为民生“砍价”

王雷

工作狂人

2020年国庆节前，李鑫到沈阳出差，办完公事后，他一没游玩，二没拜访好友，而是一头扎进了药店里。

“两瓶维生素B。”说完，李鑫递给营业员一张丹东的医保卡。营业员熟练操作，打印小票发出“滋滋”响声，营业员微笑着说：“您是今天第三位使用异地医保卡的顾客了，请您拿好小票。”

接连走了几家药店，维生素B买了快10瓶，李鑫格外高兴，因为个人医保账户可以在全省范围内通刷通用了。

这是李鑫的“战绩”之一。2020年，辽宁省医疗保障局推动门诊费用异地就医结算工作，作为丹东市医保局医药管理科科长，李鑫自然承担了丹东当地推进这项工作的艰巨任务。

“老百姓可能觉得，不过是丹东的医保卡可以在省内其他城市的医院、药店使用，联个网不就解决了，何谈艰巨？”面对很多局外人的疑惑，李鑫只能一遍遍解释，一张医保卡买药的刷卡过程，要经过药店、医保中心，甚至医院，然后到省里，再到国家的全局数据系统当中，如此循环。

这是一个十分庞大复杂的结算系统。李鑫表示，全省近4000万基本医保参保人，丹东当地就有100多万人，所有人的个人医保账户要联结在一起进行统一结算，“想想就压力山大。”

再难也得做，为了百姓的生计。这话如果放在过去，李鑫或许自己都觉得有些“肉麻”，放在今天，李鑫说，这话是发自内心的，成为医保系统中的一员后，这感觉愈加强烈。

2018年12月19日，丹东市医疗保障局挂牌成立，来自丹东市卫生系统的精兵强将齐聚于此，李鑫是其中一员。走马赴任不久后，李鑫接到了新任局长徐敏的电话，要求李鑫汇报本职工作。当时恰逢省里相关部门要对丹东市进行调研，医保局的汇报是重要一环。

第一次见到局长徐敏，是当天中午，下午徐敏就要代表市医保局汇报工作。两人边吃盒饭边说工作，吃完后，徐敏说，很到位，情况我基本掌握了。李鑫表示要做个人工作汇报，徐敏摆手。

李鑫是一个工作狂，新任局长的到来让他觉得，遇到“同路中人”了。此后，在徐敏的带领下，李鑫与同仁开启了“狂奔”工作模式。

“虽然很忙，但忙得有意义。”丹东市医保局成立后，接连打了几次漂亮的“硬仗”，门诊费用异地就医结算就是其中一个。李鑫举例，有的父母为了子女，从丹东到大连同儿女居住，丹东当地的个人医保卡无法在大连的医院、药房使用，开通后，一卡在手，全省通刷。每次听到老百姓说起个人医保卡通刷的便利和好处，李鑫成就感满满。

灵魂触动

2018年，国产电影《我不是药神》火爆上映，这部电影将国内高值药的现实问题透过一幕幕的生离死别真实呈现。这部电影仿佛一记闷棍，敲在李鑫头上，“虽然个体很无力，但仍希望有一天，这种现状可以改变，甚至自己可以参与其中”。这一天没有让李鑫等太久。电影放映不久后，国家开始大批量批准高值药品进入国内，并大幅降低药品价格。

这一切都源于国家进行的药品价格谈判。李鑫永远不会忘记那段只有1分01秒的视频，内容是国家医疗保障局的专家同众多药厂代表进行谈判的现场，61秒的视频，双方交锋5轮，最终将价格压低到极致。“同药厂砍价越多，为老百姓让利越多”，看过视频，李鑫感同身受，为民生砍价的事，他也做过。

2019年，丹东市医保局力推整合城乡居民基本医疗保险制度。“直白些说，就是城镇居民医疗保险和农村的新农合医疗保险统一整合成为城乡居民基本医疗保险，合二为一。”李鑫表示，这其中，全市154家村级卫生所的信息系统改造升级的费用谈判，让他和同事大费周折。医保局对系统改造升级的软件系统提供免费维护，但移动、电信、联通运营商的网络传输费，必须同这几家公司逐一谈判。

3家运营商全部咬死价格，一分不降。一个村级卫生所一年要承担600元的网络传输费，李鑫明白，如果费用不降，最后势必会转嫁到老百姓头上。对方不让步，李鑫依然坚持。

旁敲侧击、合纵连横、火力全开……在李鑫的坚持下，运营商最终选择妥协，网络传输费最后降到每年240元。后来，当看到国家医保局专家谈判的视频中，专家说：“我代表整个国家来和你们谈判”这句话时，李鑫的眼睛模糊了。

打那之后，李鑫感觉自己充满了力量。他目前正在推行的工作是DRG付费改革，丹东是试点。DRG付费改革就是按照临床治疗相近、医疗资源消耗相近的原则，对住院病例进行分组，医保基金和患者个人按照同病组同费用原则，向医院支付医疗费用的付费方式。“听起来高大上，其实好理解”，李鑫举例，阑尾炎手术过去医保报销是3000元报销额度，超出不报。患者的个人差异和阑尾炎本身又分为普通、急性、化脓、穿孔等多种情况，实际费用会有很大差异，有花2000元几天就出院的，有花了一万多元才痊愈的，但报销都是3000元。经过李鑫力推的DRG付费改革，阑尾炎報销额度提至一万元。

阑尾炎仅仅是DRG付费改革中的一个病组，在丹东当地，李鑫和同事一共做了618个病组统计并纳入医保系统。“很累，但没人喊累”。李鑫说，“当一件工作可以触及灵魂深处的满足和幸福，你觉得它累吗？”

亏本合作

2019年，丹东市医保局发布《关于调整国家抗癌药品等高值药品最高支付限额的通知》，核心内容是，高值药品的最高支付限额从5万元提升到15万元，这项工作还是李鑫积极推进的。

高值药品赫赛汀，是一种治疗乳腺癌的药品，7000多元一支，纳入医保用药名录后，报销比例为66%，最后个人承担4000多元。李鑫介绍，丹东当地高值药品的医保报销额度是5万元，对于持续用药的患者来说，额度明显不够，在李鑫的推动下，最后额度上升到15万元，基本可以满足大部分病患的用药额度需求。

对这其中涉及到保险本金的问题，李鑫便拉入商业保险资金。起初合作时，李鑫直言，第一年大概会亏200万元，保险公司回复，亏本也合作。

保险公司的态度绝非偶然。经历过多次谈判，李鑫完全掌握了谈判技巧。他承诺，保险公司注入资金，医保局会帮助保险公司查找“跑冒滴漏”。

怎么查“跑冒滴漏”？李鑫带着两位同事，拿着两大箱病例，连夜坐上了开往北京的火车。

常去北京大医院看病的患者和家属都有过这样的经历，每当出院结算费用后，便有人上前，悄悄说：“做发票不，可以多报销。”原本是10万元的住院费用，“票贩子”可以操作成40万的假发票，然后拿回当地报销，仅这一项每年就给保险公司造成巨大损失。保险公司自己去查，苦于没有医保系统的网络，追查起来成本骤增。

李鑫等人在北京市医保局的协调下，分头奔赴70多家医院，对两箱子的发票和医院发票一一比照。“什么时间住院，费用多少钱，对照发票号，号对了，真发票，不对，就是骗保，一抓一个准。”查找“跑冒滴漏”为保险公司追回了大量损失，就凭这项，保险公司主动选择合作。

2020年疫情期间，医保局又一次面临“大考”，李鑫一边做社区防控志愿者，一边推动中医防疫药品纳入当地医保目录。凤城市凤凰医院业务副院长、主任中医师代晓红，年初主动请缨奔赴武汉，她结合病患临床，充分利用中医药特色优势，制定出一套中医防疫方剂，取得明显成效。

“既然方剂有效，就要让老百姓得到实惠”，李鑫第一时间向省医保局请示，可否纳入丹东市当地医保目录，省医保局批复：可以实行。

不仅如此，李鑫还积极推动原本是生活用品的抑菌液、消毒液和器械用品的口罩纳入医保名录。后来，医保系统中百姓口罩支出数据暴增的同时，呼吸系统疾病报销数据明显下降。李鑫同医生朋友开玩笑，口罩卖得好，你们医院“生意”就不好，医院朋友回答，疫情让每个人都切身感受到生命可贵，医院病患减少，是医生最大的心愿。

李鑫想，自己的心愿又是什么呢？看着买回来的10瓶维生素B，乐了，正好睡眠不足，吃点儿维生素，睡个好觉吧！