

吸烟与被动吸烟已被证明与宫颈癌发生有关。一项大规模回顾性研究确定吸烟是宫颈癌前病变及宫颈癌发生的重要危险因素[17]。而被动吸烟是否增加宫颈癌的发生则与暴露时间有关，10年之内的暴露则为浸润性宫颈癌发病的危险因素，而10年之前的暴露，则与宫颈癌的发生无明显关系[18]。

（四）社会因素

目前研究显示，文化程度低、经济收入少、卫生条件差可在一定程度上增加宫颈癌的发病危险性[10]。

（五）宫颈癌肿瘤家族史

宫颈癌表现出一定程度的家族聚集性。我国有研究表明，有宫颈癌家族史的女性，其罹患宫颈癌的风险高于无宫颈癌家族史的女性。

（六）生殖道其他感染

阴道微生物感染，如衣原体、支原体、阴道加德纳菌等，也是引起宫颈发生病变的危险因素，且当感染的种类增多、持续感染状态时，发生宫颈癌危险性也随之增高[19]。

三、预防措施

控制宫颈癌的发病率可通过两种方式实现，一是预防癌前病变，二是尽早发现并治疗癌前病变，以阻止其发展为癌症。

（一）宫颈癌的一级预防

以接种HPV疫苗为首的宫颈癌一级预防现已逐步在世界范围内开展起来。一项模型研究预测表明，高覆盖率的HPV疫苗接种联合宫颈癌筛查，有望消除宫颈癌的发生[20]。同时，研究证明，HPV疫苗在减少HPV感染、降低生殖器疣发生率、减少癌前病变的发生中发挥着重要作用，且三种疫苗表现出长久的保护效果[21]。为获得疫苗最佳保护效力，WHO建议把9-14岁未发生性行为的女孩作为HPV疫苗的首要接种对象，由于HPV疫苗在中国为非免疫规划性疫苗，故受到说明书的限制，在我国，四价疫苗以及九价疫苗接种对象并没有包括9-14岁人群，因此，这也是我国今后需努力解决的问题。另外，HPV感染后差不多需数十年才能导致宫颈癌的发生，故需长时间、大量数据才能证实HPV疫苗的防癌效果。除接种HPV疫苗外，一级预防还包括了妇女的健康教育、安全性行为[22]、积极治疗生殖道感染以及性传播疾病[23]、配偶包皮切除[24]等，以此消除HPV感染的高危因素。因此，普及健康的性行为以及HPV疫苗的使用可在一定程度上减少宫颈癌前病变以及宫颈癌的发生。

（二）二级预防

二级预防主要是指宫颈癌筛查以及癌前病变的早期治疗，以此早期发现宫颈病变，控制疾病的进一步发展与恶化。所有有性生活的女性均应行宫颈癌筛查，而对于多个性伴侣、性生活过早、既往有HPV感染、宫颈病变的女性，则更应该重视宫颈癌筛查。为实现WHO消除宫颈癌的目标，各个国家应该根据本国国情，制定适合的宫颈癌筛查流程。

1.宫颈癌及癌前病变筛查措施

现阶段，宫颈癌筛查已经形成三阶梯模式，第一阶段为HPV检测和/或宫颈细胞学检测，第二阶段为阴道镜检查，第三阶段为宫颈组织病理学检查，也是确诊宫颈病变的金标准。宫颈HPV检测系统包括杂交捕获二代DNA检测法、Cervista HPV HR检测法、COBAS 4800系统、HPV E6和E7mRNA检测，几种HPV检测方法安全性好、检测率高，但也有各自的局限性。宫颈细胞学筛查包括巴氏涂片法、液基细胞涂片法（TCT）、DNA倍体染色、宫颈光电筛查系统，目前巴氏涂片法基本上已被TCT取代，而DNA倍体染色、宫颈光电筛查系统则可规避TCT操作上的主观影响，可作为TCT 筛查的补充。如果HPV和/或细胞学筛查有异常，可进一步行阴道镜检查。阴道镜为低倍放大镜，可结合宫颈醋酸染色和碘染色，初步观察宫颈病变程度，并在阴道镜指导定位下行宫颈组织活检，在一定程度上提高活检结果的准确性。

研究表明，每增加一个筛查覆盖率单位，宫颈癌死亡率就会降低0.07%[25]，因此高筛查覆盖率有利于减少宫颈癌的发生，普及宫颈癌筛查也十分必要。由于我国各地区之间医疗资源的不平衡以及医疗水平的差异，为保证宫颈癌筛查的规范性，提高筛查准确性，降低宫颈癌的发生，国家需进一步重视医务工作者的技术培养，同时增加欠发达地区的医疗资源分配。此外，目前关于接种HPV疫苗女性的宫颈癌筛查策略还缺乏大数据支持，所以该类妇女的宫颈癌筛查仍按照普通人群筛查程序进行。

2.癌前病变的处理

通常宫颈癌前病变发展到浸润癌是一个连续的过程，早期可无典型的症状和体征，需要进行定期规范筛查才能发现宫颈的早期病变，再予以干预处理，减少癌前病变进一步发展为宫颈浸润癌[26]。鉴于我国缺乏大规模临床数据的支持，CSCCP专家结合我国实情，形成了中国宫颈癌筛查及异常管理的专家共识[27][28]，该共识指出，对于癌前病变的处理，需在遵循筛查原则的基础上，综合考量筛查质量、患者年龄、生育需求、患者就医依从性、临床症状和体征等多个因素，制定个性化治疗及随访方案。常见的癌前病变治疗方案有随访观察、冷冻治疗、激光治疗、电凝、冷凝、环形电切术（LEEP）、冷刀锥切、激光锥活检、子宫颈切除、单纯全子宫切除等。癌前病变治疗后同样也是需要根据其病检结果、治疗方式等个性化制定随访方案。

四、小结与展望

综上所述，宫颈癌严重影响着全世界妇女的健康，其发病率和死亡率的地域差异，成为世界卫生组织亟待解决的问题。近年，部分发达国家的宫颈癌发病率和死亡率都有下降的趋势，这得益于HPV疫苗的使用以及宫颈癌筛查，因此，为实现WHO的倡议，消除宫颈癌，今后的工作重点则是在全球范围内普及HPV疫苗接种，规范宫颈癌的早期筛查流程与癌前病变的早期治疗。