氨甲环酸在肱骨髁间骨折治疗中的应用

何晓 杨佳瑞 衡立松 张堃

肱骨髁间骨折是肘关节最为复杂的损伤之一，报道发现肱骨髁间骨折在成年人中发病率约为每年2.1 次 / 10 万，占肱骨远端骨折的 1 / 3，全身骨折的2%[1-2]。肱骨髁间为肘关节的构成部分，解剖结构复杂周围有重要的血管、神经走行；其损伤常由高能量导致，骨折多为粉碎性且周围软组织和关节囊损伤严重。目前对其的治疗意见较为统一，首选手术治疗。使关节面达解剖复位并获得牢固的内固定，为术后早期功能锻炼提供基础。但术后依然高发肘关节僵硬、异位骨化等并发症。其原因可能与术后关节腔内积血、关节制动时间过长等有关，有研究表明氨甲环酸 （ tranexamic acid，TXA ） 的应用可以有效减少髋、膝关节置换术后出血[3-4]。但在肱骨髁间骨折中的应用较少，本研究通过回顾性分析研究，比较我院自 2015 年 1 月至 2018 年 1 月收治的肱骨髁间骨折患者切开复位内固定术后相关指标，以探究TXA 对肱骨髁间骨折术后肘关节功能的影响。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：（ 1 ） 第一诊断为肱骨髁间骨折；（ 2 ） 年龄 ≥ 18 岁；（ 3 ） 骨折时间 ＜ 2 周；（ 4 ） 凝血功能正常者；（ 5 ） 无心、脑、肺或其它重要脏器的严重基础疾病。

2. 排除标准：（ 1 ） 既往有静脉血栓病史及有血栓形成倾向者；（ 2 ） 长期口服抗凝与抗血小板药物者；（ 3 ） 对 TXA 过敏者；（ 4 ） 开放性骨折或伴神经、血管损伤；（ 5 ） 同一上肢多处骨折；（ 6 ） 病理性骨折、先天畸形等影响上肢功能的疾病；（ 7 ） 患者有精神障碍不能配合有效治疗；（ 8 ） 无法进行随访者。

二、一般资料

按上述标准回顾性纳入 43 例患者。致伤原因：车祸伤 16 例、坠落伤 13 例、摔伤 10 例、运动伤4 例；TXA 组：男 10 例，女 10 例，年龄 20～60 岁，平均 （ 42.2±10.9 ） 岁，损伤侧别：右侧13 例、左侧 7 例；肱骨髁间骨折根据 AO / OTA 分型C1 型 6 例、C2 型 6 例、C3 型 8 例。单纯引流组：男 13 例，女 10 例，年龄 20～60 岁，平均 （ 43.0±10.6 ） 岁，损伤侧别：右侧 13 例、左侧 10 例；肱骨髁间骨折根据 AO / OTA 分型 C1 型 8 例、C2 型6 例、C3 型 9 例。

三、治疗方法

所有患者入院后均支具固定患肢，积极消肿治疗。术前常规行肘关节正、侧位 X 线片和 CT 检查，必要时行 3D 模型打印，明确骨折损伤情况制定合理的手术方案。术前 30 min 静脉滴注抗生素，所有患者均采用全身麻醉。患者取健侧卧位，上臂根部置气囊止血带。手术入路均为肘后正中劈肱三头肌入路。切开充分暴露骨折端，于肱骨内上髁后方显露并保护尺神经；术中先清理骨折端及关节内血肿和游离骨折块。将关节面的骨折块解剖复位并用拉力螺钉固定，在复位关节面以外的骨折并用克氏针临时固定；选择合适的内外侧钢板进行牢固有效的固定。最后将肘关节全方位的被动活动 （ 屈伸、旋转 ） 确认肘关节的稳定性和有无阻挡；在 C 型臂透视下确定骨折复位情况和内植物的位置。术后使用不可吸收线修复三头肌腱。

TXA 组在松止血带前 30 min 静脉滴注 TXA 1 g；在关闭切口后由引流管注入关节腔 10 ml（ 1∶10 ml ） TXA，夹闭 2 h 后放开。单纯引流组术后不使用 TXA，术后也夹闭引流管 2 h 后放开。术后积极预防感染、止疼等治疗；两组引流管均在引流量 ＜ 30 ml / 天时拔除[5]；术后 1 周内开始肘关节被动小范围活动；建议口服吲哚美辛 （ 25 mg，3 次 / 天 ）4 周，预防异位骨化。术后 1 个月、2 个月、3 个月、6 个月、12 个月行临床随访和肘关节正侧位 X线检查，根据复查情况指导患者康复锻炼。

四、观察指标

记录两组患者术后引流量、术后住院时间、骨折愈合时间、肘关节并发症情况、末次随访采用 Mayo 肘关节功能评分[6]（ mayo elbow performance score，MEPS ） 评定肘关节功能。评分 ＞ 90 分为优，75～89 分为良，60～74 分为可，≤ 60 分为差。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 进行统计学分析。年龄、术后住院天数等连续性变量使用进行统计描述，两组间比较采用两独立样本t检验；性别、骨折分型、异位骨化发生等计数资料，两组间比较采用χ2检验，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有患者均获随访，随访时间 12～24 个月，平均 （ 17.6±3.9 ） 个月。所有患者均顺利完成手术，术中无血管、神经等损伤。单纯引流组发生 2 例伤口红肿和非化脓性渗液，后经换药处理后如期愈合，其余患者伤口均一期愈合，未出现感染或延迟愈合等并发症。两组患者年龄、损伤侧别、骨折分型等一般资料相比较差异无统计学意义 （P＞ 0.05，表 1 ）；两组患者在术中出血量、术后住院时间、骨折愈合时间、术后 1 天和 3 天的 D-二聚体值相比较差异无统计学意义 （P＞ 0.05，表 2 ）；TXA 组术后总引流量少于单纯引流组，两组间比较差异有统计学意义 （P= 0.001，表 2 ）；TXA 组在末次随访时肘关节伸 - 屈活动度及 Mayo 平均得分均远优于单纯引流组，且差异有统计学意义 （P= 0.047，P= 044，表 3 ） 末次随访时 MEPS 评价，TXA 组：优 13 例，良 5 例，可 2 例，优良率为 90.0%。单纯引流组：优8 例，良 9 例，可 2 例，差 2 例，优良率为 73.9%，比较差异有统计学意义 （P= 0.040，表 3 ）。所有患者术后均按医嘱口服吲哚美辛 4 周预防异位骨化，未发生胃肠道黏膜出血等相关药物副作用。肘关节出现异位骨化的时间均在术后 1～3 个月。TXA 组2 例，发生率为 10.0% 单纯引流组 5 例，发生率为21.7%，差异无统计学意义 （P＜ 0.05，表 3 ）。除单纯引流组 1 例发生肘关节僵直外，其余 6 例均为肘关节轻度异位骨化 （ Hasting-Graham 1 型[7]） 未作特殊处理。末次随访影像学检查所有患者未见内固定物移位、断裂。典型病例见图 1。

表1 两组患者一般资料比较 ()Tab.1 Comparison of general data between the two groups ( )

表1 两组患者一般资料比较 ()Tab.1 Comparison of general data between the two groups ( )

指标 TXA 组（ n = 20 ）单纯引流组（ n = 23 ） 统计值 P 值性别 （ 例 ） 0.183 0.669男10 13女10 10年龄 （ 岁 ） 42.2±10.9 43.0±10.6 -0.272 0.787 BMI 23.8± 2.3 24.2± 2.1 -0.492 0.625致伤原因 （ 例 ） 1.567 0.667车祸伤 7 9坠落伤 6 7摔伤 6 4运动伤 1 3损伤侧别 （ 例 ） 0.322 0.571右13 13左7 10骨折分型 （ 例 ） 0.136 0.934 AO 分型 C1 6 8 AO 分型 C2 6 6 AO 分型 C3 8 9

表2 两组患者围术期资料比较 ()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups( )

表2 两组患者围术期资料比较 ()Tab.2 Comparison of perioperative data between the two groups( )

指标 TXA 组（ n = 20 ）单纯引流组（ n = 23 ） t 值 P 值术中出血量 （ ml ） 117.0±19.5 120±22.8 -0.460 0.648 D-dimer 术后 1 天 （ mg / L ） 5.2± 2.2 5.0± 2.1 0.299 0.766 D-dimer 术后 3 天 （ mg / L ） 4.2± 1.9 4.0± 1.8 0.358 0.722术后总引流量 （ ml ） 35.0± 8.6 48.7±16.0 -3.426 0.001术后住院时间 （ 天 ） 3.9± 1.0 4.3± 1.5 -0.877 0.386

表3 两组患者末次随访资料比较 ()Tab.3 Comparison of the data between the two groups at the last follow-up ( )

表3 两组患者末次随访资料比较 ()Tab.3 Comparison of the data between the two groups at the last follow-up ( )

指标 TXA 组（ n = 20 ）单纯引流组（ n = 23 ） 统计值 P 值骨折愈合时间 （ 周 ） 11.9± 1.4 12.0± 1.3 -0.466 0.643末次肘关节伸 - 屈 ROM （ ° ） 128.9±16.1 112.2±33.2 2.050 0.047末次 Mayo 评分 （ 分 ） 90.5± 9.7 83.0±13.2 2.801 0.044关节功能评价 （ 例 ） -2.051 0.040优13 8良5 9可2 4差0 2异位骨化 （ 例 ） 0.392 0.531是2 5否18 18

讨 论

肱骨髁间骨折损伤机制和治疗：肱骨远端为内外侧髁向近端延伸的双柱和中央的滑车组成的三角区域，冠突窝和鹰嘴窝在其中心。外侧柱的前方为肱骨小头并与肱骨干形成约 30° 前倾角。当肘关节在屈曲位时受到外界的暴力直接或沿前臂轴向传递作用于肱骨远端，导致肱骨髁间发生骨折，骨折的类型与暴力大小和速度相关[8]，且多有肱尺关节和肱桡关节脱位[9]。髁间骨折多为高能量损伤所致的复杂关节内骨折，保守治疗效果差。目前大部分研究表明及时的手术治疗可恢复关节面的平整，骨折端牢固稳定的内固定可使患者尽早功能锻炼，促进肘关节功能恢复[10-11]。

肱骨髁间骨折术后常见并发症：包括感染、肘关节异位骨化、关节僵硬等。感染的发生与骨折时周围软组织严重损伤、关节腔积血等使局部抗感染能力和修复能力减弱有关；肘关节异位骨化的发生主要与局部微环境中炎性反应密切相关[12]；术后肘关节僵硬原因可分为内因和外因[13]，内因主要为关节腔内积血等引起的关节滑膜、软骨的破坏或粘连；外因多为肘关节异位骨化等。在出血性关节病的研究中发现，关节腔内的积血会产生破坏性代谢物直接影响滑膜及软骨，最终导致关节功能障碍[14]。笔者认为肱骨髁间骨折切复内固定术后的并发症主要与深层组织出血增加及关节腔内积血有关。因较大的血肿不易吸收不仅为细菌提供了良好的培养基增加感染的风险；且关节腔内积血机化后易引起关节内的粘连导致肘关节功能障碍。故减少术后深部软组织和关节腔内的出血对肘关节功能的恢复十分重要。

TXA 临床应用的有效性和安全性：大量研究表明 TXA 的应用可有效减少手术部位的出血[3,15-16]，王治栋等[3]通过前瞻性研究指出术中静脉滴注 TXA不仅能够降低髋臼骨折围术期总的失血量，且与对照组相比将术后二次输血率减少了 36%，且不增加静脉血栓形成风险；卜国云等[15]通过对腰椎手术患者切口内注射 TXA 可减少术后伤口出血、不增加局部血肿压迫神经等作用；张玉富等[16]对积水潭医院收治的肘关节僵硬患者研究发现 TXA 可明显减少松解术后的出血。本次研究中 TXA 组术后引流量远低于单纯引流组，术后可尽早拔除引流管为肘关节进行功能锻炼提供条件。也有研究表明 TXA 还可有效减轻术后炎性反应，张少云等[17]在探讨全膝关节置换术后 TXA 最适宜用量时发现术后静脉应用 TXA剂量与术后第 1 天 C-反应蛋白和白细胞介素-6 水平呈负相关。在本次研究中两组患者均口服吲哚美辛4 周预防异位骨化的发生，但 TXA 组发生率远低于单纯引流组，分析原因可能与 TXA 的使用减轻了早期炎性反应有关。TXA 为赖氨酸合成衍生物，它并不能额外增加纤维蛋白的合成，而是通过可逆性地结合于纤溶酶原上赖氨酸结合位点，使纤溶酶原不能与纤维蛋白结合而被激活，保护纤维蛋白不被纤溶酶所降解，从而达到止血的效果[18]。大多数研究也表明 TXA 的抗纤溶作用主要在手术和创伤部位，不会增加血管内凝血，导致深静脉血栓的发生。本组患者术后第 1 天、第 3 天 D-二聚体的变化差异无统计学意义，这也表明 TXA 并不引起机体纤溶 - 凝血系统失衡。

TXA 的用药方式：虽然 TXA 止血效果明确，但对于最佳的用药剂量和途径还处于探索阶段。通过药代动力学的研究发现，TXA 的半衰期为 2～3 h。在静脉使用 1 g TXA 后其血浆浓度维持在 10 mg / L以上可持续 5～6 h，有研究表明在髋、膝部手术后24 h 内重复用药[19-20]，可以获得更好的止血效果，胡定等[19]研究 TXA 的应用对转子间骨折围术期失血量的影响时发现术后重复给药相对于单次给药可将术后输血率降低 26%；胡旭栋等[20]在全膝关节置换术后重复给药与单次给药者相比可使总失血量下降 14.7%。故目前重复用药剂量都集中在 10～20 mg / kg 或 1 g。用药途径主要有静脉滴注、肌肉注射、创伤部位局部用药和口服用药。研究表明这些方式均可有效减少术后的出血[21-22]，且不引起相关并发症，但大多数情况下还是以局部用药或静脉用药为主。局部应用 TXA 可使药物浓度集中在局部出血部位，使止血作用更强。 其次药物浓度集中在局部组织，不易引起全身不良反应，静脉用药则能在最短时间内达浓度峰值，快速发挥止血作用。本次研究中通过静脉滴注和关节腔内灌注 TXA 各 1 g。术后 TXA 组引流量、肘关节活动度、肘关节功能评分均优于单纯引流组。分析认为，术后 TXA 的应用减少了软组织内出血，可以减轻组织积血肿胀，促进伤口的愈合，降低感染的发生；减少关节腔内的出血，不仅可以尽早地拔除引流管，为尽早行肘关节功能锻炼提供条件；同时降低了因血肿机化引起关节内粘连的风险。

本研究的不足是病例数较少，故仍需更多前瞻性随机对照临床试验进一步地探索与研究来确定肱骨髁间骨折切复内固定术后， TXA 使用的最佳用量和给药途径。

综上所述，肱骨髁间骨折术后应用 TXA 可减少深层软组织和肘关节腔内的出血和积血，降低关节内粘连的风险，使肘关节功能得到最大程度恢复，增加临床治疗满意度。