外周静脉留置针拔管时机的Meta分析

邱亚敏，赫丽琼，唐棠

(陆军军医大学第二附属医院 妇产科，重庆 400037)

外周静脉留置针(简称留置针)已广泛用于静脉治疗，70%的住院患者用留置针行静脉治疗[1]。治疗中导管相关并发症时有发生，静脉炎最常见，发生率约2.3%～60.0%[2]。原卫计委[3]颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》中指出，未出现导管相关并发症时，留置针常规每72～96 h拔除1次，目前大部分医院按此项操作规范执行。有研究[4]发现，37.67%的患者在导管留置72～96 h内未发生相关并发症且功能良好，因留置时间有限被拔除，浪费医疗资源，增加患者静脉穿刺次数、风险和痛苦。有系统评价[5]提出，依据临床指征(如静脉炎、堵管、药物渗出、导管相关性感染等)与常规拔除留置针相比，对导管相关并发症发生率无影响，留置时间延长，美国INS颁布的《输液治疗实践标准》[6]中，推荐该研究结果。但该研究纳入的对象为国外患者，国内相关研究[7-8]纳入的对象也均为国外患者且纳入研究数量少。本研究旨在通过Meta分析的方法，探讨我国留置针的适宜拔除时机，以期为护理实践提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 2名研究员行计算机检索，英文检索词为“peripheral venous catheter/ peripheral intravenous catheter/ peripheral venous indwelling needle/PVC”“remove/removal/replace/replacement”，中文检索词为“外周静脉留置针/静脉留置针/留置针/外周静脉导管/”“拔除/拔管/更换”。英文检索数据库有：PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Embase，中文检索数据库有：中国生物医学文献数据库、中国知网、维普和万方数据库。以主题词和自由词结合的检索方式，根据相应数据库进行调整，预检后确定检索策略，并手工检索纳入文献的参考文献。

1.2 文献纳入与排除标准 纳入标准：(1)建库至2020年12月公开发表，内容为对比依据临床指征与常规拔除留置针对导管相关并发症发生率影响的中英文文献；(2)随机对照研究,试验组依据临床指征拔除留置针，对照组常规拔除留置针；(3)结局指标：静脉炎、堵管、药物渗出、穿刺局部感染、导管相关性血流感染、非计划性拔管；(4)研究对象：因治疗留置导管大于4 d者，排除经留置针行化疗的患者。排除标准：满足下列条件之一的研究即排除：非中英文文献、重复发表、动物实验、统计方法有误、无法获取原文、干预措施表述不清、干预措施为依据临床指征和常规拔除留置针联合其他干预措施。

1.3 文献筛选与数据提取 2名研究员依据纳排标准独立进行文献筛选，意见不一致时，与第3名研究员讨论并决定，2名研究员阅读文题、摘要后进行初筛，精读初筛纳入文献全文，依据纳入标准确定纳入文献。提取资料：题目、作者、国家、发表年份、样本量、干预措施、研究对象特征、结局评测指标等。

1.4 文献质量评价 2名研究员独立进行文献质量评价，意见不一致时，与第3名研究员讨论并决定，依据Cochrane 5.1.0系统评价手册[9]中关于随机对照试验的评价标准进行评价，评价内容如下：随机序列的产生、分配隐藏、盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果以及其他偏倚来源。若研究完全满足上述标准，发生偏倚的可能性最小，为A级；部分符合上述标准，发生偏倚的可能性为中度，为B级；完全不符合，发生偏倚的可能性最高，为C级，本研究排除C级文献。

1.5 统计学处理 采用RevMan 5.3软件进行Meta分析，先行卡方检验判断各研究间的异质性，若P>0.1，I2<50%则各研究间无异质性，选用固定效应模型；若P<0.1，I2≥50%,进行敏感性分析寻找异质性来源，若仍无法达到同质，差异具有统计学意义时，选用随机效应模型；对有明显临床异质性的研究行亚组或敏感性分析，或只做描述性分析。二分类变量选用相对危险度(RR)为效应值，连续型变量选用标准化均数差(SMD)为效应值。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索到5769篇文献，英文2650篇，中文3119篇，剔除重复文献974篇，阅读文题和摘要后，排除重复发表、个案报告、综述、与主题不符等文献4749篇。精读剩余46篇文献全文复筛，进一步排除35篇文献，最终纳入11篇文献，英文7篇，中文4篇。

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价 11篇文献[4，10-19]均为RCT，所有研究均对患者的年龄、性别、留置部位、输注药物的种类等基线资料进行了可比性分析，差异无统计学意义(P>0.05)。因干预措施的特殊性，为保证常规组患者能在72～96 h内拔除留置针，临床指征组患者在出现临床指征时能及时拔除留置针，7项研究提出无法对参与者和干预实施者施盲，4项研究未报告是否对参与者和干预实施者施盲。11篇文献质量等级均为B级，文献的基本特征见表1，文献的方法学质量评价见表2。

表1 纳入文献特征(N=11)

表2 纳入文献的方法学质量评价(n=11)

2.3 Meta分析结果

2.3.1 依据临床指征与常规拔除留置针对静脉炎发生率的影响 11项研究[4,10-19]比较了依据临床指征与常规拔除留置针对静脉炎发生率的影响，异质性检验P=0.90、I2=0%，选用固定效应模型，结果显示，依据临床指征与常规拔除留置针相比，对静脉炎发生率没有影响，合并效应无统计学意义[RR=1.08,95%CI(1.00,1.17),P=0.06]。

2.3.2 依据临床指征与常规拔除留置针对穿刺局部感染发生率的影响 7项研究[11-16，19]比较了依据临床指征与常规拔除留置针对穿刺局部感染发生率的影响，6项研究[11-15,19]试验组和对照组穿刺局部感染发生率均为0.0%；1项研究[16]试验组穿刺局部感染发生率为0.5%(2/379)，对照组穿刺局部感染发生率为0.0%(0/376)，差异无统计学意义[RR=4.96,95%CI(0.24,102.98),P=0.30]，依据临床指征与常规拔除留置针相比，对穿刺局部感染发生率无影响。

2.3.3 依据临床指征与常规拔除留置针对导管相关性血流感染发生率的影响 9项研究[10-16,18-19]比较了依据临床指征与常规拔除留置针对导管相关性血流感染发生率的影响，异质性检验P=0.65、I2=0%，选用固定效应模型，结果显示，依据临床指征与常规拔除留置针相比，对导管相关性血流感染发生率没有影响，合并效应无统计学意义[RR=1.02,95%CI(0.20,5.05),P=0.98]。

2.3.4 依据临床指征与常规拔除留置针对堵管发生率的影响 10项研究[10-19]比较了依据临床指征与常规拔除留置针对堵管发生率的影响，异质性检验P=0.45、I2=0%，选用固定效应模型，结果提示，依据临床指征与常规拔除留置针相比，堵管发生率增加，合并效应具有统计学意义[RR=1.18,95%CI(1.09,1.29),P=0.0001]。

2.3.5 依据临床指征与常规拔除留置针对药物渗出发生率的影响 10项研究[10-12,14-19]比较了依据临床指征与常规拔除留置针对药物渗出发生率的影响，异质性检验P=0.60 、I2=0%,选用固定效应模型，结果提示，依据临床指征与常规拔除留置针相比，药物渗出发生率增加，合并效应具有统计学意义[RR=1.13,95%CI(1.05,1.22),P=0.002]。

3 讨论

3.1 纳入文献的方法学质量评价 本研究共纳入11项随机对照研究，10项研究报告了随机分组方法，7项研究报告了分配隐藏的方法；由于干预措施的特殊性，在实施时较难做到盲法，尤其是双盲，7项研究提出无法对参与者和干预实施者施盲，4项研究未报告是否对参与者和干预实施者施盲，4项研究未报告分配隐藏，可能导致研究存在选择性偏倚。总体达到中等水平，样本量达到13 123名患者，研究结果具有较好的参考价值。

3.2 依据临床指征拔针与常规拔除留置针相比，对静脉炎、穿刺局部感染和导管相关性血流感染发生率无影响 本研究结果显示，依据临床指征与常规拔除留置针相比，对静脉炎发生率无影响，与Webster等[5]的Meta分析结果一致。既往研究[20]认为,留置针所致静脉炎的发生率与留置时间呈正相关，认为留置时间越长，静脉炎的发生率就越高。但越来越多的研究[21-22]表明，静脉炎的发生与患者自身的血管条件、护士的穿刺技术、静脉穿刺的次数、留置部位、留置时间和所输注药物的种类、量、渗透压等多因素相关。还有研究[23-24]发现，留置针的留置时间与导管相关并发症之间的关系呈阶段性变化趋势，而不是留置时间越长，导管相关并发症发生率越高。留置针所致静脉炎的相关因素的复杂多样性，以及留置时间与导管相关并发症之间的阶段性变化趋势，可很好地解释与常规拔除留置针相比，依据临床指征拔除留置针时，虽留置时间更长，但静脉炎的发生风险未增加。本研究结果显示，依据临床指征与常规拔除留置针相比，对穿刺局部感染和导管相关性血流感染发生率无影响，与Webster等[5]的Meta分析结果一致。导管相关性感染是相关并发症发生率最低但最严重的并发症，常导致患者住院时间和费用增加，甚至死亡。Guembe等[25]研究发现，紧急状态下置入和一般状态下置入留置针相比，前者导管相关性感染发生率更高，主要是因为紧急状态下无法保证置入过程的无菌性，研究还发现导管相关性感染与留置时间无关。Rickard等[11]研究表明，导管相关性感染最初与操作者的手卫生、患者的皮肤消毒和置入过程的无菌操作有关；留置期间，导管相关性感染主要来自输注被污染的液体或接触被污染的无菌物品。因此，从留置针置入到整个留置期间，手卫生和无菌操作是预防导管相关性感染的关键。虽然常规更换留置针在理论上可减少留置期间导管相关性感染的发生，但会让患者面临多次静脉穿刺带来的导管相关性感染的风险。

3.3 依据临床指征与常规拔除留置针相比，堵管和药物渗出发生率增加 本研究结果显示，依据临床指征与常规拔除留置针相比，堵管发生率增加。堵管是常见的导管相关并发症之一，发生率约7.6%～71.0%[26]。有研究[17]表明，随着留置时间延长，经留置针输注的药物就越多，管壁沉积的药物也就越多，进而导致堵管。常规拔除留置针的患者在72～96 h内，无论有无导管相关并发症，均需拔除留置针，而依据临床指征拔管的患者在72～96 h内，若无导管相关并发症，留置针继续保留，留置时间延长，堵管发生率因此增加。因此依据临床指征拔管堵管发生率更高是可预料的，堵管时拔除留置针就可起到“治疗”作用。

本研究结果显示，依据临床指征与常规拔除留置针相比，药物渗出发生率增加。既往研究[27-28]表明，导管留置时间越长，药物渗出发生率越高，而近来的研究[24,29]表明，药物渗出和留置时间之间并非呈正相关的关系，而是呈阶段性的变化趋势，且大部分的药物渗出发生在留置针置入的0～96 h内，96 h后药物渗出发生率降低。常规更换留置针虽可避免96 h以后的少数药物渗出，但增加了患者静脉穿刺次数、痛苦和医疗费用，且Liu等[24]研究发现，临床上93.7%的药物渗出为1级，此时拔管停止在渗出部位输液即可。

4 结论

依据临床指征与常规拔除留置针相比，不增加静脉炎、穿刺局部感染以及导管相关性血流感染等相关并发症的发生风险，可延长留置时间，减少患者静脉穿刺次数、痛苦和费用，但堵管和药物渗出的发生风险增加，护理实践中如依据临床指征拔管，需加强堵管和药物渗出的监测和评估，保证依据临床指征拔管的安全性；本文的局限性是纳入文献质量评价多为B级水平，可能对结果产生一定偏倚。