商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位研究

刘晓梅 王艺臻

〔摘要〕世界各国由于国情不同，其对商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位也不相同。不同国家的商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位对我国均有一定的参考意义。我国可以借鉴日本、美国和英国三个国家的商业医疗保险和社会医疗保险不同的责任定位，结合国情，首先明确我国商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位，其次从国家、保险机构和消费者三个方面提出如何发展商业医疗保险，在充分发挥对医疗保障的补充作用的基础上带动我国医疗保障体系发展得更加全面和完善。

〔关键词〕商业医疗保险;社会医疗保险;责任定位

中图分类号：F842.6    文献标识码：A    文章编号：1008-4096（2021）06-0066-10

一、问题的提出

当今世界各国都面临一个同样的问题，就是医疗费用正以超过经济增长的速度不断快速增长。公共医疗费用的增加是有限度的，必须考虑其他医疗费用的来源，于是各国都在考虑利用公共财政负担外的其他负担来解决公共医疗费用不足的问题。纵观以往经验，在公共财政资源受到严格限制的发展中国家，建立医疗保障体系时，在医疗保障体系中充分利用公共财政负担和个人负担一直是一个主要的解决方法。在我国，随着人口老龄化加速，医疗领域一直长期争论的话题是如何防止医疗费用膨胀和公共财政不堪重负的问题。因此，讨论如何通过商业医疗保险解决日益增长的医疗费用，是解决这一问题的关键。

我国的商业医疗保险经历了曲折的发展历程。早期阶段，由于国家关注的焦点一直是社会医疗保险保障范围的扩大和待遇水平的提高，商业医疗保险的发展较为缓慢。1993年《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》指明我国应当发展商业医疗保险，以作为社会医疗保险的补充，这为我国商业医疗保险的发展带来了一定的契机。2009年我国进入到全民医疗保险的新阶段，商业医疗保险开始参与到多层次的医疗保障体系建设中，并且开始逐步探索健康管理新模式。2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确鼓励企业和个人参与到商业医疗保险中，以解决社会医疗保险以外的更高需求。2014年商业医疗保险的地位登上了新的台阶，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》指明商业医疗保险应当成为个人和家庭保障计划的主要承担者，企业也要成为企业自发养老保障计划的主要提供者和社会医疗保险的积极支持者。近10年来，商业医疗保险无论从保费收入还是赔付支出方面都呈显著上涨趋势，因而为了加大商业医疗保险在我国多层次医疗保障体系中的占比，2019年颁布了《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，为我国商业医疗保险发展创造更多的可能性，提出了商业医疗保险应该更好地发挥医改“生力军”的作用。党中央为其制定了宏伟的目标：力争到2025年，商业医疗保险市场规模超过2万亿元。这就意味着，以2019年商业医疗保险保费收入（为7 066亿元）作为基准点，商业医疗保险保费收入要在近6年间保持19%的增长率。但是，随着2015年全国卫生总费用突破4万亿元大关，商业医疗保险赔付支出在医疗费用中的占比却仍然维持在5%左右[1]，依然只占据医疗保障体系中较小的一个部分。因此，商业医疗保险依然有较大的提升空间。

发达国家往往使用税收优惠政策以促进商业医疗保险的不断发展[2]。各国商业医疗保险税收优惠政策比较如表1所示。

由表1可知，以法国为代表的国家采取完全免税型减税政策，对购买商业医疗保险的支出全部予以免税处理;澳大利亚和德国在减税时则按照不同的比例和额度进行优惠减免。我国在2015年11月颁布了《关于实施商业健康保险个人所得税政策试点的通知》，其明确指出凡购买商业医疗保险的人群，每年可获得最高2 400元的税前列支优惠。我国31个试点地区积极开展税收优惠活动，并且取得一定的成果[2]。截至2017年3月31日，我国商业医疗保险人均保费为1 760元，其与2 400元相比还是具有一定的差距。此项税收优惠政策与发达国家相比力度不大，没有有效提高人们购买商业医疗保险的积极性。如此看来，如何提高商业医疗保险的地位，明确其与社会医疗保险的界限和责任定位，是我国需要进一步思考的问题，并且在充分借鉴发达国家经验的同时也要结合我国自身的国情进行构思。

二、商业医疗保险和社会医疗保险的比较分析

各国都会面临公共医疗费用的财源越来越紧张的局面，因而都在尝试使用各种方法发挥商业医疗保险的作用。建立以社会医疗保险为主、商业医疗保险作为补充的医疗保障体系是大多数国家的做法。但是，美国是一个另类福利国家，它以商业医疗保险为主、社会医疗保险作为补充。当然也有平行切换使用社會医疗保险和商业医疗保险的国家。商业医疗保险和社会医疗保险的区别如表2所示。

由表2可知，商业医疗保险和社会医疗保险最大的区别在于是否出于自愿原则，商业医疗保险采取自愿原则，而社会医疗保险在各国都是强制参保的。对于给付标准来说，商业医疗保险的给付标准是以合同作为依托，这与社会医疗保险以法律规定作为依托不同，对于保费的设定也会根据基于收入的平均保费和基于风险的个别保费进行区分。由于追求的层次不同，商业医疗保险追求的是更高的生活标准和差异化的生活水平，其发生道德风险的可能性较小，因为是自愿加入，有可能发生逆向选择。相反，社会医疗保险的制度理念就倾向于帮助弱者和连带效应，发生道德风险的可能性较大，但由于强制参保，原则上不会发生逆向选择。

部分国家医疗费用的各主体分担比例如表3所示。

由表3可知，从部分国家医疗费用的各主体分担比例来看，大部分国家的公共财政负担70%以上的医疗费用，个人和商业医疗保险等其他负担剩余的费用。其中，除了澳大利亚以外，其余国家的公共财政负担都在75%左右，全民医疗保险的英国甚至高达82.6%。这种情形长此以往容易造成国家的公共财源枯竭、资金不足等问题，最终导致公共医疗服务质量的下降。

从社会医疗保险保障的范围来看，社会医疗保险虽然保障了基本医疗服务范围，但不能保障所有的医疗费用。部分国家社会医疗保险保障的范围比较如表4所示。

由表4可知，大部分国家都把私立医院的住院治疗归结在社会医疗保险保障范围外，而这些不被社会医疗保险所覆盖的私立医院的费用，就期待商业医疗保险的保障。不同国家对社会医疗保险和商业医疗保险的保障范围的侧重点有所差别。任何国家的社会医疗保险都不能涵盖所有的医疗费用，因而需要商业医疗保险的进一步补充。

具体来说，各国商业医疗保险模式可分为五种类型：主导型、代替型、二重型、补足型和追加型。美国、瑞士和荷兰等国家采取的是主导型商业医疗保险模式，在这些国家中，商业医疗保险十分发达，购买人数在一定程度上甚至会超过社会医疗保险。从整体上看，这些国家的医疗消费以个人负担为主。因此，主导型商业医疗保险既是个人保障生活的一种支付方式，也可以作为企业吸引人才的一种措施和方法。德国采取的是代替型商业医疗保险模式，主要指人们可以在商业医疗保险和社会医疗保险中自行选择，即商业医疗保险和社会医疗保险是一种相互替代的关系。人们可以根据自己的生活水平和支付能力进行自主选择，但也会有选择错误和均不选择参保的情况。英国采取的是二重型商业医疗保险模式，其作用是为了提高效率和减少社会医疗保险的压力。在此类国家中由于社会医疗保险是全民覆盖的，势必会出现医疗财政支出过多、效率低下等问题。商业医疗保险的出现恰恰能解决这一问题，但可能会发生商业医疗保险和社会医疗保险发展不平衡的问题。韩国采取的是补足型商业医疗保险模式，主要指商业医疗保险在整个医疗保险系统中占据补足的功能。在此类国家中，大部分医疗项目不在社会医疗保险保障范围内，针对社会医疗保险无法报销的医疗项目，则由商业医疗保险进行补充。日本采取的是追加型商业医疗保险模式，主要指以社会医疗保险为主、商业医疗保险作为补充的医疗保险模式。在此类国家中，社会医疗保险已经较为完善，商业医疗保险起到补充替代作用，以提高全民医疗水平。

三、商业医疗保险和社会医疗保险的国际经验

商业医疗保险依据其功能可以分为主导型、代替型、二重型、补足型和追加型五种。其中，各国由于国情不同，对商业医疗保险的责任定位也不同。采取追加型商业医疗保险模式的日本，采取主导型商业医疗保险模式的美国，以及采取二重型商业医疗保险模式的英国分别对商业医疗保险和社会医疗保险有不同模式的分工。

（一）日本商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位

日本的医疗保险是以社会医疗保险为主、商业医疗保险作为补充的。日本是实行全民皆保险的国家，公民全部参加社会医疗保险，保费由政府、企业和个人共同负担。就医时个人负担比例因人而异。正常情况下，个人负担为30%，接受义务教育和入学前的人员个人负担为20%。另外，74—75岁的老年人个人负担为20%，75岁以上的老年人个人负担为10%。如果74岁以上的老年人的收入与在职人员的平均收入相当的话，个人负担则为30%。关于医疗费用中个人负担部分，在职人员起初从只负担10%，之后增加到20%，最后增加到目前的30%。当然，也有专家认为30%的个人负担比例可以有效抑制过度医疗和过度用药的问题。从另一个角度讲，个人负担比例不断提升也说明医疗费用支出膨胀、收支难以平衡，只好增收节支。可见，社会医疗保险虽然覆盖了所有公民，但个人负担比例的增加，对公民来说仍然是很大一部分负担，最终还是需要商业医疗保险的补充和保障。

日本商业医疗保险作为社会医疗保险的补充，其以个人医疗保险为中心，开发了各种各样的保险商品。日本商业医疗保险的主要目标是：第一，个人在使用社会医疗保险时需要自付的费用，就医时，不论是门诊还是住院个人要负担20%—30%。第二，完成社会医疗保险未涵盖的医疗服务。第三，获得由于长期住院而无法工作的收入保障[3]。需要注意的是，日本与我国的医疗服务不同，日本禁止混合医疗制度，在医院就医只能使用社会医疗保险，而我国采取混合医疗制度，在医院就医时既可以使用社会医疗保险保障目录内的药品、服务项目和医疗器具，也可以使用社会医疗保险保障目录外的项目，社会医疗保险保障目录外的项目则需要患者自费。患者出院结算单上有医疗保险报销结算和个人自费项目结算。

日本商业医疗保险采取现金给付和定额支付的方式。因为采取现金给付的方式，商业医疗保险的功能是医疗费用保障还是收入保障，无法明确区分。或者可以说，在医疗费用保障的基础上加入了一些收入保障，从而将二者混在一起。另外，因为采取定额支付的方式，即按照每日定额费用来支付，而不是按照社会医疗保险之外的个人负担比例，也不是按照社会医疗保險无法支付的费用来支付的。同时，日本对高额医疗费用也有支持制度，在医疗费用负担上，设定了个人负担的上限，个人按照30%的比例负担医疗费用，每个月超过了一定额度后，超出部分都由社会医疗保险负担。日本商业医疗保险的空间很小，风险防范功能较弱，但收入保障功能却比较强。日本商业医疗保险的保险期限一般都是长期的，采取的是个人投保模式。

日本人寿保险文化中心发布了《2018年全国人寿保险调查》报告，其调查期为2018年4月5日至6月3日，调查对象为全国有2个或2个以上家庭成员的普通家庭（在400个地点），有效回答为3 983户。此次调查显示人寿保险（包括个人年金保险）的家庭参保率为88.7%，比2015年（89.2%）下降了0.5个百分点;商业医疗保险的家庭参保率为79.1%（2015年为78.6%），其中72.2%为年轻家庭（29岁及以下）（2015年为63.8%），比2015年上升8.4个点。当调查者被问及加入一家最近的商业保险公司的目的时，选择“由于医疗费用和住院费用”的选项占比为57.1%，选择“由于紧急情况下的家庭安全”的选项占比为49.5%。此外，选择“由于老年生活费”的选项占比为10.8%，比2017年提高了3.1个百分点[4]。

另外，经过对某公司305名男女成员的调查，日本Mynavi New得出结论：有71.5%的成员参加商业医疗保险[5]。再进一步询问加入商业医疗保险的原因时，主要有以下六个原因：第一，为了疾病和伤害的治疗费用进行储蓄，包括准备应对紧急时的住院费、为长期住院做的准备;还有为了减轻特定疾病的治疗费用负担。第二，避免收入损失。包括由于受伤或疾病而无法工作的情况下的收入保障、一些高价医疗和收入减少时的风险规避、确保弥补长期住院的工资损失、为了减轻对仅凭健康保险无法负担的忧虑。第三，癌症焦虑症。包括感觉好像自己要得癌症、担心为癌症买单的重负和因为家里有癌症谱系的担心。第四，为家人着想。被调查者认为，我是家中唯一的工作者，如果我因生病或受伤而无法工作，我将无法保证全家生活;因为我是唯一的收入者，在紧急情况下我希望将医疗费用支出保持在最低限度的支出上;防止得病对家庭造成损害;我不能因为得病困扰我的家人。第五，为退休后做准备。有人年龄越大对自己的健康越担心，认为要对以后的生活提前做准备;有人也把它作为储蓄看待;有人认为我是为生病和退休后的储蓄而加入商业保险;有人则认为老后绝对需要这份商业保险。第六，出于自身实际感受。有人住过一次医院，知道了医疗保险的重要性;有人说“高价医疗的巨额的自费给我留下了深刻的印象”;还有人说“因为我是医务人员，所以知道住院和手术的费用会很大，而且我已经看到了有的家庭因这笔费用而崩溃的惨状。”如果对那些不参加商业医疗保险的人（为28.5%）进一步追问不参加的理由的话，主要有以下两个原因：第一，觉得没必要。有人已经做好储蓄;有人认为不抽烟、不喝酒，得病机率小，加入不合适;有人认为自己健康不需要;有人认为社会医疗保险的保障已经足够。第二，保费较高。有人认为交了保费没有使用会浪费;有人因为参加商业医疗保险需要花钱，就不愿参加;还有人因为加入人寿保险以后资金就不足了，就没有多余的钱再加入商业医疗保险。

总之，日本商业医疗保险的参保率还是很高的。虽然日本社会医疗保险保障非常充分，其医疗保障体系在全世界也具有比较高的地位，但大多数公民还是觉得有必要加入商业医疗保险。

（二）美国商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位

美国的医疗保障体系由商业医疗保险、社会医疗保险和医疗救助组成。不同人群对商业医疗保险和社会医疗保险的选择不同，其共同构成美国的医疗保障体系。商业医疗保险在美国能起到典型的补足功能。商业保险覆盖美国大多数就业人员。经统计，2019年美国参加社会医疗保险的人占总人口的17.8%，而商业医疗保险的参保人数大约占总人口的66%，大大超过社会医疗保险的参保率。一部分人选择自行购买商业医疗保险，作为公司员工，也可以免费领取公司的非工资福利，即雇主为雇员交付保险金。一部分老年人选择同时购买商业医疗保险和社会医疗保险，主要是因为社会医疗照护的水平较低，保障范围窄，满足不了老年人的医疗需求，加入商业医疗保险来补充社会医疗保险的不足部分。这和在职人员参加的商业医疗保险是不同的，在职人员参加的商业医疗保险能够代替社会医疗保险，而老年人参加商业医疗保险主要是希望得到补足作用。

根据美国人口普查局的数据，2018年没有参加任何医疗保险的人数增加到2 750万，占总人口的8.4%。在美国，覆盖面广的商业医疗保险非常稳定地运行着，而社会医疗保险却变动很大。美国与其他福利国家在医疗保障中的最大区别在于美国以商业医疗保险为主，并且大部分是雇主为雇员加入团体医疗保险。而那些没有被雇佣的人，如果自己不加入个人商业医疗保险，就没有医疗保险。有一些小公司难以负担过重的商业医疗保险费用，就不给雇员购买商业医疗保险，导致这部分雇员也没有商业医疗保险。以商业医疗保险为主的美国，最大问题之一就是没有参加医疗保险的人数太多。美国拥有世界上最好的医疗技术，但由于缺乏保障医疗费用及时供应的体系，许多人无法获得必要的医疗服务。美国商业医疗保险既有医疗费用保障功能，也有收入保障功能，两者区别非常明显。其主要功能还是医疗费用保障功能，收入保障功能所占比例很小。这一点和日本不同，日本是以收入保障为主，美国则是以医疗费用保障为主。此点也能解释为什么在美国一些高龄的老年人会选择同时购买商业医疗保险和社会医疗保险。

有关数据显示，美国的医疗卫生支出由2007年的19.9%逐步增长到2014年的22.6%，财政支出也由9 085亿美元上升至13 105亿美元[6]。截至2016年美国医疗卫生支出接近6万亿美元，医疗保险支出将接近4万亿美元[7]。因此，美国以商业医疗保险为主的制度目前而言结果是高投入而低产出的。对国家来说压力体现在了财政支出上，但对个人来说，压力便体现在了保费上。由于美国将近有一半多的人口选择购买商业医疗保险，人和人拉开医疗差距的方式就是运用保费的差异。医疗服务的费用价格非常昂贵。据统计，在美国住院60天以内的患者需要自付1 260美元，61—90天的患者需要每日自付630美元，150天以上的患者的费用完全由其自己承担。高昂的成本费用同时也加剧了美国公民的负担[8]。如何解决这一问题将会成为美国讨论的重点。

总之，美国商业医疗保险在国家医疗保障体系中的占比超过社会医疗保险占据了第一的位置，但依然存在着部分公民没有参加任何医疗保险的状态，也会存在国家财政压力过大的问题。

（三）英国商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位

英国的医疗保障体系是以社会医疗保险为主的。英国实行国家医疗保障模式，其主要由政府主导经营的国家卫生服务体系（NHS）提供惠及全民的医疗服务，一些私营的医疗服务机构作为补充，以解决公共医疗服务效率低下的问题。英国的全民免费医疗的保费全部来源于政府的纳税收入。其中，80%属于政府的健康保险税，医疗支出则占据财政预算的10%。由于英国采纳的是全民免费医疗的模式，任何人在生病时都可以免费得到全方位的医疗服务。也正是因為NHS受众面太过庞大，其预算由最初建立时的4.37亿英镑，增长至2015年末的956亿英镑。即使预算规模进一步扩大，仍有至少60%的公立医院处于运营赤字的情况，截至2014年底公立医院运营总赤字水平达到10亿英镑[9]，这严重增加了国家财政负担。

英国的全民免费医疗强调公平和按需分配，也会带来严重的效率低下问题：第一，长时间的等候会使患者错过最佳的治疗时间，并且影响全民的工作效率。调查显示，在英国只要获得了主治医师的批准，即使是费用再高的药品，人们也只需要交付6.5英镑的处方费即可领取，但如果需要到医院就诊，那么势必要经过一个长期排队的过程。2017年《卫生服务杂志》指出在英国未来3—5年需要排队就医患者总人数将会超过550万，相当于10人里就有1人需要排队等候。《每日邮报》在2018年1月指出超过5 000名患者在急救车中至少需要等待一个小时才能进入急诊室就诊[10]。第二，由于公立医院不存在竞争的问题，医生和护士的工资水平统一由政府拨款，并且与绩效无关，那么极容易造成服务效率低下或消极怠工的问题。第三，绝对公平没有竞争的情况可能也会导致各个公立医院看病环境状况不良。英国的1 184所医院中普遍存在医院服务质量刚好达标或医院服务质量较差的问题，每年都会有人在医院遭受真菌感染的问题。例如，2006年一种叫做PVL的超级细菌就是由于英国公立医院环境恶劣滋生出的免疫系统的疾病。目前由于人们过度依赖国家的社会医疗保险，英国在新型肺炎疫情期间已经出现了床位不足和医护人员不足的问题。根据英国《电讯报》的数据，2020年自新型肺炎疫情以来，患者大约需要56万张床位和另外9.3万张带通风的重症监护床。然而NHS病床总数不及15万张，其中重症监护床只有4 000张，并且目前使用率已经达到83%[11]。可见，社会医疗保险虽然惠及全民，但公立医院的效率低下和服务质量等问题仍然困扰着许多民众，这需要商业医疗保险的补充和支持。

英国商业医疗保险是社会医疗保险的补充，其主要是为了满足公民对不同医疗层次的需求，以此来制定各种保险产品。商业医疗保险主要可分为三种类型：第一，普通险种。该险种通过在部分私立医院缴纳保费，以缩短患者患有大病需要手术时在NHS系统中所必须经历的等待时间。第二，重大疾病保险。这类保险一般与癌症、残疾和心脏病等高危病种有关。第三，永久性保险。这类保险是为了保护失能患者而设计的，商业医疗保险机构将为其支付全部的护理费用。

英国商业医疗保险的主要目标有如下三点：第一，减少患者的治病等待时间，能够做到有病随时可医。第二，降低国家的财政负担，私立医疗机构加以辅佐，能在一定程度上减少国家对公立医院的财政支出。第三，作为与社会医疗保险的竞争替代模式，在一定程度上有利于提高公立医院的效率和服务质量。但是，英国商业医疗保险在保费方面与我国差距甚大，由于其是由私人医院独立运营的，所以收费也相对高昂。

据统计，英国商业医疗保险的受众人群集中在45—54岁，而19—30岁的人群占比较少[12]。同时，高收入高学历的职业经理人和白领占据了商业医疗保险客户中的绝大部分。商业医疗保险的普及范围不是很广泛。由于其具有费用高昂的特点，其受众人群具有一定的针对性，商业医疗保险也逐渐发展成了生活条件比较好的家庭的一种奢侈服务。如何在保证社会医疗保险质量的同时降低商业医疗保险的保费，提升全民参与的水平将是英国所面临的新问题。

总之，英国商业医疗保险是逐步发展的，但与社会医疗保险的覆盖范围相比还有很明显的差距，因而英国商业医疗保险还有很明显的上升空间。

（四）关于日本、美国和英国商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位的启示

针对以上日本、美国和英国三个国家的商业医疗保险和社会医疗保险的分析，即使各国对商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位和发展措施不同，但我国可以从国家、保险公司和消费者的不同角度得到一些具有规律性的启示：

⒈ 国家对商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位明确

日本、美国和英国三个国家对商业医疗保险的责任定位具有一定的区别，但不论是追加型、主导型，还是二重型商业医疗保险模式，国家对其和社会医疗保险之间都有一个较为明确的责任定位。日本作为追加型商业医疗保险模式的典型国家，由于日本社会医疗保险保障的范围广但存在自费比例较高和保障水平较低的问题，商业医疗保险是作为补充作用存在。商业医疗保险能够报销隶属社会医疗保险的自费金额，在此基础上商业医疗保险和社会医疗保险便形成了一种互补关系。商业医疗保险包含社会医疗保险中未包含的医疗项目，并且提高对大病的报销比例，也能给予一定的收入补偿，以弥补社会医疗保险在这个方面的空缺。我国可以借鉴这种分工关系，使得两者形成一种良性互动循环，而不是一方抢占另一方的市场份额，形成恶性竞争。

⒉ 保险公司产品的创新程度与日俱增

以保险公司作为依托的商业医疗保险若想憑借自身提高对公众的吸引力，便需要保险公司开发新的产品以满足不同市场和人群的需要。保险公司对产品的创新在便民的同时，也有助于商业医疗保险所占市场份额的提高。例如，日本能够以个人医疗保险为中心，根据不同人群的需求设计不同层次的商业医疗保险。不同的产品对应不同的人群的同时，税收优惠政策也能做到按层次区别划分。英国商业医疗保险则更多是针对较为富有的人群，因而税收优惠力度不大。美国由于商业医疗保险占据主导，推出了符合各个阶层的商业医疗保险产品，以年龄角度进行分析，通过判断在各个年龄层次对商业医疗保险的需求不同为各个年龄层次的人群提供个性化的服务。针对个人和团体的业务需求不同，购买较多的团体也能获得一定的优惠。我国保险公司应当逐步研发新的产品，以提高对公众的吸引力。

⒊ 消费者的认可程度高

在商业医疗保险运行良好的国家和地区中，消费者起到了至关重要的作用。出于心理层次和实际行动两个方面，消费者都应当对商业医疗保险的发展给予积极的支持。英国商业医疗保险的支持者认为商业医疗保险能减少自己看病的排队等待时间，也能减轻自己的痛苦、避免错过最佳的治疗阶段。日本商业医疗保险的普遍接受程度较高，即使是年轻人也知道为自己晚年积累储蓄的重要性，所以日本被称为全民医疗保险国家的代表。我国目前受到传统思想的影响，大部分人还停留在养儿防老和国家养老的阶段，“月光族”的理念也引领了当代年轻人的消费主导。因此，商业医疗保险的接受程度和普及程度依然有待提高。

四、我国商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位

我国医疗保险制度的政策取向依然是以社会医疗保险为主、商业医疗保险作为补充。但是，在实施的具体环节依然存在着问题，社会医疗保险和商业医疗保险没有建立起较为牢固的关系，究其原因可以归纳为如下两个方面：

（一）商业医疗保险的发展速度缓慢

我国商业医疗保险经过长时间的演变，终于取得了阶段性的突破。作为我国基本医疗保障改革的纲领性文件，2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（以下简称《意见》）不仅对我国具体医疗保障体系进行了明确分层，对商业医疗保险也给予了明确的定位和十分清晰的要求。这对我国早日明确商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位，进一步提高商业医疗保险在我国医疗保障体系中的作用至关重要。

《意见》中的第二部分具体指出了什么是多层次的医疗保障体系，其被具体定义为4个层次：社会医疗保险、企业补充医疗保障、商业医疗保险、慈善公益和医疗互助。其中，第二层次由两个制度组成，第一个制度的主体是雇主，即雇主自愿参加的补充医疗保险制度，国家在这一制度中起到的是推动作用，并且给予税收等优惠政策的福利。第二个制度的主体是企业，即企业和员工共同购买的商业医疗保险。第三层次就是商业医疗保险，其依旧包括基本商业医疗保险和已经实行了多年的个人税收优惠型健康保险。事实上社会医疗保险和商业医疗保险在一定程度上存在着一定的互为替代的关系，如果能够完善两者之间的分工，便能够互利互赢，促进我国医疗保障体系的全面发展。我国采取了一系列措施带动商业医疗保险的发展，经国务院同意，中国银行保险监督管理委员会等13个部门通过联合发布《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》，指出应当在完善健康保险产品和服务的基础上提供综合性健康保险产品和服务[13]。探索将商业医疗保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享、增加信息的透明化的同时，强化医疗健康大数据的运用，推动医疗支付方式改革以促进商业医疗保险的发展。

针对商业医疗保险来说，2009—2019年我国商业医疗保险保费收入和赔付支出都呈增长趋势[14]。这说明我国人们对商业医疗保险的接受度在提高，对商业医疗保险的发展起到积极作用。尽管如此，我国商业医疗保险保费收入在GDP中的占比依旧不大。2018年我国商业保险保费收入在GDP中的占比为0.61%。我国商业医疗保险首先存在深度不够的问题。即使新医改之后我国颁布了一系列的政策文件以促进商业医疗保险的发展，但商业医疗保险在国家医疗保障体系中的地位依旧不高，国家税收优惠政策力度不足，商业医疗保险还是处于低位發展的态势。同时，我国目前依旧存在着“看病国家报销”等传统思想，人们对商业医疗保险的认识不足也阻碍着商业医疗保险的发展。伴随着国家的宣传力度不够等原因，人们依旧存在着不会得大病、无需住院的侥幸心理。这些都会阻碍商业医疗保险的发展。

（二）社会医疗保险发展不完善

我国针对社会医疗保险的筹资责任在个人和企业之间分配得还不够合理。社会医疗保险的覆盖面比较狭窄，其中门诊费用就不包含在内。2009—2018年我国医院次均门诊费用却呈上涨趋势，具体由152元上涨至274元。高昂的住院费和医疗费用也成为急需解决的问题。经随机调查某省某三甲医院住院情况，以10人作为样本，其中根据所在科室不同分别划分为手足外科病房、肠炎外科病房、肿瘤内科病房和心脏大血管病房等四大科室。住院天数不同、科室种类不同都会影响着住院报销费用和自费比例。经过观察，5位肿瘤内科病房的患者住院平均自费金额为每日478.2元，自费比例占据社会医疗保险的比例平均高达34%。心脏大血管病房的一位患者住院12天，超出社会医疗保险报销范围外的自费金额高达13 594元。两位手足外科病房的患者住院自费金额也超出社会医疗保险报销费用的50%。由此可见，超出基本社会医疗保险之外的自费比例较高。

社会医疗保险还存在着严重的基金结余问题，2012—2018年我国社会医疗保险基金结余率总体呈下降趋势，2018年较2012年相比，达到了最低点（为10%左右），基金收入的增长率远远低于基金支出的增长率。自2012年以来医疗服务需求不断上涨，2018年达到顶峰，在总医疗卫生服务费用中政府卫生支出中的占比为27.4%，也占据了总卫生支出的33%。当社会医疗保险的基金结余为零时，若不建立科学合理的制度体系，其主导地位便岌岌可危。

五、完善商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位的建议

（一）明确商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位

由于公民个体存在着生活水平的巨大差异，疾病又具有一定的不确定性，个体在面临医疗需求时的水平差异巨大，因而需要明确商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位，以此满足各阶层个体不同的需求。我国医疗救助针对贫困群体，其能满足贫困群体的最低医疗需求;社会医疗保险则针对全体公民，2019年12月《中华人民共和国基本卫生与健康促进法》通过，规定了我国公民有参加社会医疗保险的义务，由此将参加社会医疗保险正式演变成法律制度。社会医疗保险目前覆盖面广且能满足大部分人的基本医疗保障需求，但对社会医疗保险无法涉及的报销范围则需要商业医疗保险的配合。商业医疗保险不应成为中高层收入群体的特权，应该日益成为全民保险模式。我国明确商业医疗保险和社会医疗保险的责任定位，在社会医疗保险为主导的基础上，更多关注如何将商业医疗保险填补社会医疗保险的空缺。我国可以借鉴日本的经验，以社会医疗保险作为主导，商业医疗保险发挥补充替代的作用，在商业医疗保险不抢占社会医疗保险的位置和市场份额的基础上，满足不同社会阶层的人群对医疗服务领域多层次的需求。

（二）大力发展多种类型的商业医疗保险

首先，商业医疗保险可以根据地区和人群的不同特征进行创新。目前商业医疗保险覆盖人群以中高收入群体为主，然而中高收入群体对商业医疗保险的需求的积极性也不是很高。由于大部分人缺少对商业医疗保险的知识了解，其购买意愿较低。因此，可以选择大力创新商业医疗保险的种类，设计符合市场需求的产品。同时，建立其与社会医疗保险的有效链接机制。例如，可以将一些社会医疗保险无法报销的药品覆盖在内，将医疗新技术和新器械纳入健康保障的大范畴内。这既能满足中高收入群体对医疗保障的补充需求，也能帮助国家支持新型医疗技术进步，提高新型健康产业的普及度。商业医疗保险机构可以具体考虑到各群体不同的年龄结构、地区和经济状况，创新出不同种类的商业医疗保险产品。例如，根据城市和农村的经济条件不同，农村地区应该推行价格较低的商业医疗保险，相反城市地区应该推行价格较高同时保障水平较高的商业医疗保险。

其次，国家应该制定税收优惠政策加大对商业医疗保险的扶持力度。此次《意见》提出国家需要合理运用商业医疗保险的个人所得税优惠政策，有选择性地扩大相关保险产品的覆盖领域[15]。针对不同地区不同人群，甚至是对以个人和企业不同身份的参保者给予不同的税收优惠政策。以此鼓励刺激人们购买商业医疗保险。同时，税收优惠政策的对象也可以根据是消费者还是机构的不同有所区分。从消费者来说，缺乏税收优惠不利于调动消费者的积极性，从利益的角度出发其就会因为考虑成本不愿意购买。从保险机构的角度来说，适时给予税收优惠有利于刺激保险机构对新型保险产品的研发，能够提高其运营和工作的信心。同时，国家可以运用适当的大众传播媒介传播商业医疗保险的思想，一方面帮助消费者了解商业医疗保险，另一方面帮助商业保险机构重拾信心。

最后，通过宣传改变人们的传统思想，提高商业医疗保险在人们心中的接受程度。即使商业医疗保险发展迅速，但大部分人群依旧普遍存在着单纯依靠社会医疗保险就能解决医疗费用的思想。一部分人群提到商业医疗保险还是会有所顾忌，认为这不是一种具有回报性的投资。因此，想要提高商业医疗保险的普及率可以从宣传的角度着手，改变人们的传统思想。具体来说，商业保险机构可以通过各种宣传手段帮助人们了解商业医疗保险。例如，举办免费讲座，并且提供免费的咨询服务。争取做到在帮助人们增加对商业医疗保险的了解度的基础上，寻找适合自己现阶段需求的产品种类。在宣传的过程中应当避免过度推销，对保险机构人员必须做好适当的培训，使得消费者真正接受商业医疗保险，反之将起到不良的效果。

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（责任编辑：尚培培）