经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术与经尿道膀胱肿瘤电切术在非肌层浸润性膀胱癌中的应用效果

张守鹏

辽宁省丹东市中心医院泌尿外科，辽宁丹东 118000

膀胱癌为泌尿系统临床上十分常见的一种恶性肿瘤，在男性群体中较为多发，且初发病例中，约七成为非肌层浸润性膀胱癌，已成为影响人类健康的常见病症[1]。当前，临床治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要措施为手术，研究表明，非肌层浸润性膀胱癌患者术后存在较高复发率，可达70%左右，且其中约10%的患者病情会进展成肌层浸润性膀胱癌，导致预后难度及治疗难度增加，因此选择适合非肌层浸润性膀胱癌患者的术式尤其关键[2-3]。当前，经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除术 （transurethral en-blocresection of bladder tumor，TeURBT）与经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）均已被应用于非肌层浸润性膀胱癌患者临床治疗中，其中TURBT术为该疾病治疗的金标准，强调对病变组织进行分布切割后送检，可能引起膀胱肌层缺失及基底病变组织残余等[4-5]。随着微创技术进一步发展，TeURBT术在临床上得到应用，该术式强调对病变组织样本正常的组织学关系进行保存，不仅可为临床诊断提供重要依据，还有助于抑制细胞扩散[6]。本研究回顾性分析丹东市中心医院以TeURBT术与TURBT术用于治疗非肌层浸润性膀胱癌的92例患者，旨在比较两种术式应用效果，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年6月至2019年12月丹东市中心医院泌尿外科接收的92例非肌层浸润性膀胱癌患者作为研究对象，根据手术方法的不同将其分为A组和B组，每组各46例。A组中，男35例，女11例；年龄 40～74 岁，平均（57.71±3.29）岁；TNM 分期：T1 期19例，T2期27例；肿瘤数：29例为单发，17例为多发；肿瘤形态：38例有蒂，8例广基。B组中，男36例，女 10 例；年龄 40～75 岁，平均（57.83±3.30）岁；TNM分期：T1期20例，T2期26例；肿瘤数：30例为单发，16例为多发；肿瘤形态：37例有蒂，9例广基。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究满足《赫尔辛基宣言》，已获医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：①符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[7]中相关标准，且经病理诊断后已确诊；②初发性非肌层浸润性膀胱癌；③年龄18～75岁；④TNM分期为T2期及以下；⑤满足手术指征；⑥语言、视力及听力均正常。排除标准：①合并骨转移或肺部转移；②合并泌尿系统感染；③凝血障碍；④合并其他严重基础性疾病或脏器功能障碍；⑤严重器质性精神疾病；⑥合并其他类型恶性肿瘤。

1.2 方法

取膀胱结石体位，给予患者硬膜外麻醉，以Olympus等离子体双极电切系统进行手术，功率选择320、280 W。

A组予以TURBT术：经尿道将电切镜镜头妥善置入，定位肿瘤组织方位，于其表面朝基底部对肿瘤组织进行逐层切除，至膀胱的肌层部位止，并对肿瘤组织基底部附近膀胱黏膜组织进行切除，电凝止血，通过Elik对肿瘤组织碎块进行吸出，以生理盐水进行充分冲洗，常规留置导尿设备，术毕。

B组予以TeURBT术：定位肿瘤组织基底部附近1 cm处，以袢状电切环予以电切，至其黏膜组织的下层止。于黏膜组织下层放置电切环，朝肿瘤组织根部深处进行逆行推进，至患者肿瘤组织的浆膜层与根部肌层交界部位时，从后往前以袢状电极予以电切，对肿瘤组织进行整块剜除，电凝止血。对于直径＜3 cm的病变组织，通过电切镜外鞘将其取出；对于直径≥3 cm的病变组织，以电切环将其切断，再通过电切镜外鞘予以取出，常规留置导尿设备，术毕。术后，立即给予所有患者膀胱内灌注化疗及膀胱持续冲洗，再根据患者手术情况、肿瘤分期情况予以维持膀胱灌注化疗。

1.3 观察指标

①围手术期指标。统计两组患者的手术操作时间、尿管留置时间、膀胱冲洗时间、住院时间及术中失血量。②并发症发生情况。统计两组术后闭孔反射、膀胱肌层缺失、膀胱穿孔、膀胱痉挛及基底病变组织残余的发生情况。③血清指标。术前、术后3个月时复查，分别抽取两组5 ml空腹静脉血样，通过3000 r/min×15 min离心后，分离血清，通过酶联免疫吸附试验对单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）、人类软骨糖蛋白-39（YKL40）及血管内皮生长因子 （vascular endothelial growth factor，VEGF）水平进行测定。④复发情况。术后每3个月给予患者血常规、尿常规及膀胱尿道镜复查，于术后3个月、半年及1年时统计两组复发情况，并计算累计复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标的比较

B组手术操作时间长于A组，而尿管留置、膀胱冲洗及住院时间短于A组，同时术中的失血量也少于 A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s，n=46）

表1 两组患者围手术期指标的比较（±s，n=46）

组别 手术操作时间（min）尿管留置时间（d）膀胱冲洗时间（min）住院时间（d）出血量（ml）A组B组t值 P值35.03±8.21 44.76±9.85 5.146＜0.001 4.12±0.71 3.01±0.35 9.511＜0.001 10.10±1.96 9.01±1.82 2.764 0.007 5.99±0.76 4.16±0.39 14.530＜0.001 23.98±6.88 10.19±4.07 11.700＜0.001

2.2 两组患者并发症发生情况的比较

B组的并发症总发生率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者并发症发生情况的比较[n（%）]

2.3 两组患者血清指标的比较

两组术前的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3个月复查时的血清指标低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05）； 两组术后的血清 MCP-1、YKL40 及 VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表 3）。

表3 两组患者血清指标的比较（±s）

表3 两组患者血清指标的比较（±s）

与本组术前比较，aP＜0.05

VEGF（pg/ml）术前 术后3个月A组B组组别 例数MCP-1（pg/ml）术前 术后3个月images/BZ_103_1110_1515_1132_1566.pngYKL40（ng/ml）术前 术后3个月images/BZ_103_1680_1515_1703_1566.png46 46 t值P值46.33±5.12 46.38±5.10 0.047 0.963 28.28±3.11a 28.01±3.16a 0.413 0.681 99.19±13.27 99.15±13.36 0.014 0.989 50.56±11.33a 50.07±11.40a 0.207 0.837 270.03±29.12 270.00±29.16 0.005 0.996 141.68±15.55a 140.99±16.03a 0.210 0.834

2.4 两组患者复发情况的比较

B组术后1年时的累计复发率为6.52%，低于A组的 21.74%，差异有统计学意义（P＜0.05）（表 4）。

表4 两组患者复发情况的比较[n（%）]

3 讨论

近年来，随着科学技术进一步发展与完善，膀胱癌检出率逐年升高，已成为泌尿外科临床上十分多见的一种恶性肿瘤[8]。研究[9]表明，男性群体中，膀胱癌发病率占恶性肿瘤的第6位，严重危及患者生命，其中又以非肌层浸润性膀胱癌最为多见。对于T1～T2期非肌层浸润性膀胱癌患者，临床首选治疗措施即手术，而随着微创技术进一步完善，为非肌层浸润性膀胱癌患者的成功治疗创造有利条件[10]。

TURBT术具有操作便捷性、创伤性效以及保留患者膀胱功能等特征，被认作临床治疗非肌层浸润性膀胱癌患者的金标准，强调对病变组织进行粉碎切割，致使基底组织层次辨别工作难度增加，甚至可能引起病变组织残留，根治效果有待于提升[11]。近年来，业内专业人士提出了经尿道膀胱肿瘤等离子整块剜除概念，TeURBT术应运而生，并逐渐应用于非肌层浸润性膀胱癌患者治疗中[12]。此次通过对比分析TeURBT与TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床效果，结果发现TeURBT手术患者的手术操作时间长于TURBT手术患者，但尿管留置、膀胱冲洗及住院时间均短于TURBT手术患者，同时术中失血量低于TURBT手术患者，且并发症发生率也低于TURBT手术患者，差异有统计学意义（P＜0.05），提示与TURBT术相比，除了手术操作时间相对偏长外，TeURBT术在改善围手术期指标及降低并发症方面存在优势。TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌时，以顺行切割的形式进行，对病变组织进行分块切割，尽管能有效切除病变组织，但病变组织切除易存在不彻底的情况，可能在膀胱中种植，且外周血内还可能会有循环肿瘤细胞出现，导致肿瘤复发及转移风险增加[13]。不仅如此，受术中热损伤与电刺激的影响，会对闭孔神经阻滞造成损伤，引起闭孔反射，甚至产生膀胱穿孔，膀胱肌层缺失、膀胱痉挛及基底病变组织残余等情况也时有发生，影响病理组织分期与分级，因此选择能够对肿瘤组织进行完整切除，且可获取的全层病变组织样本的手术方案尤其关键[14]。TeURBT术中，通过对肿瘤组织基底部位附近的滋养血管进行切断处理，使瘤体血供被有效阻断，有助于降低瘤体分离、切除环节的失血量，加之术中实施钝性剥离模式，可有效控制切割次数，降低闭孔反射发生风险。不仅如此，TeURBT术中还可取得清晰直观的解剖层次，医师通过对切割深度进行准确把握，在预防闭孔反射的基础上，降低膀胱穿孔发生率，并且有效预防膀胱肌层缺失、膀胱痉挛及基底病变组织残余等情况发生，促进患者康复，改善其围手术期指标。

此外，本研究结果显示，两组术前的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后3个月复查时的血清指标低于本组术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后的血清MCP-1、YKL40及VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；且B组术后1年时的累计复发率低于A组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示TeURBT与TURBT在非肌层浸润性膀胱癌患者治疗中均可取得一定效果，可改善其血清表达，但TeURBT术在降低复发率方面更具优势。MCP-1、YKL40及VEGF表达均为反映非肌层浸润性膀胱癌患者病情程度的重要指标，其表达水平与疾病程度呈正比[15]。其中，MCP-1属于细胞黏附因子，能为肿瘤发生与进展创造炎症环境；YKL40为糖基水解酶，可促进肿瘤细胞组织转移及侵袭；VEGF属于促血管新生因子，能够对内皮细胞组织的增殖产生诱导作用，为血管新生创造有利条件[16-18]。TeURBT术与TURBT术均可有效切除非肌层浸润性膀胱癌患者的病变组织，达到治疗效果，因此两组患者术后各项血清因子表达均得到控制而降低。在实际操作中，TeURBT术需根据患者肿瘤附近情况对切割深度进行判断，再朝基底部位展开剥离操作[19-20]，并对肿瘤组织进行完整性剜除，不仅可确保其基底部层次的清晰度，还可防止肿瘤组织出现残留问题，降低复发风险[21-22]。

综上所述，TeURBT与TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌均可取得显著效果，但TeURBT在改善围手术期指标，降低并发症以及复发率方面的效果更具优势。但本研究纳入的非肌层浸润性膀胱癌患者数量少，仅局限于丹东市中心医院收治病例，同时观察指标少，未远期随访统计患者的预后情况，后期尚需展开多中心进一步研究，以有效验证TeURBT与TURBT治疗非肌层浸润性膀胱癌的临床价值。