抗血小板治疗对经皮冠状动脉介入术后合并急性胃黏膜病变出血的效果评价

刘茗 杨东红 张静

经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床治疗急性心肌梗死、冠心病等心血管内科疾病的有效术式，可明显改善冠状动脉血液循环，恢复心肌供血[1]。该术式属于微创治疗手段，具有创伤轻微、恢复快等优势[2]。但该术式无法改变动脉粥样硬化的进程，术后患者诱发不稳定心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外等不良心血管事件的发生率仍然较高，对此临床常使用抗血小板治疗，以达到预防不良心血管事件发生的目的[3,4]。然而，临床实践表明，抗血小板治疗会对消化道黏膜引起一定程度的损伤，可引发急性胃黏膜病变出血，而对于此类患者，却需要减少或停止抗血小板治疗[5]。这一矛盾成为困扰临床医生的一大难题。虽然国内外对此进行了一些探索，但至今尚未提出确切的治疗指南[6]。鉴于此，本研究为了进一步评价PCI术后合并急性胃黏膜病变出血后抗血小板治疗的疗效，就120例患者的病历资料进行分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月至2018年11月就诊于我院消化科门诊及心内科PCI术后6个月内合并急性胃黏膜病变出血患者的120例，对初访及随访患者，建立个人档案，完成病例数据录入。随机将患者分为3组，每组40例。A组：男23例，女17例；年龄54～89岁，平均(72.63±5.57)岁；疾病类型，急性心肌梗死24例，冠心病16例。B组：男22例，女18例；年龄54～89岁，平均(72.59±5.60)岁；疾病类型，急性心肌梗死24例，冠心病16例。C组：男23例，女17例；年龄54～90岁，平均(72.54±5.60)岁；疾病类型，急性心肌梗死25例，冠心病15例。3组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①病历资料真实、完整；②经冠状动脉造影、超声心动图等检查证实，符合急性心肌梗死、冠心病的诊断标准，③PCI术后6个月出现急性胃黏膜病变出血，经临床症状、病理学、胃镜检查等证实，满足《实用消化病学》[7]的相关诊断规定；④对本研究知情且同意。

1.2.2 排除标准：①伴有其他脏器的严重疾病；②免疫系统疾病；③凝血功能障碍；④恶性肿瘤；⑤意智力低下，意识及精神障碍；⑥对研究药物过敏。

1.3 方法 3组均予以相同的抑酸、止血、补液营养支持治疗。A组：出血后14 d加用阿司匹林(广东九明)100 mg/d联合氯吡格雷(杭州赛诺菲)75 mg/d治疗，治疗3个月。B组：出血后5 d加用拜阿司匹林100 mg/d联合氯吡格雷75 mg/d治疗，治疗3个月。C组：出血后5 d单用替格瑞洛(深圳信立泰)90 mg，2次/d，治疗3个月。

1.4 观察指标 以治疗后1个月、3个月为时间截点，对比3组的再缺血事件发生率、血管内血栓形成率以及再出血发生率。再缺血事件：包括心绞痛、急性心肌梗死、心源性猝死等。再出血标准：(1)反复呕血，或黑粪次数增多、甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色；(2)周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化；(3)红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容持续下降；(4)补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。

1.5 统计学分析 应用SPSS 11.5统计软件，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再缺血事件发生率比较 B组治疗后1个月、3个月的再缺血事件发生率低于A组(P<0.05)；C组治疗后1个月、3个月的再缺血事件发生率低于B组(P<0.05)。见表1。

表1 再缺血事件发生率比较 n=40,例(%)

2.2 血管内血栓形成比率比较 B组治疗后1个月、3个月的血管内血栓形成比率低于A组(P<0.05)；C组治疗后1个月、3个月的血管内血栓形成比率低于B组(P<0.05)。见表2。

表2 血管内血栓形成比率比较 n=40,例(%)

2.3 再出血发生率比较 B组治疗后1个月、3个月的再出血发生率与A组相近(P>0.05)；C组治疗后1个月、3个月的再出血发生率与B组相近(P>0.05)。见表3。

表3 再出血发生率比较 n=40,例(%)

3 讨论

近年来，心血管内科疾病患者人数持续增加，给临床诊疗工作带来了空前压力[8]。PCI作为临床治疗心血管内科疾病的常见术式，效果确切，但受诸多因素的影响，患者术后诱发不良心血管事件的概率仍然居高不下[9,10]。抗血小板治疗可有效预防PCI术后不良心血管事件的发生，对改善患者预后具有显著意义[11]。

阿司匹林联合氯吡格雷治疗是PCI术后抗血小板治疗的标准化疗法，但不得不提的是，该疗法有引起消化道出血的风险。统计数据显示，PCI术后消化道出血的发生率有逐渐升高的趋势，术后30 d内诱发消化道出血的概率为50%，其中严重消化出血的发生率约为1.4%，分析原因，与围手术期抗血小板治疗引起下丘脑前列腺素合成降低、胃黏膜合成胃蛋白酶原受抑制、内源性胃蛋白酶原对胃黏膜的保护作用降低、胃黏膜血流减少等因素有关[12]。而患者一旦出现消化道出血，则其冠脉血流与心肌血供会受到影响，会导致预后变差，存活率降低[13,14]。

临床针对PCI术后合并急性胃黏膜病变出血患者的处理尚缺乏统一标准，是否继续进行抗血小板治疗存在明显争议[15]。随着相关研究的不断深入，目前认为，是否停用抗血小板药物应根据出血的严重程度、支架内血栓形成的风险以及支架植入的时间进行综合分析[16]。另有报道指出，与阿司匹林联合氯吡格雷的标准化抗血小板治疗方案相比，阿司匹林联合替格瑞洛治疗的有效性与安全区性更高，能降低血小板高反应性，抑制血栓形成，减少出血事件的发生[17]。

本研究对比分析了出血后14 d与5 d应用拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗(A组与B组)以及出血后5 d应用替格瑞洛治疗(C组)的效果差异，结果显示，A组与B组相比较，B组再缺血事件发生率(治疗后1个月20.00%，治疗后3个月10.00%)与血管内血栓形成比率均(治疗后1个月12.50%，治疗后3个月10.0%)低于A组，提示出血后5 d应用拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗的效果优于出血后14 d治疗；B、C组相比较结果显示，C组再缺血事件发生率(治疗后1个月5.00%，治疗后3个月0)与血管内血栓形成比率(治疗后1个月0，治疗后3个月0)均低于B组，提示出血后5 d应用替格瑞洛治疗的效果优于同时间应用拜阿司匹林联合氯吡格雷治疗；由此证实，术后早期应用替格瑞洛治疗可有效预防再缺血事件及血管内血栓形成的发生。治疗后再出血发生率对比发现，A组与B组之间、B组与C组之间的均无明显差异，提示三种治疗方案对预防再出血均有显著效果。

综上所述，PCI术后合并急性胃黏膜病变出血后尽早抗血小板治疗能够明显降低再缺血事件及预防支架内血栓形成发生，而不增加再出血风险；PCI术后合并急性胃黏膜病变出血后3个月内单一使用替格瑞洛抗血小板治疗，与双抗联合抗血小板治疗在降低再缺血事件及预防支架内血栓形成方面差异明显，但是再出血发生率与双抗治疗无明显差异；短期内单一抗血小板治疗更安全。