自体角膜缘结膜移植术与球结膜瓣转位术治疗翼状胬肉的疗效对比

刘琳，曹天龙，刘观华

翼状胬肉是睑裂部球结膜与角膜上的一种赘生组织，侵犯角膜后会日渐增大，甚至会覆盖瞳孔，导致患者出现散光、视力下降等症状[1]。翼状胬肉是眼科常见疾病，发病率为2%～5%[2]，主要通过手术切除进行治疗，但传统的手术方式（单纯胬肉切除）术后复发率高达20%～40%[3]。近年来，随着对翼状胬肉发病机制的不断研究，为减少术后复发，多种手术方式不断出现，并不断的进行发展、改进，其中逆行切除+自体角膜缘结膜移植术与逆行切除+球结膜瓣转位术治疗翼状胬肉效果良好，选用以上2 种方法进行治疗的患者越来越多，但哪一种手术方法治疗效果更优，仍存在较大争议[4-6]。基于此，为了解逆行切除+自体角膜缘结膜移植术与逆行切除+球结膜瓣转位术的疗效差别，本研究通过分组治疗，对比2种术式的效果，现将结果总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018 年6 月—2019 年10 月宿州市第一人民医院眼科收治的翼状胬肉患者68 例（68 只眼），采用随机数字表法分为A 组和B 组，每组34 例（34 只眼）。其中A 组男15 例，女19 例；年龄为22～56岁，平均（37.83±7.26）岁；病程2～10 年，平均（5.73±1.16）年；右眼16 例，左眼18 例；翼状胬肉侵入角膜缘内距离3～5 mm，平均（3.86±0.64）mm；临床分期：静止期21 例，进展期13 例。B 组男16 例，女18 例；年龄为23～58 岁，平均（38.16±7.35）岁；病程2～8 年，平均（5.61±1.07）年；右眼14 例，左眼20 例；翼状胬肉侵入角膜缘内距离3～5 mm，平均（3.75±0.58）mm；临床分期：静止期23 例，进展期11 例。2 组患者的基本资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准

1.2.1 诊断标准 参照《翼状胬肉的诊治》[7]规定：（1）角膜缘处有灰色混浊，球结膜充血肥厚，部分可发展成三角形血管性组织，有长期接受外界刺激病史，若侵及角膜透明区可导致视力下降甚至影响眼球转动，多发生于鼻侧球结膜，部分可发生在颞侧，头部可指向角膜；（2）结膜刮片有浆细胞和淋巴细胞，免疫荧光检查可见免疫球蛋白E、免疫球蛋白G 增加；（3）排除假性翼状胬肉。符合以上3 点即可诊断。

1.2.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准，且为初次发病；（2）单眼发病，年龄20～60 岁；（3）翼状胬肉头部侵入角膜≥2 mm；（3）符合手术指征；（4）对研究中所用药物无过敏史；（5）患者对本研究知情同意。

1.2.3 排除标准（1）凝血功能障碍或有血液系统疾病；（2）心、肝、肾等重要器官功能异常；（3）近期有眼部手术史；（4）假性翼状胬肉；（5）患有青光眼、慢性泪囊炎或角膜炎、白内障及眼底病变；（6）有严重精神疾病；（7）裸眼视力＜0.3。

1.3 方法

术前2 组患者均给予左氧氟沙星滴眼液（亚邦医药股份有限公司，国药准字H20030390）进行冲洗，常规铺巾后，运用开睑器支撑患眼睑部。

A 组：采用逆行切除+自体角膜缘结膜移植术进行治疗。采用0.75%盐酸奥布卡因滴眼液（参天制药有限公司，国药准字J20160094）进行表面麻醉，于患眼上方偏颞侧球结膜下滴入2 滴2%利多卡因注射液（上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071）进行浸润麻醉。逆行切除，在手术显微镜下，于胬肉颈部角膜缘后约2 mm 处剪开球结膜，使用显微剪分离胬肉与表面球结膜至胬肉尾部，紧贴巩膜表面钝性分离巩膜与胬肉体，将胬肉根部剪断，向角膜方向翻起，剪断胬肉颈部两侧相连的结膜组织，并将巩膜表面的残留组织用刀片刮除干净，操作过程中避免损伤内直肌、泪阜及巩膜，暴露巩膜区，适当进行烧灼止血，保证巩膜面干净、平整。自体角膜缘结膜移植术，沿角膜缘取球结膜植片，并去除筋膜组织，将植片平铺于暴露的巩膜面，保持其上皮面朝上，原角巩缘一侧仍朝向角巩缘，使用尼龙线固定、缝合，涂抹红霉素眼膏（马应龙药业集团股份有限公司，国药准字H42021308）后进行包扎。

B 组：采用逆行切除+球结膜瓣转位术进行治疗。麻醉及逆行切除方法同A 组。球结膜瓣转位术，沿上方角膜缘延长球结膜切口，长度同暴露巩膜面相等长，分离后做一与暴露巩膜面基本一致的结膜瓣，分离结膜下组织后，将结膜瓣旋转90°，转移至暴露巩膜面，使用尼龙线固定、缝合，涂抹红霉素眼膏后进行包扎。

术后处理：2 组患者均于术后1 d 采用眼垫进行包眼，使用左氧氟沙星滴眼液滴患眼，3 次；第2 d起，停用左氧氟沙星滴眼液；采用妥布霉素地塞米松滴眼液（上海信谊金朱药业有限公司，国药准字H20067439），滴患眼，每日3 次；每日换药1 次。于术后第6 d 拆线，并妥布霉素地塞米松滴眼液继续滴患眼1 个月。

1.4 观察指标

1.4.1 手术时间 从手术开始至完成包扎的时间。

1.4.2 角膜上皮愈合时间 从手术结束至角膜上皮愈合时间。将肉芽组织增生、瘢痕组织形成等角膜上皮组织愈复过程完成视为角膜上皮愈合。

1.4.3 角膜散光度 分别于术前、术后1、3 个月采用全自动电脑验光仪（日本TOPCON，型号：KP-8900）测定患者角膜散光度。

1.4.4 裸眼视力 分别于术前、术后1、3 个月采用国际标准视力表（温州星康医学科技有限公司，XK100 型）进行测定，保持室内光线充足，患者与视力表保持5 m 进行测量。结果换算为LogMAR 视力。

1.4.5 复发率 依据复发判定标准[8]：纤维血管组织增生达到透明角膜则判定为复发眼。术后随访6 个月，统计2 组患者术后复发情况。复发率=复发例数/总例数×100%。

1.5 临床疗效判定标准[9]

（1）无胬肉及新血管增生，创面上皮覆盖、愈合良好，移植组织成活、无排斥反应为显效；（2）有轻度血管增生，创面逐渐愈合，移植组织成活为有效；（3）胬肉再次侵入角膜组织，血管增生严重，移植组织未成活为无效。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差（）表示，重复测量资料的比较采用重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；2 组间比较采用独立样本t 检验。计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，若理论频数为1～5 则需校正χ2值；2 组间等级分布的数据差异采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术时间及角膜上皮愈合时间比较

A 组手术时间长于B 组（t=4.824，P=0.000），角膜上皮愈合时间短于B 组（t=2.023，P=0.047），差异均有统计学意义（表1）。

表1 2 组患者手术时间及角膜上皮愈合时间比较（，n=34）

表1 2 组患者手术时间及角膜上皮愈合时间比较（，n=34）

注：* 与B 组比较，P＜0.05；A 组 自体角膜缘结膜移植术组；B 组球结膜瓣转位术组

2.2 2 组临床疗效比较

A 组（94.12%）总有效率高于B 组（75.53%），差异有统计学意义（χ2=5.314，P=0.021），且2 组等级差异具有统计学意义（Z=6.047，P=0.016）（表2）。

表2 2 组临床疗效比较[例（%），n=34]

2.3 2 组手术前后角膜散光度比较

2 组间角膜散光度比较，差异有统计学意义（F=6.936，P=0.021）；随着时间的推移，角膜散光度呈下降趋势（F=9.187，P=0.015）；不同分组和时间之间存在交互作用，差异具有统计学意义（F=7.843，P=0.019）。

2 组术后1、3 个月角膜散光度均低于术前（A组：t1个月=18.534，t3个月=27.730，均P=0.000；B 组：t1个月=14.934，t3个月=27.218，均P=0.000），术后3 个月角膜散光度均低于术后1 个月（tA组=12.513，tB组=12.376，均P=0.000）。组间比较，术后1、3 个月A 组角膜散光度均低于B 组，差异具有统计学意义（t1个月=3.215，P=0.002；t3个月=2.263，P=0.027）（表3）。

2.4 2 组手术前后裸眼视力比较

2 组间裸眼视力比较，差异有统计学意义（F=5.412，P=0.031）；随着时间的推移，裸眼视力逐渐提高（F=8.104，P=0.005）；不同分组和时间之间存在交互作用，差异具有统计学意义（F=6.262，P=0.017）。

2 组术后1、3 个月裸眼视力均较术前提高（A 组：t1个月=4.852，t3个月=13.908，均P=0.000；B 组：t1个月=2.062，P=0.047；t3个月=9.277，P=0.000），术后3 个月裸眼视力高于术后1 个月（tA组=11.662，tB组=7.215，均P=0.000）。组间比较，术后1、3 个月A 组裸眼视力均高于B 组，差异均具有统计学意义（t1个月=3.092，P=0.003；t3个月=6.997，P=0.000）（表3）。

表3 2 组手术前后角膜散光度、裸眼视力比较（，n=34）

表3 2 组手术前后角膜散光度、裸眼视力比较（，n=34）

注：a 与术前相比，P＜0.05；b 与术后1 个月相比，P＜0.05；# 与B 组同一时间点相比，P＜0.05；A 组 自体角膜缘结膜移植术组；B 组 球结膜瓣转位术组

2.5 2 组患者复发率比较

A 组复发1 例（2.94%），B 复发8 例（23.53%），A 组复发率低于B 组（χ2=4.610，P=0.032）。

3 讨论

翼状胬肉的发生主要与紫外线照射、接触灰尘、气候干燥等因素有关，在局部球结膜及其下纤维血管组织呈三角形增生侵犯角膜[10-11]。相关病理研究[12]报道，翼状胬肉组织的形成与角膜缘干细胞缺乏、变性密切相关，其生长过程实质上就是纤维细胞增生、慢性炎症、组织基质重塑及血管形成的过程。翼状胬肉可导致患者出现散光、视力障碍等现象，严重影响患者的生活质量。该病主要治疗目标为彻底清除胬肉、恢复视力、避免复发。逆行切除结合球结膜瓣转位术是当前临床常用的翼状胬肉的手术方法，由于结膜组织血管丰富，且球结膜与其下的巩膜结合疏松，所以手术时操作方便，符合解剖结构特点。另外逆行切除结合自体角膜缘结膜移植术也是此类患者常用的手术方法，具有恢复快、复发少等特点。但在临床上如何选择手术方式尚需要进一步探讨。本研究通过分组对比2 种术式的疗效差别，为临床治疗翼状胬肉提供理论依据。另外，为确保结果和结论的准确性，排除了裸眼视力＜0.3 的患者，主要因为此类患者近视相对严重，很可能存在散光、弱视等[13]，会对研究结果造成一定影响。

本研究结果显示，A 组手术时间长于B 组，但角膜上皮愈合时间短于B 组，总有效率高于B 组，提示逆行切除+自体角膜缘结膜移植术治疗翼状胬肉可促进角膜上皮愈合，提高疗效。逆行切除法剥离角膜上皮细胞，对角膜组织损伤较轻，为上皮细胞修复提供良好的环境，进而促进角膜创面快速修复[14]。自体角膜缘结膜移植术通过贴敷移植片，可恢复正常角膜上皮形态，促进受损角膜缘上皮组织修复，能够制止新生血管及结膜上皮侵入角膜，可阻止病情进展，降低术后复发率。两者结合有效促进角膜上皮愈合，自体角膜缘结膜移植术由于取代角膜缘的结膜植片较为受限，手术时间较长。2 种术式中，结膜植片均来源于自体结膜，主要区别是自体结膜移植术在进行移植时，将带有角膜缘结膜的结膜同样放在了角膜缘的位置，球结膜瓣转位术则没有[15]。

本研究发现，逆行切除+自体角膜缘结膜移植术治疗翼状胬肉可降低患者角膜散光度，提高裸眼视力，治疗效果优于逆行切除+球结膜瓣转位术。相关研究[16-17]表明，翼状胬肉侵入角膜基质层后，使角膜形态、弯曲度发生变化，导致患者角膜散光、视力降低。逆行切除法剥离角膜上皮细胞，较为光滑、平整，能够减少散光程度。自体角膜缘结膜移植术可为角膜提供大量的活性细胞，促进角膜细胞快速修复，降低角膜散光度，提高裸眼视力。本研究还发现，逆行切除+自体角膜缘结膜移植术治疗翼状胬肉可有效降低复发率。有研究[18]指出，翼状胬肉患者术后复发的根本原因为巩膜表面的新生血管进入角膜创面，不利于患者术后恢复，严重者甚至还需再次进行手术。而自体角膜缘结膜移植术可使复发率降至2%～16%[19]，与本研究结果相近，进一步证实该术式可明显降低翼状胬肉患者术后复发率。

综上所述，相比逆行切除+球结膜瓣转位术，逆行切除+自体角膜缘结膜移植术治疗翼状胬肉患者具有促进角膜上皮愈合，提高疗效，改善角膜散光度及裸眼视力，降低复发率的优点，值得在临床上进行推广应用。