早期血浆置换在创伤弧菌脓毒症治疗中的疗效分析

方俊杰，陈珊，陈晨松，陈乾峰，陈娟

创伤弧菌脓毒症是由创伤弧菌（VV）感染引起的疾病，起病急，进展凶猛，感染者中有50%死于脓毒性休克[1]。VV是一种嗜盐革兰阴性杆菌，可在温暖的沿海水域被发现。该病原体可在慢性肝病、长期嗜酒、免疫缺陷、铁存储异常、终末期肾病和糖尿病者中引起原发性脓毒症[2-3]。创伤弧菌脓毒症有着极高的病死率及致残率，存在“级联式”反应的炎症因子风暴，治疗上越来越关注阻断炎症反应的重要方法。血浆置换治疗（TPE）是血液净化技术的一种，可有效清除循环中的炎性因子，并改善血流动力学指标[4]。本研究探讨TPE 在创伤弧菌脓毒症患者中的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例资料来源于温州医科大学附属象山医院重症监护室及感染科2015 年1 月至2020 年2 月期间收治的22 例创伤弧菌脓毒症患者。

纳入标准：（1）年龄≥18 岁，住院时间≥72 h，血培养、疱疹液或组织培养明确为创伤弧菌脓毒症[5]；（2）对治疗方案耐受。排除标准：（1）恶性肿瘤或其他慢性疾病终末期者；（2）出于经济或其他非疾病本身因素，而被迫中止治疗者；（3）临床资料不完整者。

1.2 治疗方法 所有患者均给予积极液体复苏、抗感染、抗休克、氧疗等基础治疗，必要时给予呼吸机支持，或连续性肾替代治疗（CRRT）支持治疗。存在以下情况的，及时给予外科处理：（1）局部张力性水疱或血性水疱，肿胀伴皮肤瘀斑或皮肤坏死，皮下组织木质硬结（触诊不能分辨筋膜平面和肌肉群），皮下捻发音。（2）全身严重的中毒症状进行性恶化，脓毒性休克难以纠正。（3）实验室检查：磷酸激酶（CK）明显升高。

TPE治疗：先进行一次TPE，置换剂量为2000 ml 新鲜冰冻血浆。TPE 及CRRT 的血液净化机均为金宝Prismaflex 系统的机器，TPE 过滤器的型号为PrismaflexTPE2000 SET，CRRT 配PrismaflexST100 SET 型号的过滤器，并配备相应的配套管路。CRRT 患者的治疗模式均为连续静脉-静脉血液滤过（CVVH），治疗剂量均为35 ml·kg－1·h－1，抗凝剂根据患者有无出血等抗凝禁忌，及凝血时间、血小板数量，给予个体化抗凝治疗方案。置换液均由该医院配置中心配置。

1.3 观察指标 收集患者基本资料、入院病情资料、相关治疗资料、出院转归（存活为患者病情好转出院，死亡包括院内死亡或不可避免死亡而放弃治疗自动出院存活、死亡）。患者基本资料包括：性别、年龄、既往病史；入院病情资料与相关基础治疗资料包括患者此次发病类型，入院时及治疗后72 h 序贯器官衰竭（SOFA）评分、简化急性生理学Ⅱ（APACHEⅡ）评分，实验室检查情况[患者入院时的血常规、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、内毒素、白介素-6 及血乳酸等]；相关治疗资料包括机械通气时间、升压药物使用时间、ICU 住院天数等。收集截至患者离院。

1.4 统计方法 应用SPSS 25.0 统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验，计数资料比较采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TPE组和对照组一般资料比较 根据是否早期给予TPE 分为TPE 组与对照组。两组性别构成、年龄、合并慢性基础疾病、饮酒史、临床亚型、是否行CRRT、APACHEⅡ评分、SOFA 评分等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 TPE 组和对照组一般资料比较

2.2 TPE 组和对照组治疗前后临床指标比较 治疗后，TPE 组PCT、CRP、白介素-6、内毒素、乳酸、SOFA评分较治疗前下降（均P ＜0.05），PCT、CRP、白介素-6、乳酸、APACHEⅡ评分均低于对照组（均P ＜0.05）；对照组治疗后的白蛋白较治疗前下降（P ＜0.05）。见表2。

表2 TPE 组和对照组治疗前后临床指标变化比较

2.3 TPE组和对照组效果比较 TPE组机械通气时间、应用升压药物时间、ICU住院天数均短于对照组（均P ＜0.05），两组病死率差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3。

表3 TPE 组和对照组治疗效果比较

2.4 TPE+CRRT 组与CRRT 组治疗前后临床指标比较 18 例行CRRT 治疗的创伤弧菌脓毒症患者，根据是否行TPE 治疗分为TPE+CRRT 组（8 例）和CRRT 组（10 例）。治疗后，TPE+CRRT组的PCT、CRP、白介素-6、内毒素、乳酸、APACHEⅡ评分及SOFA 评分较治疗前明显下降（均P＜0.05），PCT、CRP、白介素-6、内毒素、乳酸及APACHEⅡ评分均低于对照组（均P ＜0.05）；CRRT组治疗后的血小板计数、CRP、乳酸指标较治疗前下降（均P ＜0.05）。见表4。

表4 TPE+CRRT 组与CRRT 组治疗前后临床指标比较

3 讨论

创伤弧菌脓毒症属于沿海地区的危重病，有着极高的病死率，多数患者在短时间内死于脓毒性休克或多器官功能衰竭，而治疗方法相对有限。TPE 是将患者血液引至体外循环，通过血浆分离器将血浆和血液中的细胞分离，去除血浆中的各种内毒素、细胞因子、免疫复合物、自身抗体等致病因子，再将细胞成分和等量新鲜冰冻血浆回输体内的过程。有学者通过TPE 成功抢救创伤弧菌脓毒症的案例[6]。本研究显示，TPE 组治疗后PCT、CRP、白介素-6、乳酸、APACHEⅡ评分均低于对照组（均P＜0.05），可见TPE 可以显著降低创伤弧菌脓毒症患者体内的PCT、CRP、白介素-6 等炎症介质浓度，并改善患者的疾病严重程度。本研究还发现TPE 组在减少患者机械通气时间、应用升压药物时间及在缩短ICU 住院天数上较对照组更为显著（均P ＜0.05），在一定程度上提升了创伤弧菌脓毒症患者的临床疗效。有研究发现内毒素水平与病死率呈正相关[7]，及时有效地清除患者体内的内毒素与炎症介质，调节脓毒症炎症的级联反应，可改善患者临床预后。常规CRRT 过滤器膜孔径对分子截流值存在限制[8]，不能有效清除其大分子炎症因子。本研究显示TPE+CRRT 组治疗后PCT、CRP、白介素-6、内毒素、乳酸及APACHEⅡ评分均低于对照组（均P ＜0.05）。可见TPE联合CRRT比单纯CRRT在清除创伤弧菌脓毒症患者炎症介质上更加显著，提示TPE 在阻断“级联式”反应的炎症因子风暴上效果更佳。近年来出现了新型膜材料的CRRT过滤器，如内毒素吸附滤过器，有较好地吸附内毒素及清除炎性介质作用[9-10]，故临床上可以考虑用此类膜材料的过滤器行CRRT 治疗。

本研究不足之处：（1）本研究样本量较小，因此数据可能存在偏倚，需进一步扩大样本量；（2）本研究是单中心研究，结果可能存在偏倚，需多中心研究进一步论证；（3）本研究中CRRT用的只是普通膜材料的滤过膜，进一步可探索TPE与不同材料滤过膜的CRRT对创伤弧菌脓毒症患者临床预后的影响。