儿童早期瘢痕治疗策略

辛增桃 姚平

儿童属于一个特殊的群体，儿童的生理特点决定其瘢痕与成人有所不同，所以目前针对瘢痕的治疗指南并不是完全适合儿童。随着患儿的生长发育，身高会呈倍数增长，而瘢痕组织不仅不随其发育而生长，甚至会逐渐挛缩[1]。由于儿童群体较高的瘢痕患病率及其相关的生理、心理和社会并发症，对于瘢痕的综合治疗有着更为迫切的需求。儿童瘢痕的治疗需要根据瘢痕的具体情况、患儿年龄、瘢痕所处时期及程度进行调整，选择合适的治疗方案[2]。本研究针对儿童早期瘢痕进行综合治疗，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共265例患儿，其中男性148例，女性117例；年龄3～16岁；均为面部外伤经清创、缝合并拆线后的创口。所有病例均在拆线后2～3周时予以综合治疗(常规外用硅酮类药物+局部减张+光电综合)。入组条件：①愿意接受治疗并配合随访者，无相关疾病，如瘢痕体质、过敏和皮肤疾病等；②未曾行化学剥脱术、磨削术及其他治疗，近期内未使用维甲酸药物；③家长对治疗结果有较高期望。

1.2 治疗方法

所有患儿拆线后立即使用3 M减张胶布，与伤口线垂直粘贴，坚持使用1～3个月；拆线待痂皮完全脱落后，外涂硅酮凝胶制剂或外贴硅酮贴剂，坚持使用3～6个月。

光电治疗：治疗前充分与患儿家长沟通，介绍2种激光治疗方法的基本技术原理和治疗后反应、注意事项、治疗周期、治疗次数等，签署治疗知情同意书，数码相机拍照并存档。治疗前瘢痕部位清洁处理，复方利多卡因乳膏表面麻醉1 h。当瘢痕外观色红、充血较明显时(一般拆线后2～3周)，予以波长560 nm的强脉冲光(IPL)或者波长595脉冲染料激光(PDL)治疗。IPL脉冲宽度固定选择12 ms，能量密度范围为17～19 J/cm2，治疗区域不重叠或重叠1次，每个月治疗1次；操作前在瘢痕部位涂抹2 mm厚度耦合剂，皮损终点反应为瘢痕颜色变浅、变暗。PDL选择光斑直径7 mm，脉冲宽度1.5～3.0 ms，能量密度为6～12 J/cm2，治疗区域不重叠或重叠1次，每个月治疗1次，皮损终点反应为瘢痕颜色变暗、轻微紫癜。褪红治疗后再予以AcuPulse微雕点阵王激光治疗，治疗参数：波长10 600 nm，Deep FX模式扫描1次，能量为20～30 mJ，频率400 Hz，密度5%，光斑不重叠，光斑形状及大小根据瘢痕大小及形状而设定，皮损终点反应为瘢痕治疗区域呈点状表皮气化剥脱状态。

IPL或DPL治疗后立即予以冰敷30 min，最终以瘢痕颜色变浅、充血明显减轻结束；当治疗区域有水泡时，保持干燥，水泡破裂后创面愈合即可碰水，未起水泡者，治疗后24 h即可碰水。AcuPulse微雕点阵王治疗后立即冷敷30 min，直至局部烧灼感消失，之后治疗部位外用湿润烧伤膏(美宝)1周，痂皮脱落前保持干燥，避免搔抓创面。所有患者治疗后嘱咐其严格注意防晒。总治疗周期为6个月，2～3次褪红治疗，2～3次的点阵治疗，治疗期间各治疗参数保持基本不变。

1.3 瘢痕评分

应用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)对患儿治疗前后瘢痕改善情况进行评估，对瘢痕的充血程度、色泽、厚度及柔韧度分别进行评分。瘢痕：无充血为0分，轻微充血为1分，轻度充血为2分，中度充血为3分，重度充血为4分，极重度充血为5分。色泽：瘢痕颜色与身体正常部位皮肤颜色近似为0分，色泽较浅为1分，混合色泽为2分，色泽较深为3分。瘢痕厚度：同正常皮肤为0分，≤1 mm为1分，1～2 mm为2分，2～3 mm为3分，3～4 mm为4分，≥5 mm为5分。瘢痕柔韧度：同正常皮肤为0分，柔软为1分，柔顺为2分，较硬为3分，硬为4分，硬并挛缩为5分。分值越高，表明瘢痕越严重。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 VSS评分

如表1所示，本组患儿治疗后与治疗前相比，瘢痕的充血程度、色泽、厚度、柔软度和总分均明显下降(P<0.05)。

表1 治疗前后VSS评分Table 1 VSS scores before and after treatment

2.2 不良反应

共发生6例，包括皮肤水泡2例、色素沉着 4 例，未出现皮肤萎缩、炎性反应、感染、溃疡等不良反应。水泡在治疗后1～2周内愈合，色素沉着者告知严格防晒并按时治疗，随时间延长有所改善，未完全恢复。

3 典型病例

患儿，女性，10岁，右侧下颌部外伤清创缝合后遗留瘢痕。拆线时予以3 M胶布局部减张，持续1个月；痂皮脱落后予以硅酮凝胶外涂，每天2次，持续4个月；2周后予以PDL治疗，治疗参数为能量密度7 J/cm2，脉冲宽度1.5 ms，光斑直径7 mm，光斑不重叠，患儿治疗后即刻有轻微的紫癜反应，无水泡产生，1个月1次，共治疗2次；2次PDL后予以AcuPulse微雕点阵王治疗，治疗参数为Deep FX模式扫描1次，能量为22.5～27.5 mJ，频率400 Hz，密度5%，光斑不重叠。激光治疗前瘢痕评分：充血程度2分、色泽3分，厚度2分、柔韧度3分，总分10分；治疗后瘢痕评分：充血程度0分、色泽1分，厚度1分、柔韧度1分，总分3分。治疗过程中无不良反应(图1)。

左：拆线后2周；中：PDL2次治疗后；右：点阵激光治疗后6个月。Left: Two weeks after suture removal; Middle: After 2 times of PDL treatment; Right: Six months after fractional laser treatment.图1 典型病例1Fig. 1 Typical case 1

患儿，女性，8岁，右面部外伤清创缝合后遗留瘢痕。拆线时予以3 M胶布局部减张，持续1.5个月；痂皮脱落后予以硅酮凝胶外涂，每天2次，持续6个月；2周后予以PDL治疗，治疗参数为能量密度7.5 J/cm2，脉冲宽度1.5 ms，光斑直径7 mm，光斑不重叠，患儿治疗后即刻有轻微的紫癜反应，无水泡产生，1个月1次，共治疗2次；2次PDL后予以AcuPulse微雕点阵王治疗，治疗参数为Deep FX模式扫描一次，能量为22.5～30 mJ，频率400 Hz，密度5%，光斑不重叠。激光治疗前瘢痕评分：充血程度2分、色泽3分，厚度3分、柔韧度3分，总分11分；治疗后瘢痕评分：充血程度1分、色泽1分，厚度2分、柔韧度1分，总分5分。治疗过程中无不良反应(图2)。

左：拆线后3周；中：PDL2次治疗后；右：点阵激光治疗后6个月。Left: Three weeks after suture removal; Middle: After 2 times of PDL treatment; Right: Six months after fractional laser treatment.图2 典型病例2Fig. 2 Typical case 2

4 讨论

儿童遭受意外伤害的比例较高，任何损伤达真皮层的伤口愈合后均会形成瘢痕。瘢痕在伤口上皮化完成后的一段时间内是动态变化的，一般会经历未成熟和成熟2个阶段[3]。未成熟瘢痕的显著特点是外观呈红色，内部有较丰富的毛细血管网[4]。成熟瘢痕则表现为不充血、无临床症状(疼痛、瘙痒)、瘢痕厚度不再变化[4]。本研究对瘢痕的早期干预主要是针对未成熟阶段，一般在创面愈合后的6个月内。目前为止，尚无某种方法可以有效治疗各种瘢痕问题，因此需要联合多种方法治疗瘢痕，并且指南推荐[4-5]早期进行瘢痕干预，可以改善瘢痕的最终转归。儿童早期瘢痕的治疗目的在于减轻症状、减少合并症、减小瘢痕体积，并最大化地恢复功能和外观。

引起瘢痕增生的因素有很多，张力是其中之一[6]。伤口周围皮肤的持续性机械张力可诱导增生性瘢痕的发生，还可导致创面局部慢性炎症，引发免疫反应，引起瘢痕内胶原分泌和纤维增生，诱导病理性瘢痕发生[7]。本研究中患儿伤口拆线后即刻使用3 M胶带，垂直于伤口的纵轴粘贴，可以减少伤口两侧皮肤的张力，避免伤口裂开，缩窄瘢痕宽度，抑制瘢痕增生。3 M胶带有效、便捷，颜色与周围皮肤接近，易被患儿及家长接受。

硅酮凝胶或者硅酮贴片已被证明对抑制瘢痕增生有效[8]，可很好地维持皮肤内环境稳定，改善瘢痕表皮结构及毛细血管充血现象，进而起到预防增生性瘢痕的作用，有利于促进局部血液循环及改善瘢痕组织代谢，对修复创面有良好的作用[9]。但对于早期呈红色的瘢痕，应尽早予以褪红治疗，以缩短瘢痕的未成熟期，使瘢痕尽早进入成熟期，最终改善瘢痕的预后。我们主要使用IPL或者PDL用于褪红治疗，其作用机制是利用选择性光热解原理，以血红蛋白为靶基，选择性破坏瘢痕中血管，封闭增生早期瘢痕内异常增多、增粗血管，从而抑制瘢痕的增生，缩短瘢痕的增生期[10-11]。对首次治疗或后续治疗中瘢痕充血较明显、颜色鲜红的患儿，我们使用PDL治疗；而对于非首次治疗或者瘢痕充血相对不明显、色泽较淡及年龄小且皮肤较薄的患儿，我们使用IPL治疗，使即刻造成的皮肤反应、不良反应较轻。点阵激光的作用原理是使表皮和真皮的皮肤全层发生重塑和重建，是对瘢痕的最好修复[12-13]。我们对经过褪红治疗后的瘢痕进行点阵激光治疗，可通过对瘢痕组织的汽化、剥脱、重塑，以减轻瘢痕的增厚程度并改善凹凸不平的表面，以达到社交距离不明显的效果[14]。因为点阵激光深达皮肤真皮层，治疗时疼痛感比较明显，本研究中，对年龄较小、配合较差的患儿，治疗前使用利多卡因乳膏进行表面麻醉，以减轻患儿的疼痛感及恐惧心理，治疗舒适性较好。

本研究对瘢痕疗效的评价采用VSS评分。由于儿童表达能力差，很难清楚、准确地描述瘢痕带给自身的主观感受，所以不建议应用主观评判标准。VSS不需要借助特殊的工具，仅需通过有经验医生的肉眼观察，徒手触诊患者瘢痕，从色泽、厚度、血管分布和柔软度4个方面进行测定，具有操作简单、内容全面的特点，是目前国际上较为通用的瘢痕评定方法，尤其适合儿童瘢痕增生程度的评定。此组病例均在伤口拆线后先使用3 M减张胶带，伤口痂皮脱落后外用硅酮类药物，然后再根据瘢痕的发展，予以褪红的IPL或DPL治疗，后续再予以点阵激光治疗，所有病例治疗后瘢痕的色泽、厚度、血管分布和柔软度评分及总分都明显下降，患儿及家属对治疗结果满意。

总之，儿童瘢痕早期干预是在外伤伤口处瘢痕已经形成的基础上，在伤口愈合后就及时开始瘢痕早期干预治疗。儿童瘢痕早期综合管理是在早期瘢痕进行干预的过程中，按照分类，运用各种瘢痕干预手段进行联合治疗和系统管理，使瘢痕的发展达到最小化，以达到瘢痕的外观不明显及功能不受影响。